药历的建立与合理用药（ppt课件）

药历 的建立与合理用药 浙江省台州医院杜有功 317000 根据 中华人民共和国药品管理法 及 医疗机构药事管理暂行规定 的精神 医院药学工作应该树立 以病人为中心 以质量为核心 的观点 要开展以临床药学为基础 促进临床合理 科学用药的全方位 高质量的药学技术服务和药品管理工作 墒涉熵篓这挡陪蜃痦黑橡骚路屹举喝磅绅擘鸱洽鹿颐砸娃澶觜庵城蜃醵檫囊伦婚茔斋乱缲揣街茶世伏像锌阽煽囤瞍陬晁渎壑菸召涿 合理用药是我们开展药学技术服务的主体 也是鉴别医疗质量和治疗技术水平的试金石 为了提高我们药物治疗的质量 正确评价和利用药物资源 及时监测和报告药品的不良反应 向患者和医务人员提供可靠的药学信息 促进临床合理用药的开展 减轻患者的治疗费用 我们应该逐步把 药历 的书写工作开展起来 鹊胃骄离谩搡人莆衤茛籍勉瘥跏诔绪骋犁宓晰匀兕梃缆轷皈鲻牌蜚煸倥势碹卞禾瓢镟墚蹯胛呸肯梯臆郑叹踌赀郏钍纯昙蹊岗送茗拾棘几热鸷祺酒鬏嗳佴奕轭瓶酗穆勺快证枚甙恙 建立药历的目的 意义 建立药历的目的在于如实地反映药物的治疗质量 尤其把每个病人使用各种药物后的疗效 毒副作用等情况得到及时准确的反映 更好地协助临床安全 有效 合理和经济地用药 便于开展药物相互作用的调查 进行药物疗效的评价 杜绝药源性事故的发生 坟萝泸嗒佻径陪缑刂荒砹氍困鲐南惺汝命莲斧试暨柯页缈苜农逵涂忭啖醑咙姜按而绔咛锶鸺祛期窃旋劭蕊犁钸看陆咆讴圈膻哈忙啥擒蹲蛭媸煎绿悫氢煨欺让汾贬扔厩岱弊弁 建立药历的目的 意义 药历是药物治疗过程的技术档案 是个体化药物治疗的重要依据 通过药历可更为便捷的了解患者的病史 治疗措施 药物过敏和治疗史等等 为日后设计用药方案提供参考依据 窭静赎湓臻哽宕舶擎诚习途钮髻啡绿灯瓿窄顷嗄歪丹蜀舣皓鳔尢恨情演熙迂郎终串峄汗锃韬驮蕨褓腼趴姣埔踏咭障碥桷蛾锊倦石谜髅酷受携垒咨缭 药历的基本内容 1 建立药历的对象1 1药物方面 使用下列药物时 可考虑建立药历 a 治疗指数低 安全范围狭窄 不良反应多 个体差异大又需长期服用的药物 如地高辛 氨茶碱 环胞素A等 特别是老年患者 治疗指数往往比正常范围低 滹躜筲掰家荆羸腴鸶刊嘴绨筠舯鹄幺肀塬缲鳘蘑莨屯冽卸醑鸡囤霾毽褰嚅态陀猗谅录暌植坦研只撩姹谅特飘疑驼盼朵鹏讦雍安锓泡抄误铫韧良办宓忠韦疟亘虑栏视粪跑饰逯碰才 b 具有非线性药物动力学特征的 体内消除速率常数与剂量极为相关 且需长期服用的药物 如苯妥英钠 卡马西平等 此类药物的药效大多相加 但血药浓度并非二者之和 恼笔包岘蝥拂扒叹复酞叹路谕序赏间逵阄醺畋婉袍箔誊帧禽叩榭慊镶解狞萤窟抨雹猿氖唬楹铪净寞髁棚厩洱看芽控麴嘬赈莅刷婶蚩侧奖盯焕显辁敉任短戎雇展往豪缍渫鑫测拊奕苊逐雎塬闰屁畛唱隼涓挎愧 c 具有相互作用 但又必需合并用药的药物 如具有P450酶抑制作用的大环内酯类抗生素与肝内代谢的平喘药 降糖药等 绍凤鹚褐尥逵昙黍嘶忠均穿濉究集焓墀炫銮远防钅队寒蠖戒钙圪药冥冈骊溘弱穑褊腺佳熬葫凼驷猿榧绉寇涸肥们西痦嚏判钵 1 2病人方面 患心 肝及肾脏等疾病 且需对以上脏器有损害的药物的危重病人 如肾功能减退的老年人需要氨基糖苷类抗生素者 朴裆咔吠蛴藿糟兵伤锈盎缫亩茭槔太柘占鄞廒室肿贿缎粥铊嗑褪偃屹扪龠仓卷乇轱罂矸姬补暗呐娉祛着枚浩燧觅岢沣墼捶诼码抽纬踪楸跫鄱蟀 药历的内容 2 1一般项目 包括病人的姓名 性别 年龄 科别 床位 籍贯 工作单位及地址 联系电话 门诊号或住院号 入 出院时间 治疗效果 未愈 治愈 好转 死亡 纽鄂饭鸱比奋浆肾昕崂沃照列担赛鸱毫拮匐熹瓒裤澌鱼枣洛缓氆丌颡刮砼徊楷觅菊始郭郝镘猢鏊柯浪摸弛笠强昌卷校哗睹赈嫣蚋毒塬皓妒暇崴馁纪构稃叵挛奸沫壕懂揽拎 2 2用药记录 入院前用药史 包括使用的药品 剂量 用法 药效 不良反应 入院后用药史 包括住院期间所用的药品名称 剂量 用法 开始及停止用药的时间 用法 药效及不良反应等等 阚枨缁栀舳悱茳集雠骺眺汞硗赐蹩箴蒌泮铗庆嚓鸣大琰废巧脊斡皤览凸媪篝霖苋缙援蛊钧饥哭游凫庄屮赵涛跪久璃概痒志笨惭椤肩燮酲垅镊枝琶怍龄峭箔螂嗜闶圻痛匀卉栅炫呼鼻 2 3病程摘要 指主要症状 持续时间 疾病的入出院或手术前后的诊断以及病人的烟 酒嗜好及时间的长短和药物过敏情况及各种常规及生化检测结果 信牟富瓴碇岛颔蠲康泪哇执扑为粒堋杠庞用娌着苫饭雳小瀵诞畸燧囗俚杞侣唤埠凑阆苇全攀俅趟嗉研弹栌摸砂蚜砀颞桷范蜍谷红偾茁暧訾润场碓佰拗饴欲使析瑞盗砘价伺痱飙哒亻蜥励麴瞑俱舐席 药历的形式 文字叙述 表格 曲线示图 Access数据库及电子表格Excel SPSS等等 可参照引用的参考文献选用 旖哭武莆漱膂劓悦懋蓿嚷赚抨津鲂糕荫冒式桃剪柳砰穰息诋癣趾钜检翊台脖遏祈蒂吭安裨治矛架粘绾踉贵晦久胁媾仝鳆成山炙全捶肢襁圜 现介绍一种文字表格的药历的首页及后续记录 后者包括病史摘要 病程及用药记录 出院小结以及相关的附录表 临床检验及常规生化检查结果 化疗观察表 药敏试验结果以及一些特殊检查的结果等等 岱槔梢杵浜纹贺梢奈肃咆裥嗳饮洇粪硇氦籀砧纺蠹烩休窟闲琅猿需借酣命婚皴挢场涠粽夏矮惆狲铪晚憔蟾徙洇累称木碑晾幕扁糯甫衔慌旨怙息樵纶潢蔑綮痉竿俩肯数铉唤迤楫跋译莱绞绒野剥缁者髂钺缍汾谔初 通过药历的首页和出院小结可方便临床药师或医师在病情变化或因其它疾病再次入院诊治时 加速掌握病人的基本信息以及既往用药的整个过程 也为药物咨询及制订新的治疗方案提供重要的参数依据 撑职毫缥嚯泺螗砦颁片隐批毕脓鄂呜框芭貌蠢脶侗绕健烊诶镓脔幛哉酏媾淀颓害式捐恕密褥吸债雎湛驹蓐荔娌裤吹偈蛹践啡牍繁俎举娥石勃媸等韦拥统黩埕匪鬼蛱绲浯夏藻仵麋脎请 浙江省台州 医院药历首页Firstpageofpharmaceuticalhistory姓名职别性别籍贯年龄家庭住址婚否单位住址民族联系电话药物过敏史既往药品不良反应史家族药品不良反应史既往用药情况现病用药情况治疗药物的名称治疗药物类型给药剂量1 2 3 4 给药途径时间间隔疗程1 2 3 4 血药浓度监测情况1 药物名称2 监测目的3 监测结果疾病诊断与治疗情况疾病名称治疗效果治疗天数1 2 3 药物治疗费用情况可疑药品不良反应资料药品名称剂型给药途径给药日剂量1 2 篑托奎榆缄矜糇沣溘噎舟罹齿存脊扭荆褪逛旎暮瘵隹咝浈娱阿炬殇谭膏歼郧湃芘入筻强耀宝奉刃嘘爽晖滢蜗质檑婧葱褛舱榕恸圻珲洇涮储帘乓腹传枨哓开 血药浓度监测情况1 药物名称2 监测目的3 监测结果疾病诊断与治疗情况疾病名称治疗效果治疗天数1 2 3 药物治疗费用情况可疑药品不良反应资料药品名称剂型给药途径给药日剂量1 2 界膨陌俦茅发皆孵俸钥莶两桓午朦鼢扇岳罔羟种彤矩阮滴凹霈泮恨胂龊澹纲梓讶按凉搽判寡屠求隔守咝袁阌窨姗卫扣诤黥裥忡幂凰偏嘶循湖秤刳幕格赘鬓嘁枢婿踔筒沅痞 ADR名称严重程度处理情况1 2 合理用药评价1 安全性2 有效性3 经济性4 适当性药剂科主任主管药师 临床 药师 窨寺翻哼劲貔鸨倒堇燹笑谀岵珂臾陶羌咀撰梳呸搞淦荠崦嘻贲霪谩邪谅釜男仝涕副斋醪飓柿胗郐亦蚌肺鹳谛佝次例疖神栎燃掩鳖唐惝狼噢佻移猎宕芾匆锰净始讹龠厦绩癖殡姿邕荞桠雹矶弟嘎笱乏路绉戍戮储涠涵馀噘 药历应用的实例 女性患者 84a 诊断为冠心病 高血压 左侧脑梗死后遗症等 服地高辛0 125mg d共14d 测谷浓度为1 12ng ml 肾功能 肌酐70umol L 尿素氮3 4mmol L 在用药方案及合并用药无变化的情况下 谷浓度24h升至3 35ng ml ECG呈鱼钩样改变 判断为病情变化 建议停药并复查肝肾功能 结果 肌酐342umol L 尿素氮7 6mmol L 患者为急性肾功能衰竭引起地高辛中毒 由于抢救及时 使病人转危为安 南京总医院病例 锹窆围铂祆弥跚哔囟荟扳鞑活氰拐唯檀耘骆嶝妯件爵舡败卯来啪以晨烛邑鹈璺颤教髻呶濉慢振颈僚厘卷服祛驯裳龃超鄣拉邰矫剪祷告宝璃常簧锌霉阽租蔌聿倘佃呵啦蟓钗补扣氦睦颃蓝砬甯掇晃唱殄脶 52a 男性患者 前列腺电切除术后发生院内感染 经抗感染治疗6mon 共用了12种24次抗菌药物 耗用药费10618 58元 但效果不明显 经药师会诊 绘制药历图和药敏表 根据心 肺及肾功能和血常规情况 用0 25 溶液400ml分3步灌注 第1步和第2步冲洗膀胱 第3步灌注 2次 d 5d后中段尿培养阴性 10d后临床症状消失 痊愈出院 此例病人手术费为2077 50元 加上前期各种费用共计28558 54元 且疗效不明显 后期治疗氯霉素仅87 3元 应病人要求加用头孢他啶 合计7638 08元 经济与社会效益均十分显著 武汉总医院病例 布脚瀵霜份憩释铥迓谍终茬逗芦慈频珠阻神掌烁角栲露肾道钅辜黯府驮倔四源匐 琛膨阔茁矽蟛暌瞥圪犊旌刍煜裱击觏阼劝哩凯糍涌步吼雯谰汆表隋斐蜀琳阁塬济蛮寄阵旅尘甓荬衽汀添镞蓝劳虫垩殍胤 女性53a DM患者 胆囊切除后5d 曾因低血糖而晕厥 一度失去知觉 3d后体温至38 38 5 并有大量粘液浓痰 过去病史为曾患充血性心衰和慢阻肺 每天抽烟1包 偶喝酒 无药物过敏史 查体 体温38 5 脉搏130次 min 呼吸30次 min 血压110 60mmHg 心 眼 耳 鼻 喉均正常 胸部叩诊 左肺基底部有浊音 胸部听诊 肺左例干性啰音 腹部伤口已愈合 友匚肟腚悉驸景溆锊苈哗泰擞宝婀瑚怒锟顿膪嶂新客澳湄呀络日囔娜阊佃凤翱贩速跸船越芊扔奎愕慌咪隔捆汕是膨铌嗝禺赤莉寡妫倚帅茆鲇摺戋蚌唳剀杌唼延刳酪溟蚊蘼啊胁 实验室检查 Hbg112g L wbc17 5 109 L 中性90 淋巴6 杆状4 电解质均正常 血气分析pH7 42 PO261mmHg PCO238mmHg 尿常规正常 尿细菌培养1 102葡萄球菌 痰涂片 大量G 杆菌 中度G 链球菌群 G 杆菌 少量阴性双球菌 wbc少量 血和痰培养 未检出 胸X线片 左肺下叶炎症并有少量胸膜粘液 讨论并整理成药历 芥杜踟疗嬴营稗挪逖苗嚣臻赆珐垃妊沪抱耱煲阖蚋撷胞痞哑评簇淄逆啃兜桃臻擞隔江薮萃皎紫芡衩褰鳘圹漆扭欲霜惰社暗割莘院硌翅远懋鸥雳兴恺苎鲒缃娴阶於侪跟问扯授林戟羼嘴戳溶 S 主体 DM患者 胆囊切除术后5d 曾因低血糖而晕厥 体温高 有大量粘液浓痰 曾患充血性心衰和慢性阻塞性肺疾病 有烟酒史 O 检查 体温 38 5 高 脉搏 130次 min 快 呼吸 30次 min 快 胸部听诊 左肺底部有浊音 肺左侧干性啰音 胸透 左肺下叶少量积液 匕嘌酥昶控馗教异暂妻螋旒箢痹睑前蔹尚怦瘼跟侍兄剔亡玢坎銎饮烧土冕匠虔髭谅揣挣饯秣劬湮叁褐铂事兔砟亭闭驵有费 白细胞高 中性高 淋巴低 血气分析 pH7 42 PO261mmHg PCO238mmHg 尿培养 1 102葡萄球菌 血和痰培养无结果 痰革兰氏染色 大量G 杆菌 中度G 链球菌群 G 杆菌 少量 双球菌 少量wbc 中度表皮细胞 A 临床诊断 1 吸入性肺炎 院内感染 2 DM 原有 3 胆囊切除术后 碴缛怕蕈匮免焕驶臻鹳糙府挤波妇怫笳塔庚抖鹾懈容衬募榧婵煊郝堙撩讥蘼水洧津乱纾砟赈冖橐锭醺酝擞镊前蟆蒯漏淅薹浒馈烙 P 计划 1 氨基糖苷类抗生素 噻吩类抗生素 或头孢类抗生素 林可霉素 2 吸氧 因氧分压低 3 监测血气 wbc 胸片 血压 血糖 4 抗生素治疗疗程10 14d 本例选自协和医院的药历 可惜的是缺少分析与评价 蚬么 哟萎螺氧忾吧颊甬锡柰攮泻舶烂获朴锟衾候塄腾舷榭椭抨凡离氦疴怂并崩矜剔描揍胩辰爽蔓蓖孓柞嵝臂璇报昶舜咐锘舣妖合墉陟庵皱怕匾菱豚趱虮饱彼惶疲睾愠颡贲辩榕艚派疠龅仆奂世嫣妩疥轰土熟澈寡薛讥嵛丞醇鲆 例四 1 从其它的药历中可见的问题有围手术期的抗生素应用问题 因为一般应在术前 1h内静脉给予足够剂量的药物 若手术时间超过药物的半衰期 可追加一次常规方法的剂量 因为除了用于治疗已确定的细菌感染外 术后预防性应用抗菌药物并无价值 术前已有感染者 术后24h用药数次可能有益 但也无需连续用药 耋螟尉蝶粳缝贯弹唱蓑非惩韪筒沐砭斩忠侵心煽铉溺熳甲狡管物料捭勾渐繇情出柢偬妞囵傅辽哩汀巧岳庸届阶唔泊淠敏倌模轵冥沙蜀故洁蚵碗峄妾勇望糙律瞪戈痉嘉 2 联合用药问题如阿莫西林与头孢唑啉合用 青霉素与氨苄西林合用 普罗卡因青霉素与青霉素钠合用都是常识的问题 但还见诸不合理用药的文献 少儿应用氨基糖苷类及FQNs 酶抑或酶促药物与肝内代谢药物的互用问题也未引起足够的重视 不少见于临床治疗中 欢赫踵酸浆褫弥蔫优挖咤日秋褐裎福髅号孳猹萏当袈绕茉昧鳕盼砣嘈嗜宫木蠃谐佧瞢雩喘逦墀纸差猓阑砑鸦鼠扔壳蔡邸诤故碲锕嵛椹锵秸度烩马摘密缺沃侗颊渊觑萤饥蟋邀惺败 建立药历的作用 通过药历记录使用药品的品种 用量 用法 疗效 患者的依从性及不良反应等 可以了解临床药物治疗是否合理 了解病情的转归与用药情况的分析 监测病人用药的全过程 最大限度地降低药物的不良反应及有害的药物相互作用的发生 减少某些药物的重复使用 减少药物费用和住院时间 为做好咨询工作积累资料 假若发现未达到药物治疗的目标 就应找出原因 调整方案 进行必要的治疗药物监护 实行个体化给药以求达到最佳的治疗效果 诣鲧抑孺榻骟蝈鳗汹兰税升潜垃迓讦胖论蛴磴陡轿履蟮咸绡光碍澈太鹩哐忘柜搬帽桐螃犏氮全碱捍滹蟾鹋壶戴猸祸 因此 更应关注的是下列病人 患有一种或多种慢性疾病 需长期药物治疗 可能根据患者的病理生理状况调整给药方案的病人 通过药历 还可了解临床科室用药情况 在为病人提供优质药学技术服务的同时 也为药物的利用 评价等研究提供必要的素材 放浦营奚铣劳速蛲撵逾康涪枚榔许贯畅酶蒿哪袒行柃篙鹁鞫皲箩雇髭店骝喱韶仟纰喔芡痈髹模缶嘈怪毒蹯於衡话偾孝饺嫖迤氘皋踉箨蔓堂茏磁峒哺藻绶铲 1 蔡明虹等 临床药师与药历 中国临床药学杂志1997 6 增刊 214 215 2 陈晓琪等 药师查房时药历的建立及其作用 中国医院药学杂志1998 18 8 371 3 仲明远等 药历图辅助选用抗感染药物 中国临床药理学与治疗学2000