急性心肌梗死合并室间隔穿孔及室壁瘤形成病例报告课件

急性心肌梗死合并室间隔穿孔及室壁瘤形成病例报告 河南省胸科医院心血管七病区张学军王枫岭刘新赵杰娉杨慎先 入院时病情摘要 患者赵xx女60岁主诉间断心前区疼痛4年余 加重20天 伴咳嗽咳痰7天现病史4年来间断出现活动后心前区疼痛 休息后数分钟缓解 20天前突发心前区疼痛 剧烈伴恶心 并逐渐加重 当地医院抗凝 抗血小板及纠正心衰治疗 效果差 7天前出现咳嗽 咳白痰 饮食差 可平卧位休息 既往史 高血压病 史5年余 最高血压150 100mmHg 体格检查T36 5 P110次 分R26次 分BP110 60mmHg神志清 精神差 口唇无发绀 颈静脉充盈 双肺呼吸音粗 可闻及大量湿罗音 心率110次 分 律齐 P2亢进 心尖部可闻及SM3 6级 粗糙 腹平软 肝脾肋下未触及 双下肢无水肿 入院时辅助检查 ECG 窦性心动过速 V1 V6导联Q波形成 ST段弓背向上性抬高 UCG 左房增大 心尖圆钝 前间壁 前壁及整个心尖部室壁变薄5mm 运动近消失 心尖部室壁瘤约60 31mm 室间隔近心尖肌部连续中断13mm 有效分流口不规则 其中一处6mm 二尖瓣少量返流 左室舒张末内径47mm EF36 胸片 两肺纹理乱 两肺门增大 血管断面增宽 边缘模糊 心尖向左下移位 入院时辅助检查 血常规 WBC4 81 109 L NEUT 74 71 RBC4 19 1012 L HGB126 5g L PLT315 109 L 肝功 大致正常 肾功能 Urea7 0mmol L Cr136umol L 电解质 血钾3 4mmol L 余正常 凝血功能 TT68 5秒 FDP6 5ug ml DD 3 9ug ml 余正常 心肌酶 正常 尿常规 正常 入院诊断 1 冠状动脉粥样硬化性心脏病急性广泛前壁心肌梗死室间隔穿孔室壁瘤形成二尖瓣轻度关闭不全心功能 级 killip分级 2 高血压病1级极高危组 3 肺炎 问题 该患者目前诊断明确 治疗方案选择 1 外科手术 2 内科介入治疗 3 内科药物治疗 入住心外科18天 药物治疗 拜阿司匹林片0 1QNpo 氯吡格雷片75mgQdpo 美托洛尔片25mgBidpo 地高辛片0 25mgQdpo 螺内酯片40mgQdpo 呋噻米片20mgBidpo 阿托伐他汀钙片10mgQNpo 低分子肝素钙针5000uiHQ12h微泵泵入米力农针多巴胺针硝酸酯类据尿量临时静推速尿针及保持电解质平衡 抗感染及营养支持 吸氧 心电血压及SPO2监护等由于患者血压尚能维持在90 110 58 75mmHg 未应用IABP 入住我院心外科18天 P95 130次 分 R20 27次 分 BP90 110 58 75mmHg SPO295 99 心悸 胸闷稍微改善 饮食仍欠佳 休息时仍有心悸 胸闷症状 考虑外科手术风险大 与家属沟通转入内科治疗 转入内科时情况 症状 神志清 精神较差 饮食较差 进食时有恶心 体质差 可平卧休息 心功能仍较差 轻微活动即出现心悸 胸闷 气短 体征 T36 3 P116次 分R25次 分BP98 62mmHg口唇无发绀 颈静脉充盈 双肺呼吸音粗 可闻及少许湿罗音 心率116次 分 律齐 P2亢进 心尖部可闻及SM3 6级 粗糙 腹平软 肝脾肋下未触及 双下肢无水肿 药物治疗5天 药物治疗 拜阿司匹林片0 1QNpo 氯吡格雷片75mgQdpo 美托洛尔缓释片片47 5mgQdpo 地高辛片0 125mgQdpo 螺内酯片20mgBidpo 呋噻米片40mgQdpo 阿托伐他汀钙片10mgQNpo 低分子肝素钙针5000uiHQ12h微泵泵入多巴胺针 应用硝酸酯类药物 据尿量情况临时静推速尿针及保持电解质平衡 抗感染 止吐及营养支持 吸氧 心电血压及SPO2监护等 问题 患者下一步治疗方案 1 继续药物治疗 2 介入手术治疗 问题手术方案选择 1 先行室间隔穿孔试封堵 2 先行CAG PCI术 3 室间隔缺损试封堵 CAG PCI 室间隔穿孔封堵前患者情况 P95 128次 分 R20 24次 分 BP89 110 58 74mmHg SPO296 99 症状 精神稍好转 饮食改善 但心率快 较轻活动时仍有心悸 胸闷症状 查体 T36 5 P113次 分R22次 分BP94 65mmHg口唇无发绀 颈静脉充盈 双肺呼吸音粗 可闻及少许湿罗音 心率116次 分 律齐 P2亢进 心尖部可闻及SM3 6级 粗糙 腹平软 肝脾肋下未触及 双下肢无水肿 室间隔穿孔封堵术 左室造影 造影提示 室间隔穿孔较大 近心尖部 形状不规则 封堵难度大 风险高 术后会有残余分流 再次和家属沟通后仍考虑行室间隔穿孔试封堵术 室间隔穿孔封堵术 记忆16mm封堵伞封堵术后 CAG术 RCA CAG术 LCA 室间隔穿孔封堵术后患者情况 P65 90次 分 R18 22次 分 BP89 112 60 75mmHg SPO297 99 症状 精神好转 饮食改善 心率逐渐下降至60 75次 分左右 可进行较轻床边活动 未再诉心悸 胸闷症状 查体 口唇无发绀 颈静脉稍充盈 双肺呼吸音粗 可闻及少许湿罗音 律齐 心尖部可闻及SM2 6级 腹平软 肝脾肋下未触及 双下肢无水肿 室间隔穿孔封堵术后患者情况 期间患者出现小便发红 贫血 血常规显示 WBC5 55 109 L NEUT 60 841 RBC1 75 1012 L HGB53 5g L PLT99 109 L 尿常规显示 尿胆原阴性 胆红素阴性 PH值5 0 红细胞 肝功能 总蛋白54 2g L 白蛋白31 4g L 总胆红素 24 4umol L 直接胆红素8 5umol L 肾功能 正常 电解质 血钠 131 3mmol L 余正常 患者术后出现贫血原因 1 残余分流导致溶血性贫血 2 抗栓治疗导致失血性贫血 室间隔穿孔封堵术后患者情况 患者出现小便发红 贫血原因考虑为泌尿系出血所致 给予处理 停用低分子肝素及氯吡格雷片 适当水化 碱化尿液防止肾功能恶化 注意观察肾功能 电解质等情况 输血 患者情况好转 1周后血常规显示 WBC7 23 109 L NEUT 74 21 RBC3 24 1012 L HGB100 5g L PLT199 109 L 肾功能及电解质正常 室间隔穿孔封堵术后10天心脏彩超 UCG 左房大 左室前壁 前间壁中段及心尖部室壁变薄 内膜回声增强 运动减弱 心尖部矛盾运动 范围42 58mm 室水平少量分流 L R分流 速度3 1m s 心功能减低 EF45 PCI术 6FXB3 0指引导管到位左冠口 PCI术 Polit50导丝通过闭塞病变 PCI术 用sprinter2 0 15mm球囊预扩张病变处 PCI术 预扩张球囊扩张后造影 PCI术 乐普2 75 15mm支架准确定位以18atm 16秒释放支架 PCI术 支架释放后造影 PCI术后治疗 患者血常规正常 小便正常 加用替罗非班针6ml h泵入48h 应用低分子肝素及氯吡格雷片 其余治疗同前 PCI术后患者情况 P54 79次 分 R18 22次 分 BP88 113 52 76mmHg SPO297 99 症状 精神好转 饮食正常 未再诉心悸 胸闷症状 尚未下床活动 查体 口唇无发绀 颈