舒张性心力衰竭的超声心动图评价及其诊治现状

舒张性心力衰竭的超声心动图评价及其诊治现状 卫生部北京医院心内科汪芳 MortalityinDHF OwanTEetal NEnglJMed 2006 355 251 259 BhatiaRSetal NEnglJMed 2006 355 260 269 1yearmortality 29 32 22 2 25 5 舒张性心力衰竭 diastolicheartfailure DHF 有充血性心力衰竭典型的表现 肺循环和体循环淤血 非心脏瓣膜病静息时伴异常的舒张性功能不全收缩功能正常或仅有轻微减低 诊断要点 DHF的主要病因和诱发因素 老年人 女性 心房颤动高血压伴左心室肥厚 肺部感染糖尿病 肾功能不全冠心病心肌缺血 贫血肥胖限制性和浸润性心肌病 收缩性HF SHF 与DHF 症状与体征 GivertzMMetal In BraunwaldE ZipesDP LibbyP eds HeartDisease 7thedition Philadelphia Pa WBSaunders 2001 534 561 ESC2005年建议舒张性心功能不全需同时满足以下的三个必要条件 充血性心力衰竭的症状和体征 左室收缩功能正常或仅有轻度异常 左室松弛 充盈 舒张期扩张能力异常或舒张期僵硬的证据 美国心脏病学会和美国心脏病协会 AHA ACC 建议的诊断标准 有典型的心力衰竭症状和体征 同时超声心动图显示患者左心室射血分数正常并且没有瓣膜疾病 如主动脉狭窄或二尖瓣返流 AHH ACC2005年慢性心力衰竭诊治指南 中国舒张性心力衰竭诊断标准 2007指南 有典型心衰的症状和体征 LVEF正常 45 左心腔大小正常 UCG有左室舒张功能异常的证据 UCG检查无瓣膜病 心包疾病及肥厚或限制型心肌病 舒张性心力衰竭的诊断标准 主要标准1 临床心衰证据弗莱明翰标准 2个主要或1个主要 2个次要标准 波士顿标准 5 7分 可能HF 8 12分 确诊HF 血浆BNP升高 400pg ml3 或胸部X 线示肺淤血心肺运动试验示肺功能减弱2 LVEF及心腔大小正常3 左心室舒张 充盈异常 舒张期僵硬明确证据1 左心室肥厚或向心性重构2 左房扩大 无房颤 3 多普勒超声心动图或导管检查有舒张功能不全的证据 YturraldeRFandGaaschWH ProgCardiovascDis2005 47 314 319 KorensteinDetal BMCEmergMed2007 7 6 超声心动图诊断要点 systolicfunctionmyocardialrelaxationdiastolicfillingpressuresatrestandwithexertion NormalCardiacFunction WhatisDiastolicFunction Compliance passive Relaxation activeenergedependent MitralinflowPulmvenousflowTDIColourM modeflowpropagationvelocity LAsize LAvolumeLVejectionfractionLVhypertrophy 2D Doppler 正常人23 6ml m2松弛异常25 8ml m2假性正常31 8ml m2 34ml m2 限制性充盈48 12ml m2 JAmCollCardiol 2005 45 87 92 左心房容量指数 LA容量 体表面积 与舒张功能异常呈正比 Normal SystolicHeartFailure DiastolicHeartFailure Aurigemma Zile GaaschCirculation2005 Phasesofcardiaccycle highnormaldelayedrelaxationfillingpressure EfectofLAPressureonLVIVRT a reversal S D S D normal abnormal Mitral A duration PV a duration Mitralinflow PVflow DOPPLERFLOWVELOCITY 彩色多普勒M型 CMM NormalVp SlowVp FlowpropagationvelocityofmitralinflowbycolourM mode NormalAbnormalrelaxationPseudo normalized Em Am Sm Am Sm Em 彩色多普勒M型 CMM normaldiastolicdiastolicsystolicdysfunctionheartfailureheartfailure sm sm sm Em sm Em Em Em Am Am Am Am m m m m TDIofmitralannulusvelocity E EmisalsousefultodetectimpairedLVrelaxationinpatientwithatrialfibrillation Dae WonSohn etalJASE1999 EstimationofLVfillingpressureusingE Em SROmmen RANishimuraetalCirculation2000 S FNaguehetalCirculation1999 Exception inptswithconstrictivepericarditisE E isinverselyproportionaltoPCWPJong WonHa JaeOhetalCirculation2001 S FNaguehCirculation1999 E VpForestimationoffillingpressure GradeE ADTS DPvaA adurVpTau ms cm s ms cm s Normal1 2150 200 145NMild200 1200 1 35 2035 20235 20 45 Indicesofdiastolicdysfunction ParameterstoidentifypatientswithelevatedLVfillingpressure EnlargedLADT35cm sE A 2E Em 15E Vp 2SfractionofPVflow 40 orS 50 DMitralAduration PV a reversalduration EstimationofLVfillingpressure decelerationtime DT 20mmHgprovidedthatLVEFisabnormaleg 40 E Em 15indicatesPCWP 20mmHgusefuleveninAF sinustachycardiabutnotaccurateinconstrictivepericarditis Ventricularrelaxation Diastolicsuction Erectilecoronaryeffect Viscoelasticforcesofmyocardium Pericardialrestraint Ventricularinteraction Atrialcontribution FactorsinfluencingLVfillingduringdiastole Loaddependence Chambercompliance Non uniformityofrelaxation HeartrateloadingconditionmitralregurgitationAginghypertrophiccardiomyopathyconstrictivepericardiatistechnicallimitationsetc Limitations 舒张性心力衰竭治疗原则 建议分类证据级别 医师应当根据发表的指南控制收缩期和舒张期高血压IA 医师应当控制心房颤动患者的心室率IC 医师应当使用利尿剂控制肺充血和周围性水肿IC 冠状动脉疾病患者有症状性或可证实的心肌缺血对心脏舒张功能有不利影响时 最好行冠状动脉重建治疗IIaC 心房颤动患者恢复并维持窦性心律可能有助于改善症状IIbC 高血压患者应用 受体阻滞剂 ACEI ARB或钙拮抗剂 可能有助于最大程度缓解症状IIbC 应用洋地黄来最大程度减轻心力衰竭症状的价值尚不清楚IIbC 06年AHA ACC对舒张性心力衰竭患者的治疗建议 DHF治疗推荐HeartFailureSocietyofAmericaPracticeGuideline 2006 低钠饮食C 容量过度负荷患者使用噻嗪类或襻利尿剂C 使用ARBs或ACEIsARBs B ACEI C 合并冠心病或糖尿病患者使用ACEIs或ARBsC 使用 阻滞剂心肌梗死史A高血压B需要控制心室率的心房颤动B 使用CCBdiltilzem或verapamil用于 阻滞剂不能耐受的心房颤动C心绞痛症状A高血压C AdamsKF etal JCardFail2006 12 10 38 总结 DHF诊断步骤 ESC共识 2007 HF的症状或体征 LVEF 50 且左心室舒张末期容积指数 LVEDVI 97ml m 左心室舒张 充盈 舒张期扩胀和硬度异常 肺动脉楔压 12mmHg或左心室舒张末压 16mmHg 组织多普勒 NTproBNP 220pg mlBNP 200pg ml E E 15 15 E E 8 超声血流多普勒 E ADT 肺静脉血流 左房扩大 左心室肥厚 房颤 NTproBNP 220pg mlorBNP 200pg ml DHF 组织多普勒E E 8 FromPaulus EurHeartJ 2007 Treatmentofdiastolicheartfailure ImproveacutesymptomofpulmonarycongestionTreatunderlying precipitatingcause diuretics nitrates Hypertension Ischemia Atrialarrhythmia diuretics ACEI ARB b blockers Ca blockers b blockers nitrates Ca blockers revascularization ratecontrol rhythmcontrol warfarin 谢谢 Invasivecardiaccatherization relaxationabnormalityisassessedby intracardiacpressuresnegativepeakdP dttimeconstantof