护理查房 2 ppt课件

护理查房 消化道出血合并肝硬化失代偿期 基本资料 姓名 陈恺生性别 男年龄 73岁床号 4门诊号 50695476住院号 944131民族 汉族婚姻 已婚出生地 上海市工作单位 不详职业 其他入院时间 2016年06月23日病史陈述者 患者本人及家属可靠程度 可靠记录日期 2016年06月23日11时00分急门诊拟诊入院 急性消化道出血肝硬化失代偿 个人史 出生于原籍 长期居住于上海 曾有疫水接触史 否认厌旧嗜好 之前无工业毒物 粉尘 放射性毒物接触史 无冶游史 已婚 已育 子女及家人体健 否认家族性遗传性病史及相关疾病病史 既往史否认高血压 糖尿病 冠心病等慢性病史 有血吸虫病史50余年 未治愈 否认肝炎 结核等其他区传染病史 50余年前发现血吸虫病后与当地医院行脾切除术 具体不详 10余年前于长征医院行胃曲张静脉手术治疗 术后恢复可 2016年3月发现下肢深静脉血栓 予介入科行下肢静脉深静脉滤网置入 否认其他重大外伤及其他手术史 否认药物食物过敏史 预防接种史不详 现病史 患者于10余年前因乏力纳差 呕血黑便于长征医院就诊 结合患者既往血吸虫病史诊断为 血吸虫性肝硬化 后明确食管胃底静脉曲张 于长征医院行胃底静脉曲张手术治疗 病程中反复出现呕血 黑便于我院及外院住院治疗 2012 10 10我院上腹增强CT提示 1 肝硬化 门脉高压 侧支循环建立 少量腹水征 2 肝多发小囊肿 3 脾脏术后缺如 4 右肾囊肿 1年前曾因黑便入我院住院治疗 予降门压 制酸 止血对症治疗后好转出院 3月前患者再次因呕血黑便入院治疗 予禁食 止血 降门压 保肝 抗炎 输血 补液营养支持治疗 后发现下肢深静脉血栓 予介入科行下肢深静脉滤网置入 现病史 2天前患者无明显诱因下呕鲜血3次 总量约800ml 伴黑便3次 约150ml 伴冷汗寒战 头晕 急诊予止血 抑酸 降门压 输血浆1U 补液营养支持等治疗 病程中 患者偶伴咳嗽咳痰 无恶心呕吐 无反酸嗳气 无腹泻腹胀 无发热 无胸闷心悸心慌 无肛门停止排便 无呼吸困难 拟 急性上消化道出血 使馆为底静脉曲张 收入院 患者自起病以来 神志清 精神软 禁食中 眠尚可 大便如上 小便正常 体重无明显增减 目前诊断 1 急性上消化道出血 食管胃底静脉曲张破裂出血 2 血吸虫性肝硬化 失代偿期 门脉高压 食管胃底静脉曲张 脾切除术 3 肺部感染4 胆囊结石伴慢性胆囊炎5 肝囊肿6 单纯性肾囊肿 诊疗计划 1 患者昨日再次解黑便 急查常规 积极申请红悬 2 禁食 一级护理 心电监测 绝对卧床 记录24小时尿量 3 止血 凝血酶4 保肝 阿拓莫兰 多烯磷脂酰胆碱 天晴甘美5 患者禁食中 予营养支持 捷苏 脂溶性维生素6 抑酸 泮立苏7 抗炎 头孢美唑8 患者此次入院出血量大 予患者沟通病情 嘱绝对卧床 注意监测生命体征 疾病介绍 肝硬化病因引起肝硬化的病因很多 可分为病毒性肝炎 肝硬化 酒精性肝硬化 代谢性肝硬化 胆汁淤积性肝硬化 肝静脉回流受阻性肝硬化 自身免疫性肝硬化 毒物和药物性肝硬化 营养不良性肝硬化 隐源性肝硬化等症状体征疲倦乏力 食欲不振或伴有恶心 呕吐 腹胀 腹泻 晚期出现腹水或消化道出血 消瘦 贫血 有各种维生素缺乏症 出血倾向 有凝血因子缺乏及脾功能亢进 血小板减少而引起皮肤黏膜出现出血点或淤斑 鼻出血 牙龈出血 黄疸肝掌肝病面容腹水胸腔积液等 疾病介绍 实验室检查肝功能检查 血压 胰高血糖素负荷试验 反映肝脏间质变化的试验 反映肝脏贮备功能的试验治疗方法1 补充各种维生素维生素 C E及B族维生素有改善肝细胞代谢 防止脂肪性变和保护肝细胞的作用 亦可服用酵母片 酌情补充维生素K B12和叶酸 2 保护肝细胞的药物如肝泰乐 维丙肝 肝宁 益肝灵 水飞蓟素片 肌苷等 10 葡萄糖液内加入维生素C B6 氯化钾 可溶性胰岛素 3 中药 疾病介绍 并发症上消化道出血为肝硬化最常见的并发症 而肝性脑病是肝硬化最常见的死亡原因 肝性脑病 感染肝炎 原发性肝癌 肝肾综合征 门静脉血栓形成 呼吸系统损伤 腹腔积液 护理诊断 1 体液不足 与呕血黑便引起体液丢失过多 体液摄入量不足有关 2 活动无耐力 与血容量减少有关 3 清理呼吸道无效 与咳嗽无力 呼吸道痉挛有关 4 排便异常 与上消化道出血有关 5 焦虑 与环境陌生 健康受到威胁 担心疾病后果有关 6 知识缺乏 病人缺乏合理饮食 有规律生活及服药 手术等知识 7 潜在并发症 窒息 护理措施 一 迅速建立静脉通路 遵医嘱快速补充液体 立即配血 做好输血准备 监测心率 呼吸 血压情况 加强观察头晕 心悸 口渴 四肢厥冷 出汗 晕厥等失血性周围循环衰竭症状严密管查病人的神智变化 皮肤和甲床的色泽 肢体是否温暖和周围静脉 尤其是颈静脉充盈情况 准确记录每天出入量和呕血 黑便情况 估计病人出血量 心电监护生命体征 提供舒适的体位 呕血时 指导病人漱口 做好口腔护理 护理措施 二 禁食 无呕吐活无明显活动性出血时 给予清淡而无刺激性的冷流质 出血停止后改流质 组建过度到正常饮食 协助病人做好肛门皮肤护理 保持清洁干燥指导家属和病人学会观察排泄物 性质 次数密切观察继续出血情况和再出血情况防止病人出血停止或因数天无排便而滥用泻药 护理措施 三 提供安静舒适的环境 注意保暖 协助病人日常基本生活卧床休息至出血停止 保持充足的睡眠的休息四 去舒适卧位指导病人深呼吸和有效咳嗽遵医嘱给予雾化吸入 抗生素 咳痰稀释剂保持舒适整洁的环境 室温在18 20摄氏度 护理措施 五 解释各项检查前后的注意事项讲解手术前后的准备和注意事项指导病人按时服