产科干预与产科安全课件

产科干预与产科安全 一 产科引产 催产术二 分娩镇痛三 难治性产后出血干预性治疗 产科引产 催产术 一 引产术引产是指因母亲或胎儿原困 需要通过人工的方法诱发子宫收缩而终止妊娠 引产前准备 引产能否成功与各种因素有关 宫颈成熟度是决定引产成功与否的一个重要因素 宫颈不成熟 引产往往不易成功 宫颈成熟者 绝大多数能阴道分娩 因此 引产前检查宫颈 了解宫颈状态 对预测引产的效果有帮助 一 宫颈评分1964年 Bishop制定了一个评分系统来确定孕妇是否适合选择性引产 0 3分 引产不易成功 4 6分 成功率50 7 8分 成功率80 9分 均成功 6分 应促宫颈成熟 二 促宫颈成熟的方法宫颈主要由上皮 平滑肌 结缔组织 腺体和基质组成 宫颈成熟度并不一定与孕周成正比 而是与宫颈组织的生物学改变有关 理想的促宫颈成熟方法应与其自然成熟过程相似 不会引起子宫过度收缩 不影响子宫血流量 不危及胎儿和母亲的安全 促宫颈成熟的方法有多种 至今尚无一种非常完美又非常有效的方法 目前促宫颈成熟的方法可分为两大类 非药物性的和药物性的 三 引产适应症及禁忌症1 适应症 因母亲或胎儿原因需要尽早终止妊娠且无引产禁忌症者 1 母亲方面1 妊娠高血压疾病 2 各种妊娠合并症经药物治疗无效者 3 急性羊水过多出现压迫症状者 4 胎膜早破 5 过期妊娠 2 胎儿方面1 严重的胎儿畸形 2 胎儿宫内有缺氧威胁者 3 确诊为死胎者 2 禁忌症有下列情况不宜引产1 明显头盆不称 2 产道阻塞 3 胎位异常 4 前置胎盘 血管前置 胎盘功能严重减退者5 宫颈恶性肿瘤 6 对引产药物过敏者 7 疤痕子宫 引产方法 引产方法有多种 宫颈不成熟时使用 失败率高 促宫颈成熟后用可提高成熟率 根据采用的方法不同分为两大类 非药物性和药物性 一 非药物性方法1 人工剥膜引产人工剥膜是比较古老的引产方法 剥膜最常见的合并症有 感染 出血和胎膜破裂 且单纯剥膜引产效果差 2 人工破膜引产人工破膜引产是用人工的方法使胎膜破裂 使得前列腺素和缩宫素释放 诱发宫缩 一般破膜后1 2小时内出现宫缩 2小时仍无宫缩应静脉滴注缩宫素 人工破膜应注意的问题 1 全面病史询问和检查 确定孕妇无经阴道分娩的禁忌症 2 严格无菌操作 防止感染 3 破膜时机应在足月妊娠或近足月时 4 羊水过多者 最好行高位破膜 5 破膜前后应听胎心音 观察羊水的性状 二 药物引产方法1 缩宫素 催产素 引产缩宫素是由下丘脑分泌 贮存于垂体后叶中的一种激素 1949年 DuVigneaud从不同的垂体后叶中分离提纯了缩宫素 1953年他合成了缩宫素 1964年我国合成了人工缩宫素 广泛用于临床促宫颈成熟和引产 催产 1 缩宫素引产机制缩宫素是由8个氨基酸组成的肽类激素 半衰期为1 6分钟 缩宫素的靶器官主要是子宫 有促宫颈成熟 诱发及加强宫缩的作用 通过缩宫素受体发挥作用 蜕膜中缩宫素受体在妊娠20 30周时缓慢增加 从妊娠35周至足月保持恒定状态 足月时子宫对缩宫素敏感性迅速增加 2 缩宫素的使用方法及剂量由于缩宫素的半衰期短 呈脉冲式释放 并需与其受体结合才能发挥作用 用量过大 大部分不能与受体结合 所以主张低剂量给药 一般从小剂量 低浓度开始静脉点滴 目前给药方法有两种 1 持续性给药法 2 脉冲式给药法 3 使用缩宫素注意事项 虽然缩宫素引产已有30余年历史 证明是一种安全有效的引产药物 引产成功率为69 87 如使用不当也会造成严重后果 使用缩宫素应注意以下几点 1 排除阴道分娩禁忌症 2 调整好输液滴数 3 专人守护 4 一天用液量不超过1000ml 避免水中毒 5 禁止肌肉注射 滴鼻和穴位注射 6 引产失败 如连续使用2 3天 应改用其他方法引产 2 前列腺素引产1930年 RaphaelKurzoak和CharlesCLieb观察到新鲜的精液能使子宫切除标本的肌纤维收缩或松驰 随后 英国和瑞典的两位学者证实精囊及前列腺的提取物能使各种器官的平滑肌收缩和松驰 1969年成功合成前列腺素 并开始了前列腺素引产的时代 由于化学结构不同分为A B C D E F G H I J十型 以及PG1 PG2 PG3三类 天然PG有数十种之多 与生殖生理密切相关的主要是PGF2a和PGE 目前用于引产的前列腺素E2 PGE2 前列腺素PGE1衍生物米索前列醇和PGF2 1 前列腺素引产机制 前列腺素在体内以花生四烯酸为前体 经过酶以及化学转化而合成前列腺素 前列腺素作用广泛 对妊娠子宫有明显的收缩作用 它通过调节细胞内游离钙离子浓度 增强缩宫素的作用和促进子宫平滑肌细胞的间隙连接的形成 以及直接作用于子宫平滑肌的收缩蛋白 使得子宫收缩 2 给药方法及剂量 1 PGE2使用方法 宫颈管内给药 阴道内给药 羊膜腔外给药 静脉给药 PGE2促宫颈成熟和引产较好的方法是阴道或宫颈应用 阴道给药又优于宫颈给药 虽然 PGE2促宫颈成熟和引产有明确的效果 但终因价格较贵 需要冷藏 使用时才能打开等缺点 限制了它在临床的应用 2 米索前列醇米索前列醇为前列腺素E1衍生物 又称米索 它可以抑制胃酸分泌 开始是用来预防和治疗消化道溃疡 使用过程中发现它能使妇女子宫收缩 最早使用米索促宫颈成熟和引产的是南美学者 已发表的资料证实阴道使用米索促宫颈成熟和引产安全有效 米索与PGE2相比 具有价格便宜 保存方便 不需冷藏和作用时间长等优点 阴道给药 使用剂量为25 50 初始剂量一般用25 第二次给药时间应结合孕妇具体情况 至少间隔4小时后可再放置1次 以小剂量米索 25 为好 口服给药 使用剂量为50 4小时1次 最多用5次 舌下含服 因米索舌下含服研究报道不多 目前还不能判断其效果是否优于阴道和口服给药 2002年4月 美国FDA将米索禁用于晚期妊娠的条文从说明书中删去 2003年5月 ACOG重申妊娠米索使用的原则 见表 ACOG推荐米索使用的原则 3 卡孕栓卡孕栓是PGF2衍生物 对平滑肌有收缩作用 临床用于抗早孕 促宫颈成熟 引产和子宫乏力性产后出血 给药方式有舌下含服 阴道放置 直肠给药等 阴道给药有明显的子宫收缩和扩张宫颈的作用 3 注意事项孕妇患有心脏病 急性肝肾疾病 严重贫血 青光眼 哮喘 癫痫者禁用 此外 引产过程中可能出现宫缩过频 过强 造成胎儿窘迫 羊水栓塞 甚至子宫破裂 需要注意 4 副作用及处理1 宫缩异常 包括宫缩过频 宫缩过强和过度刺激综合症 2 胃肠道反应如 恶心 呕吐 腹泻 严重者可给予维生素B6等对症治疗 3 心血管及神经系统反应如 头痛 眼花 心动过速 血压下降 全身出血点 静脉充血 四肢抽搐 可给予镇静剂 血压下降一般在短期内可自然恢复 全身出血点 静脉充血可静脉滴注氢化可的松 4 其他如白细胞增高 体温轻度升高等 米索引产效果虽与PGE2相似 且价格便宜 使用方便 不需要冷藏 但中国药典尚未准许将其用于晚期引产 所以 使用最多 最普遍的仍是缩宫素 药物引产小结 使用缩宫素或米索促宫颈成熟和引产应注意 1 要有引产指征 必须住院 孕妇知情同意 2 无引产禁忌症 3 应用前仔细询问病史及体格检查 4 使用前行胎心监护 正常者才可应用 5 掌握正确的剂量和使用方法 6 了解药物引产的危险性 7 引产过程中应监测胎心和宫缩 出现异常及时处理 8 停用引产药物的指征 1 缩宫素点滴2 3天 或米索使用24小时未临产 应停药 2 已临产 10分钟内有三次宫缩 每次持续35秒稍以上 若为米索 应停用 3 自然破膜 若用的是米索 应停用 4 出现异常宫缩如宫缩过频 宫缩过强 过度刺激综合征 5 胎心异常或羊水粪染 6 消化道反应严重 7 孕妇拒绝 引产中的几个特殊问题 一 前次剖宫产术后再次妊娠引产问题国内的情况认为 VBAC 剖宫产后阴道分娩 者如果具备阴道分娩条件 需要引产或改善宫颈条件的最好在严密观察下使用小剂量缩宫素静脉点滴 禁用米索 慎用PGE2 产程中可否作用缩宫素催产 国内外有的学者认为 对VBAC孕妇在严密监测下适当使用缩宫素是可行的 但要严格掌握使用缩宫素的适应症 方法和剂量 二 胎膜早破采用何种方法引产胎膜早破者何时 采用何种方法促宫颈成熟和引产仍有争论 恰当的处理 可以减少母亲和胎儿感染的机会 减少母儿合并症 对足月胎膜早破者主张积极处理 但宫颈条件不好者 易导致引产失败 国内多数学者认为对妊娠35周以下的胎膜早破者 应给予促胎肺成熟后再终止妊娠 严重并发症的防治 一 子宫破裂 二 过敏反应 二 催产术催产是指临产后因宫缩乏力 以人工方法促进宫缩 加速分娩 适应证为无明显头不称及胎位异常的原发性和继发性宫缩乏力 潜伏期或活跃期延长与停滞者 催产的方法 常用的催产方法有两种 非药物性和药物性 非药物性方法使用最多的是人工破膜 药物性最多的是小剂量缩宫素静脉点滴 一 非药物方法1 人工破膜2 乳头按摩 二 药物性方法缩宫素 缩宫素是一种安全有效的催产药物 但是使用缩宫素加速产程时应注意 缩宫素不可滥用 要严格掌握用药指征 正确的使用方法和剂量 催产注意事项 决定正常分娩的要素是产力 产道 胎儿及精神心理 这些因素相互协调 使得分娩能够顺利进行 如果其中某个因素发生变化 就会造成不协调而导致难产的发生 因此 产程一旦出现停滞 应积极寻找原因 不可盲目使用促宫缩药 寻找原因时应注意以下几点 1 首先除外头盆不称 产道有无异常 2 慎重估计胎儿体重 3 纠正产妇全身一般状况 解除产妇紧张 恐惧心理 鼓励产妇的信心 4 若产力异常可先行人工破膜 优点是能及时了解羊水性状和监测胎儿宫内安危 部分孕妇破膜后 产程进展较快 可避免使用药物促宫缩 5 人工破膜无明显效果时 可选择缩宫素小剂量点滴 一般破膜后观察1小时 无有效宫缩 即可使用缩宫素 6 处理后 需密切关注产程进展 注意母儿情况 分娩镇痛长期以来 剧烈的产痛被视为分娩的正常过程而被忽视 作为文明产科的标志 减轻和消除产痛是其重要内容之一 自1847年妇产科医生Simpson第1次将氯仿成功用于减轻分娩疼痛以来 该项技术已经历了一个多世纪 分娩镇痛涉及到心理 药理等不同方面 国外分娩镇痛率高达30 以上 但国内尚不足1 进一步开展和深入研究分娩镇痛是分娩期保健的重要内容 一 分娩疼痛的原因和镇痛的必要性 1 子宫肌纤维缺血 宫颈管的进行性缩短 宫口进行性扩张以及子宫韧带 腹膜受到牵拉等造成内脏痛 尤其在第一产程活跃期疼痛明显加剧 2 精神紧张 恐惧 焦虑和对胎儿的担心等原因 使痛阈降低 神经介质分泌增加 疼痛加剧 二 分娩镇痛的方法理想的分娩镇痛技术应该是 显著减轻分娩疼痛 易于给药 显效快 对胎儿 产程的影响小 产妇清醒且无运动阻滞 能够主动参与分娩过程 满足整个产程的需要 目前常用的镇痛方法主要分为4类 精神预防性镇痛法 针刺和经皮电刺激镇痛法 全身药物镇痛法和椎管内阻滞镇痛法 椎管内阻滞是目前镇痛效果最确切 且副作用最小的分娩镇痛方法 已成为国内外分娩镇痛的最佳选择 三 椎管内阻滞分娩镇痛对产程和母儿的影响椎管内阻滞包括硬膜外阻滞 蛛网膜下腔阻滞 腰麻 以及硬膜外阻滞加腰麻的腰硬联合麻醉 给药方式包括一次性给药 间断推注 持续输注 产妇经自控泵 patientcontrolledanalgesia PCA 给药 持续背景输注加产妇自控给药等 椎管内阻滞分娩镇痛对分娩过程的母婴后果的影响是麻醉科和产科医护人员所共同关注的问题 1 椎管内阻滞分娩镇痛对产程进展和剖宫产率的影响 2 产妇发热与新生儿感染可能是椎管内阻滞分娩镇痛的并发症 镇痛引起的应激 内分泌 免疫网络平衡改变可能是母儿发热的重要因素 分娩是自然生理过程 可能产生保护性应激性反应 分娩镇痛引起应激减弱 应激 内分泌 免疫网络平衡打破 从而导致发热 这种推测需要科学的前瞻性研究作进一步证实 3 包括镇痛期间的严重低血压 神经损伤 麻醉药中毒 出血 全脊髓麻醉等 其中以低血压最为常见 为了预防严重低血压发生 常在椎管内阻滞前静脉输注500 1000ml的晶体液 有报道认为 大量晶体液短时间内进入循环系统 可能会减少内源性缩宫素的释放 从而影响子宫收缩和产程进展 四 椎管内阻滞分娩镇痛的适宜对象以及实施时机椎管内阻滞镇痛是有创操作 其实施对象应有选择 绝对禁忌症包括 产妇拒绝接受 穿刺部位皮肤局部感染 全身感染 如败血症 菌血症 凝血功能异常以及颅内压增加 相对禁忌症包括 血容量不足 中枢神经系统疾病以及慢性腰背痛等 有关镇痛实施时机目前看法尚不一致 目前 临床上一般在产程进入活跃期后实施镇痛 但可以提前放置硬膜外导管 当初产妇宫口开到4 5cm 经产妇2 3cm时 开始硬膜外给药 硬膜外镇痛推荐药液配方 0 0625 0 125 布比卡因 2ug ml芬太尼 0 1 0 2 罗哌卡因 2ug ml芬太尼 0 0625 0 125 布比卡因 0 2 1ug ml舒芬太尼 0 1 0 2 罗哌卡因 0 2 1ug ml舒芬太尼 椎管内麻醉无痛分娩时应注意的问题 A产妇要求无痛分娩 应由本人在同意书上签字 B产妇必须进入活跃期 C胎儿心率电子监护正常 D开放静脉 产妇接心电监护仪 E产妇进入专用房间实行无菌操作 F麻醉后产妇左侧卧位 行血压 心电监护至少半小时 胎儿心率电子监护正常返回待产室 G宫口开9 10cm时停镇痛泵 五 椎管内阻滞分娩镇痛的研究进展近年来 人们一直试图尽量减少椎管内阻滞镇痛时的运动神经阻滞 鼓励产妇分娩期间行走 达到 可行走的分娩镇痛 新型局部麻醉药 罗哌卡因 具有更明显的运动和感觉神经阻滞分离特性和更低的心脏毒性 在达到镇痛的同时 不阻滞运动神经 适合用于 可行走的分娩镇痛 六 产科医师行为因素对分娩结局的影响良好的分娩结局有赖于麻醉师 助产士 产科医师以及产妇的密切配合 总之 分娩镇痛是一种行之有效的医疗服务技术 能满足产妇镇痛和医疗服务的需要 但必须强调的是 应有专门的 了解孕妇和新生儿生理的产科医师 麻醉师工作在分娩室 以主动要求镇痛的产妇为服务对象 今后研究的重点包括药物的种类和浓度的选择以及开始实施的时机等 有必要在全国范围内组织多中心随机对照研究 难治性产后出血干预性治疗难治性产后出血的定义产后出血是指胎儿娩出后2小时内出血400ml或24小时内出血500ml 目前国外大量文献均出现了intractablepostpartumhemorrhage intractable等同于uncontrolled或life threatening译为难治性 国内也有少量文献引用了难治性产后出血一词 难治性产后出血的特点 1 经按摩子宫 使用宫缩剂 静脉推注钙剂 阴道分娩后检查软产道和胎盘 剖宫产术中热盐水湿敷子宫等各种保守治疗无效 2 出血速度快 胎儿娩出后1小时内出血量超过1500ml 3 出血已导致凝血功能障碍或多器官功能衰竭 符合 1 2 或 1 3 均可诊断 钙剂的使用葡萄糖酸钙静脉注射促宫缩 子宫平滑肌分三层 外层纵行 内层环形 中层多为各方交织 肌层间分布有血管和开放血窦 子宫收缩将血管和血窦如绳索样结扎止血 有人称之为 生物学结扎 宫缩剂促子宫平滑肌收缩 平滑肌收缩的效应依赖三磷腺苷 ATP 分解产生能量 而ATP分解需钙离子 Ca2 参与始能活化产生能量 故注射葡萄糖酸钙有助维持肌肉神经兴奋性 加强子宫收缩 2 地塞米松的使用据文献报道可增加催产素受体 3 卡贝缩宫素 巧特欣 卡贝缩宫素是一种合成的具有激动剂性质的长效催产素九肽类似物 硬膜外或腰麻下剖腹产术后可以立即单剂量静脉给药 以预防子宫张力不足和产后出血 卡贝缩宫素的临床和药理特性与天然产生的催产素类似 像催产素