结直肠肿瘤的筛查 ppt课件

中国结直肠肿瘤的筛查早诊早治和综合预防共识意见 结直肠癌 Colorectalcancer CRC 是我国常见的恶性肿瘤 结直肠腺瘤 Colorectaladenoma CRA 是CRC最主要的癌前疾病 通常认为结直肠肿瘤主要包括CRC和CRA 结直肠肿瘤的筛查为结直肠肿瘤的早期诊断提供基础和保证 一般包括粪便隐血试验 内镜及影像学和实验室检查等手段进行筛查 目前美国和日本韩国等均有针对结直肠肿瘤筛查早诊诊治和预防的共识意见 国内缺乏类似共识或指南 2011年10月国内消化病肿瘤专家制定国内首个类似共识 一我国结直肠肿瘤的流行病学现状 1我国CRC发生率和病死率在上升 2CRA发生率或检出率增长迅速 20多年我国城市居民因腹部症状行结肠镜检查 发现进展性腺瘤的检出率明显上升 较前增长1 88倍 进展性腺瘤即高危腺瘤的危险性较高 具备以下3项之一为进展性腺瘤 息肉或病变直径大于10mm 绒毛状腺瘤或混合性腺瘤中绒毛样结构大于25 伴高级别上皮内瘤变 二结直肠治疗肿瘤的病理学问题 1CRC是发生于黏膜上皮的恶性肿瘤 包括原位癌 浸润癌和转移癌 原位癌包括上皮内癌和黏膜内癌 浸润癌系穿透黏膜肌层且浸润至黏膜下层及其以下的上皮性肿瘤 2CRC分为5个组织学亚型 即腺癌 包括筛状粉刺型腺癌 髓样癌 微乳头癌 黏液腺癌 锯齿状腺癌和印戒细胞癌 腺鳞癌 梭形细胞癌 鳞状细胞癌和未分化癌 3CRCTNM分期原发肿瘤 T Tx原发肿瘤无法评价 T0无原发肿瘤证据 Tis原位癌 肿瘤局限上皮内或侵犯黏膜固有层 T1肿瘤侵犯黏膜下层 T2肿瘤侵犯固有肌层 T3肿瘤穿透固有肌层达浆膜下层 或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织 T4肿瘤穿透腹膜脏层 或直接侵犯或黏连于其他脏器或结构 区域淋巴结 N Nx区域淋巴结无法评价 N0无区域淋巴结转移 N11 3枚区域淋巴结转移 N24枚以上区域淋巴结转移 远处转移 M M0无区域淋巴结转移 M1有远处转移 4结直肠肿瘤分为肿瘤性和非肿瘤性息肉 前者为腺瘤 属上皮内瘤变 非肿瘤性息肉包括增生性息肉 错构瘤性息肉 如幼年性息肉和黑色素斑 胃肠多发息肉综合症即P J综合症 炎性息肉 淋巴性息肉和黏膜脱垂性息肉 肛管 腺瘤包括早期腺瘤 传统腺瘤 管状腺瘤 绒毛状腺瘤 管状绒毛状腺瘤 锯齿状腺瘤 和杵状 微腺管腺瘤 5上皮内瘤变是一种以形态学改变为特征的上皮性病变 包括组织结构和细胞形态学改变 伴细胞增殖动力学和分化异常 上皮内瘤变和异型增生同义 低级别上皮内瘤变与轻中度上皮异性增生相对应 高级别上皮内瘤变是组织结构和细胞形态学具有恶性特征的黏膜病变 三结直肠肿瘤的筛查 1筛查对象策略与方法 1 我国建议筛查目标人群50 74岁 2 宜采取初筛发现高危人群 继而全结肠镜检查的方法 3 初筛查方法 包括FOBT 基于高危因素的问卷调查 进而结肠镜或乙状结肠镜检查等 直肠指检可发现直肠下端肿瘤 未行结肠镜检查的高危人群建议直肠指检 4 如对人群进行持续干预 建议筛查周期3年 5 粪便DNA CT模拟全结肠镜检查不建议用于筛查 2伺机性筛查是一种基于临床的筛查 通过医院 社区门诊和乡镇卫生院对就诊和体检人群行个体筛查 1 结直肠肿瘤伺机性筛查可改善患者预后提高生活质量 减轻我国庞大的医疗费用支出 是适合我国国情的筛查模式 2 循征医学证实FOBT可作为结直肠肿瘤筛查的初筛方法 全结肠镜是精查手段 初筛方法 FOBT 问卷调查 初筛查对象 门诊就医和健康体检者 精查方法 结肠镜检查 精查对象 FOBT阳性和问卷调查高危者 3家族性结直肠肿瘤的筛查与检测 检测发现致病性突变基因的家族 筛查对象行基因突变分析 对致病性突变基因携带者或未行基因突变分析者 从 岁开始或从比家族中最小发病年龄早 年开始 每 年 次结肠镜检查 岁以后每年 次结肠镜检查 致病突变基因不明确的家族 筛查对象免疫组化染色和 微卫星不稳定 检测 若以上 项均阴性 根据个体情况和家族风险评估筛查 若至少 项阳性 则行 和 基因突变分析 结肠腺瘤性息肉病 包括经典的 轻型 ardner综合征和 urcot综合症等 基因相关性息肉病的筛查 先确定先征者 P J综合症的筛查分子遗传学检查 确定先征者 前瞻性筛查 1 确诊先证者 建议所有PJ综合征息肉携带者或典型口腔黏膜色素沉着者行分子遗传学检测 2 前瞻性筛查 对有家族史的无症状成人 需行分子生物学遗传检测 3 监测方法 胃 上消化道内镜 8岁开始 每2 3年1次 小肠 内镜或影像学检查 8岁开始 每2 3年1次 结肠镜 18岁开始 每2 3年1次 幼年性息肉病需针对不同部位进行 结肠 15岁前 如发现息肉 每年1次 如未发现息肉 每2 3年1次 胃 上消化道内镜检查 15岁前 如发现息肉 每年1次 如未发现息肉 每2 3年1次 其他家族 1个以上一级亲属或2个以上二级亲属 患有CRC或相关肿瘤 因根据患病年龄决定筛查方式 1 一级亲属患CRC时年龄为50 60岁 从40岁开始结肠镜检查 每3年1次 2 1名一级亲属患CRC年龄小于50岁 或2名以上一级亲属患CRC 无论年龄 从40岁或低于年龄最小患者10岁开始结肠镜检查 根据家族史情况 每5年1次 3 1名一级亲属患CRC时年龄 60岁 或2名以上二级亲属患CRC 无论年龄 从50岁开始行结肠镜检查 每5年1次 4炎症性肠病相关肿瘤的筛查IBD是CRC发生的高危因素 UC癌变的高危因素主要包括全结肠病变和病程超过10年 一般单纯直肠型和左半结肠型UC的癌变率较低 10年以上UC癌变率2 20年8 30年达18 其他高危因素包括合并硬化性胆管炎 年幼浅表 肿瘤家族史 2011年欧洲指南 UC相关CRC危险分度 1 低危险度 全结肠病变稳定或左半结肠病变 2 中度危险 全结肠病变 内镜下轻度活动性炎症 炎症后息肉形成 一级亲属中50岁以后CRC病史 3 高度危险 全结肠病变 内镜下中重度活动性炎症改变 伴原发性硬化性胆管炎病史 既往5年有结肠狭窄或任何程度的上皮内瘤变 一级亲属中50岁之前有CRC病史 结肠镜筛查的间隔时间按危险度不同而不同 低度危险5年 中度危险3年 高度危险1年 CD的癌变接近UC 累计结直肠的癌变筛查方案同UC 四结直肠肿瘤的早期诊断 1实验室诊断目前结直肠肿瘤的血清学诊断仍缺乏特异灵敏的方法 CA125 CA199CEA2影像学检查气钡双重造影诊断价值不如内镜 CTC早期诊断价值有限 3内镜诊断内镜下黏膜染色可提高微小病变尤其平坦型病变检出率 NBI可鉴别肠道肿瘤性和非肿瘤性病变 五早期CRC及其癌前病变的内镜下治疗 早期CRC内镜下治疗适应症 侵润深度局限于黏膜层的黏膜内癌 侵润深度局限于黏膜下浅层 SM1 的黏膜下层癌某些全身性疾病或妊娠期 严重心肺疾病 凝血功能障碍生命体征不稳 精神神志障碍 肠穿孔 坏死 腹膜炎者 中毒性巨结肠或爆发性结肠炎者 六结直肠肿瘤内镜下治疗后监测与随访 进展性腺瘤3 6月结肠镜复查 CRC患者术后1年内再次结肠镜检查 其他息肉1 3年再次结肠镜检查 腺瘤性息肉外科保肛手术者 12月1次结肠镜检查 CRC内镜下治疗后第一年的第3 6 12月结肠镜随访 无残留或复发者 此后1年随访1次 有残留或复发者追加外科手术切除 每3个月随访1次 包括血清肿瘤标志物 FOBT等 病变完全切除后每年复查1次结肠镜 七结直肠肿瘤的化学预防 内镜下摘除CRA不能预防复发CRC化学预防 即CRC的一级预防 应包括针对腺瘤的一级预防和预防腺瘤内镜下摘除复发的2级预防腺瘤的一级预防包括 改善饮食结构 增加膳食纤维的摄入 适当补充钙剂和维生素D 对叶酸水平低着者 适当补充叶酸 戒烟 结直肠