肺部感染性疾病ppt课件

肺部感染性疾病 呼吸系统疾病 掌握肺炎的分类和诊断程序重点掌握肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗了解其它病原体所致肺炎的临床特点和诊断 讲授目的和要求 第一节肺炎概述 定义 肺炎 pneumonia 是指终末气道 肺泡和肺间质的炎症 细菌性肺炎是最常见的肺炎临床主要表现为发热 咳嗽 咳痰和呼吸困难WHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第2位死亡原因 在我国则居第5位 病因和发病机制 是否发生肺炎决定于两个因素 病原体 空气 血行 临近感染部位蔓延 上呼吸道定植菌误吸 宿主因素 免疫防御机制 支气管内粘液 纤毛运载系统 肺泡巨噬细胞 分类 一 解剖分类 1 大叶性肺炎 lobarpneumonia 即肺泡性肺炎 炎症经肺泡 肺泡间孔 Cohn孔 肺泡 肺段 肺叶以肺泡腔病变为主 通常不累及支气管常见致病菌为肺炎链球菌X线显示节段性片状密度增高影 大叶性肺炎大体病理标本 右中叶肺炎正侧位片 右中叶肺炎CT片肺窗 2 小叶性肺炎 支气管肺炎 即支气管肺炎 bronchopneumonia 炎症经支气管 细支气管 终末细支气管 肺泡多继发于其他疾病 支气管炎 支气管扩张 上感及长期卧床的危重患者病原体由肺炎链球菌 葡萄球菌 病毒 肺炎支原体X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影 支气管肺炎大体病理标本 3 间质性肺炎 interstitialpneumonia 以肺间质为主的炎症多由细菌 支原体 衣原体 病毒 卡氏肺囊虫引起累及支气管壁和支气管周围 有肺泡壁增生及间质水肿X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则阴影 可呈毛玻璃状 网格状 其间可有小片肺不张 间质性肺炎病理切片 间质性肺炎X片 间质性肺炎CT片肺窗 二 病因分类 1 细菌性肺炎2 非典型病原体所致肺炎 军团菌 支原体和衣原体等 3 病毒性肺炎 腺病毒 呼吸道合胞病毒 流感病毒等 4 真菌性肺炎 白色念珠菌 曲菌等 5 其他病原体所致肺炎 立克次体 弓形体等 6 物理 化学及过敏性肺炎 三 患病环境分类 1 社区获得性肺炎 CAP CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎肺炎链球菌 40 革兰阴性杆菌 20 其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌诊断依据 5条 最主要 胸部X线显示片状 斑片状浸润性阴影或间质性改变 伴或不伴胸腔积液 重症肺炎诊断标准主要标准 需要有创机械通气 感染性休克需要血管收缩剂治疗次要标准 呼吸频率 30次 分 氧合指数 250 多肺叶浸润 意识障碍 定向障碍 氮质血症 BUN 7mmol L 白细胞减少 血小板减少 低体温 T 36 低血压符合1项主要标准或3项次要标准以上者考虑诊断 应收住ICU 2 医院获得性肺炎 HAP HAP是指患者入院时不存在 也不处于潜伏期 而于入院48小时后在医院内发生的肺炎占全部院内感染的第3位革兰染色阴性杆菌 50 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯杆菌 流感嗜血杆菌 肠杆菌属等肺炎球菌 30 金黄色葡萄球菌 10 免疫受损宿主 ICH 发热 咳嗽 咳痰 原呼吸症状加重 脓血痰 胸痛 呼吸困难 窘迫 发绀肺实变及胸水体征革兰阴性杆菌病变融合 坏死 形成多发性脓肿 常累及双肺下叶 临床表现 一 确定肺炎诊断 首先 把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来其次 把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来 1 肺结核 多有全身中毒症状 一般抗菌素治疗无效2 肺癌 多无急性感染中毒症状 有时痰中带血丝3 肺血栓栓塞症 多有静脉血栓的危险因素4 非感染性肺部浸润 二 评估严重程度取决于三个主要因素 肺部局部炎症程度 肺部炎症的播散和全身炎症反应程度 诊断与鉴别诊断 附属医院第一临床医学院 附属医院第一临床医学院 三 确定病原体 1 痰2 经纤维支气管镜或人工气道吸引 105cfu ml 可认为是致病菌 3 防污染样本毛刷 103cfu ml 可认为是致病菌 4 支气管肺泡灌洗5 经皮细针抽吸6 血和胸腔积液培养 血和痰培养分离到相同细菌 可确定为肺炎的病原菌 胸腔积液培养到的细菌则基本可认为是肺炎的致病菌 7 尿抗原试验8 血清学检查 附属医院第一临床医学院 三 确定病原体 1 痰 采集后在室温下2小时内送检合格标本 每低倍镜视野鳞状上皮细胞 10个 白细胞 25个 或鳞状上皮细胞 白细胞 1 2 5 可作为合格标本接种培养 107cfu ml 可认为是肺部感染致病菌 104cfu ml则为污染菌如连续分离到相同细菌 105 106连续两次以上 也可认为是致病菌 附属医院第一临床医学院 常见肺炎的症状 体征和X线特征 病原体病史 症状和体征X线征象肺炎链球菌起病急 寒战 高热 咳铁锈色肺叶或肺段实变 无空洞 可痰 胸痛 肺实变体征伴胸腔积液金黄色葡萄起病急 寒战 高热 脓血痰 肺叶或小叶浸润 早期空洞 球菌气急 毒血症症状 休克脓胸 可见液气囊腔肺炎克雷伯起病急 寒战 高热 全身衰肺叶或肺段实变 蜂窝状脓肿杆菌竭 咳砖红色胶冻状痰 叶间隙下坠铜绿假单毒血症状明显 脓痰 可呈蓝弥漫性支气管炎 早期肺胞菌绿色脓肿大肠埃希菌原有慢性病 发热 脓痰 呼支气管肺炎 脓胸吸困难流感嗜血杆高热 呼吸困难 衰支气管肺炎 肺叶实变 无菌竭空洞 附属医院第一临床医学院 治疗 抗感染治疗是最主要的环节重症肺炎首选广谱强力抗菌药物 并应足量 联合应用肺炎临床稳定可停用抗菌素标准 1 体温 37 8 2 心率 100次 分 3 呼吸频率 24次 分 4 血压 收缩压 90mmhg 5 呼吸室内空气条件下SaO2 90 或PaO2 60mmhg 6 能够口服进食 7 精神状态正常48 72小时后应对病情进行评价并根据培养结果选择针对性抗生素 附属医院第一临床医学院 预防 加强体育锻炼 增强体质减少危险因素注射流感或肺炎疫苗 附属医院第一临床医学院 第二节细菌性肺炎 附属医院第一临床医学院 肺炎链球菌肺炎 是由肺炎球菌或称肺炎球菌所引起 约占院外感染肺炎的半数 肺段或肺叶呈急性炎性实变 临床以高热 寒战 咳嗽 血痰及胸痛为特征 起病通常急聚 病因和发病机制 肺炎球菌属革兰阳性球菌G 上呼吸道免疫防御功能受损 慢性心肺疾患 免疫缺陷者 细菌进入下呼吸道 在肺泡内繁殖该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用病变可引起通气 血流比例失调 导致缺氧易累积胸膜引起渗出性胸膜炎SP不产生毒素 不引起组织坏死和形成空洞 附属医院第一临床医学院 肺炎链球菌电镜图片 附属医院第一临床医学院 肺炎链球菌显微镜图片 附属医院第一临床医学院 病理 分期充血水肿期红色肝样变期灰色肝样变期消散期 病变消散后 肺组织结构无破坏 不留纤维斑痕少数病例由于机体反应性差 纤维蛋白吸收不完全而成为机化性肺炎 附属医院第一临床医学院 大叶性肺炎病理切片 灰色肝样变期 正常肺组织病理切片 一 临床表现 常有受凉 劳累等诱因大多有上呼吸道感染的前驱症状起病多急骤典型症状 寒战 高热 咳嗽 咳铁锈色痰 胸痛 五联征 附属医院第一临床医学院 二 体征 肺部体征早期 患侧胸廓呼吸动度减小 呼吸音减低中期 肺实变体征 语颤增强 叩诊浊音 病理性支气管呼吸音后期 湿啰音累及胸膜时有胸膜摩擦音其它体征 急性热病容 面颊绯红 鼻翼扇动 皮肤灼热 干燥 口角及鼻周有单纯疱疹自然病程1 2周 发病5 10天 体温可自行骤降或逐渐消退 附属医院第一临床医学院 并发症 1 感染性休克2 胸膜炎 胸腔积液 脓胸3 肺脓肿 附属医院第一临床医学院 实验室检查 血常规 WBC升高 N 80 并有核左移或中毒颗粒痰涂片 革兰染色阳性及荚膜染色阳性痰培养及血培养 可以确定病原体PCR和荧光标记抗体检测 附属医院第一临床医学院 右中叶肺炎正位片 X线检查 右中叶肺炎右侧位片 附属医院第一临床医学院 肺炎球菌肺炎 附属医院第一临床医学院 诊断 附属医院第一临床医学院 症状 胸片 鉴别诊断 1 金黄色葡萄球菌肺炎2 肺炎支原体肺炎3 克雷伯杆菌肺炎4 肺结核5 肺癌 附属医院第一临床医学院 1 金黄色葡萄球菌肺炎 单个或多个液气囊腔 X线易变性 2 肺炎支原体肺炎 临床表现 起病缓慢 全身症状明显胸片 多种形态的浸润影 呈节段性分布 以肺下野为多见 有的从肺门附近向外伸展血清学检查 冷凝集实验 支原体IgM抗体测定 核酸杂交及PCR技术病原体培养 附属医院第一临床医学院 几种肺炎的鉴别 2 肺炎球菌肺炎 克雷伯杆菌肺炎鉴别 4 肺结核 结核中毒症状 低热 乏力等痰找抗酸杆菌阳性胸片 附属医院第一临床医学院 5 肺癌 多无急性感染中毒症状血白细胞计数通常不高胸片 附属医院第一临床医学院 右下肺癌X线正位片 附属医院第一临床医学院 治疗 1 抗菌药物治疗2 支持治疗3 并发症的处理4 感染性休克的治疗 附属医院第一临床医学院 1 抗菌药物治疗 首选 青霉素G对青霉素过敏 耐青霉素或多重耐药菌株感染者选用喹诺酮类 头孢噻肟三代头孢 万古霉素等疗程 通常14天 或退热后3天停药或由静脉用药改为口服 维持数日 附属医院第一临床医学院 弗莱明发现青霉素 AlexanderFleming 1881 1955 1928年 于伦敦圣玛丽医院 青霉素类药物的作用特点 干扰敏感细菌细胞壁的合成 使细菌细胞壁缺损 菌体肿胀 变形 死亡作用靶位 细菌细胞内膜上的青霉素结合蛋白 PBPs PBPs是细菌细胞壁合成过程中不可缺少的酶 青霉素类作为类似物 竞争性结合青霉素类药物对处于繁殖期细菌作用强 而对已合成的细胞壁 处于静止期者作用弱 附属医院第一临床医学院 各类肺炎的首选药物 2 支持疗法 卧床休息补充热量 水分 蛋白质及维生素等 附属医院第一临床医学院 3 并发症的处理 若体温降而复升或3天内仍不下降者 可能有细菌耐药 肺炎球菌的肺外感染 混合感染 药物热或并存其它疾病怀疑脓胸患者 应积极排脓引流 附属医院第一临床医学院 4 感染性休克的治疗 补充血容量 低分子右旋糖酐 平衡盐溶液等血管活性药物的应用 多巴胺 阿拉明等 维持收缩压 90mmHg 以保证重要器官的血液供应控制感染 对病因不明的重症感染患者 宜选用强而广谱的抗菌素 待病原菌明确之后 再作调整糖皮质激素的应用 病情危重 全身毒血症重者纠正水 电解质和酸碱紊乱处理心衰 附属医院第一临床医学院 预防 避免诱发因素注射纯化的荚膜抗原疫苗 保护期1 5年 附属医院第一临床医学院 肺炎支原体和病毒性肺炎鉴别 附 传染性非典型肺炎 病原体 SARS冠状病毒 SARS associatedcoronavirus 常用消毒剂和固定剂中即可失去感染性56 以上90分钟即可杀死病毒 发病机制和病理 SARS病毒通过短距离飞沫 气溶胶或接触污染的物品传播发病机制未明病理改变主要显示弥漫性肺泡损伤和炎症细胞浸润 附属医院第一临床医学院 临床表现 潜伏期2 10天起病急骤 多以发热为首发症状 体温常大于38 严重时可有气促 呼吸窘迫肺部体征不明显 可闻及少许湿啰音 严重时有肺实变体征 附属医院第一临床医学院 实验室和其他检查 1 实验室检查 WBC计数正常或下降常有淋巴细胞计数减少血小板可下降 2 胸部影像学检查 X线典型的改变为磨玻璃影及肺实变影多发性 双侧性双下肺多见胸部CT表现为磨玻璃影 碎石路样改变 附属医院第一临床医学院 SARS胸部X线表现演变过程 SARS胸部CT表现 3 病原学检查 病毒分离聚合酶链反应 PCR 检测特异性IgM IgG抗体 诊断 对于有SARS流行