韩雅玲哈尔滨ua和nstemi诊断与治疗指南

不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南 沈阳军区总医院全军心血管病研究所心内科韩雅玲 2009年8月8日 哈尔滨全国心血管指南与实践研讨会 中国UA NSTEMI指南最新更新 中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会根据近年来有关的临床试验结果参考AHA ACC及ESC新近修订的指南结合我国ACS防治的经验 中华心血管病杂志 2007 35 4 295 适应证分类 证据等级 新指南的重点更新 正确诊断UA NSTEMI 不可忽视临床基本技能重视危险分层 掌握冠状动脉血管重建的适应证和时机心肌损伤标记物稳定斑块 预防血栓 控制心纹痛和心肌缺血 促使病情稳定PCI和保守治疗的比较作好疾病管理和二级预防 重视临床技能 避免有创诊断检查的滥用 尽管冠造影被视为冠心病诊断的金标准 但是问诊 物理诊断和简便价廉的心电图检查能够帮助我们用最合理的成本和代价解决患者的诊断和鉴别诊断评价一个科室或导管室的水平应强调冠脉造影适应证的掌握情况和造影的阳性率 避免创伤检查的不恰当及过度使用 甚至滥用 ACS定义 ACS是一大类包含不同临床特征 临床危险性及预后的临床症候群 它们有共同的病理机制 即冠状动脉硬化斑块破裂 血栓形成 并导致病变血管不同程度的阻塞根据心电图有无ST段持续抬高 将ACS区分为ST段抬高和非抬高两大类 前者主要为ST段抬高心肌梗死 大多数为Q波心肌梗死 少数为非Q波心肌梗死 后者包括不稳定心绞痛和NSTEMI NSTEMI大多数为非Q波心梗 少数为Q波心梗 临床表现 静息性心绞痛 心绞痛发作在休息时且通常持续2Omin以上初发心绞痛 1个月内新发心绞痛 可表现为自发性发作与劳力性发作并存 疼痛分级在IV级以上恶化劳力型心绞痛 既往有心绞痛病史 近1个月内心绞痛恶化加重 发作次数频繁 时间延长或痛阈降低 心绞痛分级至少增加1级 或至少达到III级 变异性心绞痛 也是UA的一种 通常是自发性 其特点是一过性ST段抬高 多数自行缓解不演变为心梗 但少数可演变成心梗 发病原因为动脉硬化斑块导致局部内皮功能紊乱和冠状动脉痉挛 硝酸甘油和钙拮抗剂可使其缓解 加拿大心血管病学会 CanadianCardiovascularSociety CCS 心绞痛分级 体征 大部分UA NSTEMI可无明显体征 高危患者心肌缺血引起的心功能不全可有新出现的肺啰音或原有啰音增加 出现第三心音 S3 心动过缓或心动过速 以及新出现二尖瓣关闭不全等体征 心电图表现 静息心电图是诊断UA NSTEMI的最重要方法ST T动态变化是UA NSTEMI最可靠的心电图表现发作时倒置T波呈伪性改善 假性正常化 发作后恢复原倒置状态更具有诊断价值 提示急性心肌缺血并高度提示严重冠状动脉疾病发作时心电图显示胸前导联对称的T波深倒置并呈动态改变 多提示左前降支严重狭窄心电图正常并不能排除ACS的可能性NSTEMI的心电图ST段压低和T波倒置比UA更明显和持久 并有系列演变过程 新指南的重点更新 正确诊断UA NSTEMI 不可忽视临床基本技能重视危险分层 掌握早期冠状动脉血管重建的适应证和时机心肌损伤标记物稳定斑块 预防血栓 控制心纹痛和心肌缺血 促使病情稳定PCI和保守治疗的比较作好疾病管理和二级预防 症状出现 ACS诊断 低危 保守治疗 危险分层 高危 有创性治疗 2007年中国UA NSTEMI指南更新的内容和依据 基于危险评估 分层治疗 诊断和危险分层建议 1 I类推荐 1 静息性胸痛时间大于20min 血液动力学不稳定或近期有晕厥或先兆晕厥而拟诊ACS的患者 应立即送往急诊科 证据水平C 2 胸痛患者应做早期危险分层 重点在心绞痛症状 体检发现 心电图所见和心肌损伤标记物 证据水平B 3 进行性胸痛患者应即刻 10min内 做12导联心电图 并观察心电图动态变化 证据水平C 4 所有ACS患者均应测定心肌损伤标记物 肌钙蛋白是心脏特异的优选标记物 所有患者均应测定 也可以测定CK MB 证据水平C 诊断和危险分层建议 2 IIa类推荐症状发作6h内的患者 除了心脏肌钙蛋白外 还应考虑测定心脏损伤的早期标记物肌红蛋白 证据水平C IIb类推荐测定c反应蛋白 CRP 和其他炎性标记物 证据水平B 不稳定性心绞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的危险分层 不稳定心绞痛及非ST段抬高的心肌梗死诊断与治疗指南 中华心血管病杂志 2007 35 4 295 如何进行NSTE ACS危险分层 结合NSTE ACS危险评分系统进行危险分层 常用NSTE ACS危险评分系统 GRACE TIMI PURSUIT 来自大规模RCT危险因素分析采用常用临床指标进行评价方便实用 可进行快速评分对预后判断符合率较高 ACC AHAUA NSTEMIGuidelineRevision Circulation2007 116 e148 e304 GRACE危险评分法 根据对住院死亡率和出院后6个月死亡率的独立预测因子来确定危险因素 涉及8个变量 ACC AHAUA NSTEMIGuidelineRevision Circulation2007 116 e148 e304 EagleKA etal JAMA2004 291 2727 33 下载地址 http www outcomes umassmed org grace acs risk cfm 免费软件 计算GRACE危险评分 NonSTE ACS 院内死亡率预测 NonSTE ACS 6个月院外死亡率预测 EagleKA etal JAMA2004 291 2727 33 TIMI危险评分 总分 0 7分 低危 0 2分 中危 3 4分 高危 5 7分 根据危险分层确定治疗策略 高危患者 尽快用IIb IIIa拮抗剂 并行冠脉造影决定血运重建方式极高危患者 在IABP支持下尽早行冠脉造影及血运重建低危患者 抗栓而不溶栓抗血小板 尽快服用阿司匹林 氯吡格雷抗凝 低分子肝素或普通肝素 受体阻滞剂硝酸酯类择期行运动试验 根据心功能 心肌缺血和再发心血管事件的风险采取相应治疗冠脉造影血运重建 新指南的重点更新 正确诊断UA NSTEMI 不可忽视临床基本技能重视危险分层 掌握早期冠状动脉血管重建的适应证和时机心肌损伤标记物稳定斑块 预防血栓 控制心纹痛和心肌缺血 促使病情稳定PCI和保守治疗的比较作好疾病管理和二级预防 心肌损伤标记物与STEMI JACC 2000 36 959 TnT与ACS的危险分层 NewbyLK etal Circulation 1998 98 18 1853 心肌损伤标记物 1 心肌损伤标记物可以帮助诊断NSTEMI 并提供有价值的预后信息尽管cTnT和cTnI诊断心肌损伤有很高的特异性 但在作出NSTEMI诊断时 还应结合临床症状 体征及心电图变化综合考虑如症状发作后6h内肌钙蛋白测定结果为阴性 应在症状发作后8 12h再次测定肌钙蛋白 心肌损伤标记物 2 肌钙蛋白能发现少量心肌坏死的患者 诊断敏感性高 对于预后的评估比其他方法价值大肌钙蛋白没有增高的患者仍然可能有不良事件的危险CK MB特异性和敏感性不如肌钙蛋白 但仍是发现较大范围心肌坏死的一种非常有用的标记物CK MB正常不能除外微灶心肌损害 也不能除外肌钙蛋白能够检测到的心肌梗死不良后果的危险肌红蛋白缺乏心脏特异性 因此不能作为单独使用的心肌损伤标记物 但有助于心肌梗死的早期诊断 新指南的重点更新 正确诊断UA NSTEMI 不可忽视临床基本技能重视危险分层 掌握早期冠状动脉血管重建的适应证和时机心肌损伤标记物稳定斑块 预防血栓 控制心绞痛和心肌缺血 稳定病情PCI和保守治疗的比较作好疾病管理和二级预防 稳定斑块 他汀类药物 他汀类药物在ACS中的应用目前已有较多证据在ACS早期给予他汀类药物 可以改善预后 降低终点事件ACS患者应在24h内检查血脂 在出院前尽早给予较大剂量他汀类药物 ARMYDA ACS研究复合主要终点 30 天死亡 MI TVR 5 17 P 0 01 JACC2007 49 1272 对象 170例ACS接受PCI的患者设计 术前12 24h随机给安慰剂或阿托伐他汀80mg术前即刻阿托伐他汀组再给40mg阿托伐他汀术后两组均给阿托伐他汀40mg 天长期治疗 30天时主要终点各指标阿托伐他汀与安慰剂组比较 ARMYDA ACS 4 86 5 13 85 15 1 85 2 14 85 17 4 86 5 P 0 04 P 0 01 CompositePrimaryEndPoint JACC2007 49 1272 ARMYDA RECAPTURE已用他汀治疗的SA和NSTEACS病人再负荷组 Reloadinggroup 在以往他汀治疗基础上加阿托伐他汀 PCI前12h80mg 术前40mg 对照组不给上述处理观察30天后一级终点 心脏死亡 心梗 再血管重建 与二级终点 ACC2009 结论 已用他汀的SA和NSTEACS病人术前强化他汀有益 抗血小板与抗凝治疗的建议 1 I类推荐应尽快抗血小板治疗 首选阿司匹林 有胸痛立即给药并持续用药 A 不准备行早期PCI的患者入院时除阿司匹林外应联用氯吡格雷9 12个月 B 准备行PCI置入裸金属支架的住院患者 除阿司匹林外还应使用氯吡格雷1个月以上 置入药物支架者除阿司匹林外应使用氯吡格雷12个月 c 准备行择期CABG 且正用氯吡格雷者 若病情允许应停药5 7d B 除用阿司匹林或氯吡格雷行抗血小板治疗外 还应使用静脉普通肝素或皮下低分子肝素抗凝 A 准备行PCI的患者 除使用阿司匹林和普通肝素外 还可用血小板膜IIb IIIa受体拮抗剂 抗血小板与抗凝治疗的建议 2 IIa类推荐持续性缺血 肌钙蛋白升高的患者 或不准备行有创治疗但有其他高危表现者 除使用阿司匹林和低分子肝素或普通肝素外 可联用IIb IIIa受体拮抗剂依替巴肽或替罗非班 A 不准备在24h内行CABG者 使用低分子肝素作为UA NSTEMI患者的抗凝药物 A 己经使用普通肝素 阿司匹林和氯吡格雷 且准备行PCI的患者 使用IIb IIIa受体拮抗剂 也可仅在PCI前用IIb IIIa受体拮抗剂 B IIb类推荐无持续性缺血 且无其他高危表现 或不准备有创治疗的患者 除使用阿司匹林和低分子肝素或普通肝素外 使用依替巴肽或替罗非班 A III类 不推荐应用 无急性ST段抬高 正后壁心梗或新发左束支传导阻滞的患者 进行静脉溶栓治疗 A 不准备行PCI的患者使用阿昔单抗 A 0 3 6 9 12 Months ProbabilityofDeathorMI Placebo Aspirin75mg Riskratio 52 RRR 4895 CL0 37 0 72 WallentinLC etal JACC1991 18 1587 93 ASA在ACS治疗中的应用 CAPRIEStudy MI 缺血性中风 心血管死亡 0369121518212427303336 MonthsofFollow up CumulativeEventRate 1612840 Aspirin Clopidogrel P 0 043 Clopidogrel Aspirin 8 7 RelativeRiskReduction ITTanalysis CAPRIESteeringCommittee Lancet 1996 348 1329 1339 N 19185 氯吡格雷在缺血事件高危病人中的应用 每1000例患者治疗1年 阿斯匹林预计可预防19次事件 氯吡格雷预计可减少24次 0 00 0 02 0 04 0 06 0 08 0 10 0 12 0 14 CumulativeHazardRate Clopidogrel ASA 3 6 9 Placebo ASA MonthsofFollow up P 001N 12562 0 12 20 RelativeRiskReduction CUREStudy氯吡格雷在UAP中的应用 Inadditiontootherstandardtherapies YusufS etal NEnglJMed 2001 345 494 502 MI 中风 心血管死亡 获益在用药数h内即可出现 并在12月内持续增加 如何应用GPIIb IIIa受体拮抗剂尚有争议 2007AHA ACCguideline 建议高危患者冠脉造影术前除应用阿司匹林外 还应使用氯吡格雷或血小板糖蛋白IIb IIIa受体拮抗剂 I级推荐 2007ESCguideline 建议早期用阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗 I级推荐 对肌钙蛋白升高 ST段下移及糖尿病患者考虑应用IIb IIIa受体拮抗剂 IIa级推荐 接受PCI治疗的UA NSTEMI患者何时应用GPIIb IIIa受体拮抗剂 9492例NSTE ACS患者随机分组 早期应用eptifibatide 造影前 12h 或延迟应用eptifibatide 造影后选择性应用 NEnglJMed2009 360 2176 90 早期应用GPIIb IIIa受体拮抗剂并未改善30天结果 但增加非致死性出血及输血 NEnglJMed2009 360 2176 90 根据该研究结果 不建议在NSTE ACS患者中常规早期应用GPIIb IIIa受体拮抗剂 控制心绞痛和心肌缺血 1 I类推荐静息性胸痛正在发作的患者 床旁连续心电图监测 C 舌下含服或口喷硝酸甘油后静脉滴注 缓解缺血及相关症状 C 给发绀或呼吸困难的患者吸氧 SPO2 90 C 硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时 静脉注射硫酸吗啡 C 如有进行性胸痛 无禁忌证 口服 阻滞剂 必要时静注 B 频发心肌缺血且 阻滞剂为禁忌时 在无严重左心室功能受损或其他禁忌时 可给非二氢吡啶类钙拮抗剂 如维拉帕米或地尔硫卓 治疗 B ACEl用于左心室收缩功能障碍或心衰 高血压及合并糖尿病的ACS患者 B 控制心绞痛和心肌缺血 2 IIa类推荐没有禁忌证 且 阻滞剂和硝酸甘油已使用全量的复发性缺血患者 口服长效钙拮抗剂 C 所有ACS患者使用ACEI B 强化药物治疗后仍频发或持续缺血者 或冠脉造影之前或之后血液动力学不稳定者 使用IABP治疗严重缺血 C IIb类推荐非二氢吡啶类钙拮抗剂缓释制剂替代 阻滞剂 B 二氢吡啶类钙拮抗剂短效制剂与 阻滞剂合用 B III类 不推荐应用 应用西地那非 伟哥 24h内使用硝酸甘油或其他硝酸酯类药物 C 未用 阻滞剂时用短效二氢吡啶钙拮抗剂 变异性心绞痛除外 A 新指南的重点更新 正确诊断UA NSTEMI 不可忽视临床基本技能重视危险分层 掌握早期冠状动脉血管重建的适应证和时机心肌损伤标记物稳定斑块 预防血栓 控制心纹痛和心肌缺血 促使病情稳定PCI和保守治疗的比较作好疾病管理和二级预防 新指南是如何推荐的 对于UA NSTEMI患者是否常规行早期PCI一直没有定论对于非ST段抬高ACS特别是高危ACS患者 选择早期PCI辅以充分的抗缺血 抗血小板和强化降脂药物治疗 较之选择保守治疗有更良好的临床疗效 部分研究与指南有冲突 早期有创治疗vs保守治疗 1200例非ST抬高ACS TnT 0 03 g L早期有创治疗 随机分组后24 48h 或保守治疗 如药物治疗无效则行有创治疗 NEnglJMed2005 353 1095 104 早期介入治疗并未显出优势 NEnglJMed2005 353 1095 104 新近的研究支持指南建议早期有创治疗vs延迟介入治疗 3031NSTE ACS患者随机接受早期有创治疗 coronaryangiography 24hafterrandomization 或延迟有创治疗 coronaryangiography 36hafterrandomization NEnglJMed2009 360 2165 75 死亡 MI及卒中等主要联合终点无差别 P 0 15 NEnglJMed2009 360 2165 75 死亡 MI及顽固性心绞痛等次要联合终点有差别 P 0 002 亚组分析显示高危患者早期介入治疗受益大 NEnglJMed2009 360 2165 75 NSTE ACS荟萃分析结果 BavryAA etal JAmCollCardiol2006 48 1319 1325 血运重建适应证和时机 I类推荐UA NSTEMI患者和具有下列高危因素之一者 行早期有创治疗 A 尽管已采取强化抗缺血治疗 但仍有静息或低活动量复发性心绞痛 心肌缺血 cTnT或cTnI明显升高 新出现ST段下移 复发性心绞痛 心肌缺血伴有与缺血有关的心衰症状 S3奔马律 肺水肿 肺啰音增多或恶化的二尖瓣关闭不全 血液动力学不稳定IIa类推荐治疗后仍有复发性ACS表现 但无进行性缺血或高危特征的患者 行早期有创治疗 C III类 不推荐应用 1 多脏器病变 即肝功不全 呼吸功能不全 肝癌 肺癌等 及血管重建术危险性可能大于益处的患