急性胰腺炎病案分析课件

急性胰腺炎病案分析 老干科刘嘉俐2012 02 20 病史回顾 内容介绍 病史回顾 患者男性 46岁 因饮酒后腹痛伴呕吐24小时来院就诊 病人餐后即感上腹饱胀不适 1小时后出现上腹部偏左疼痛 阵发性加重 向腰背部呈带状放射 呕吐2次 呕吐物为食物残渣及黄色胆汁 体检 体温38度 脉搏100次 分 血压110 75mmHg 急性痛苦面容 皮肤巩膜无黄染 上腹部及偏左压痛 反跳痛 肌紧张 肝脏下届未及 墨菲氏征阴性 移动性浊音阴性 初步诊断为急性水肿型胰腺炎 胆囊结石 病史回顾 辅助检查白细胞13 6 109 L尿糖 血糖5 6mmol L 血钙1 6mmol L 血淀粉酶1200U L B超示胆囊内见1 3 1 6cm强光团 并伴有声影 胰腺肿大 疾病介绍 概念 急性胰腺炎是指胰腺分泌的消化酶引起胰腺组织自身消化的化学性炎症 临床分型 按病情轻重分为 轻症急性胰腺炎 MAP 预后较好重症急性胰腺炎 SAP 病死率高关键 有无器官功能障碍或局部并发症按病理改变分类 急性单纯水肿型胰腺炎 90 预后较好急性出血坏死型胰腺炎 少见 病死率高 发病机理胰腺分泌过度旺盛胰液排泄障碍胰腺血循环紊乱生理性胰蛋白酶抑制物减少胰酶激活胰腺自身消化 解剖 病理生理 急性水肿型 可见胰腺肿大 分叶模糊 间质水肿 充血和炎性细胞浸润等改变 急性坏死型 可见明显出血 分叶结构消失 胰实质有较大范围的脂肪坏死 坏死灶周围有炎性细胞浸润 病程稍长者可并发脓肿 假性囊肿或瘘管形成 水肿型 间质型 间质水肿 充血 炎性细胞浸润 散在点状脂肪坏死坏死型 胰腺组织坏死 出血胰液外溢 血管损害 化学性腹水 胸水和心包积液 ARDS 肺水肿 肺出血 肾衰 DIC 病理生理 1 胆道疾病 是最常见的病因 共同通道学说 1 胆石 蛔虫 胆道感染致壶腹部狭窄或 和 Oddi括约肌痉挛 胆道内压力超过胰管内压力 正常胰管内压超过胆管 胆汁入胰管 改变胰管黏膜的完整性 消化酶进入胰实质 引起胰腺炎2 胆石移行中损伤胆管 壶腹部或胆管炎症 Oddi括约肌松弛 肠液入胰管 激活胰酶 引起胰腺炎3 胆道炎症时细菌毒素 胆盐 胆红素 溶血卵凝脂 经胆胰间淋巴管进入胰腺 激活胰酶 引起胰腺炎2 胰管阻塞结石 蛔虫 狭窄 肿瘤等 胰管内压升高 胰液进入实质 引起胰腺炎 病理生理 3 大量饮酒和暴饮暴食1 酒精 胰外分泌增加和Oddi括约肌痉挛 乳头水肿 胰液排出受阻 胰管内压增高 胰腺炎2 慢性长期饮酒 胰液内蛋白沉淀 形成蛋白栓 阻塞胰管 胰液流出不畅 胰腺炎3 暴饮暴食 大量食糜短期大量进入十二指肠 刺激乳头 乳头水肿 Oddi括约肌痉挛 大量胰液分泌 排出不畅 胰腺炎 胆道疾病 感染 手术与创伤 其他因素 饮食不节 胰管梗阻 病因 病因 饮酒乙醇通过刺激胃酸分泌 使胰泌素和胆囊收缩素分泌 促使胰腺外分泌增加 乙醇刺激Oddi括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿 使胰管内压增高 胰液排出受阻 引起急性胰腺炎 长期饮酒者常有胰液内蛋白含量增高 易沉淀而形成蛋白栓 堵塞胰管 导致胰液排出不畅 病因 暴饮暴食短时间内大量食物进入十二指肠 引起Oddi括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿 同时刺激大量胰液与胆汁分泌 由于胰液与胆汁排泄不畅而引起胰腺炎 病因 胆石症与胆道疾病胰管阻塞胆石症 是急性胆源性胰腺炎的主要致病因素急性胰腺炎患者中30 60 可检出结石重症急性胰腺炎中有胆总管结石者高达60 我国人群中胆源性急性胰腺炎占急性胰腺炎的比例也在50 以上 胆源性胰腺炎 胰管梗阻发生机制 胆石嵌顿 胆道感染 蛔虫 Oddis括约肌水肿痉挛 胆道内压力增高 胆汁返流入胰管 胰管结石 狭窄 肿瘤 开口处的梗阻 胰液排泄障碍 胰液外溢 病因 手术与创伤腹腔手术 创伤直接或间接损伤胰腺组织或胰腺血供引起急性胰腺炎 ERCP检查后 少数可因重复注射造影剂或注射压力过高 发生胰腺炎 病因 药物药物噻嗪类利尿剂 糖皮质激素四环素 磺胺药机制直接损伤胰腺组织使胰液分泌增加使胰液粘稠度增加 少见病因 代谢性疾病甲旁亢 高钙血症手术与创伤胆总管探查 括约肌成形术 ERCP后乳头及邻近病变壶腹部肿瘤 憩室 十二指肠梗阻自身免疫性疾病SLE 类风湿性关节炎感染柯萨奇病毒 支原体 蛔虫 HIV药物磺胺类 硫唑嘌呤 速尿 雌激素其他胰腺分裂 抗胰蛋白酶缺乏症 临床表现症状 symptoms 腹痛 腹胀主要表现和首发症状恶心 呕吐及腹胀发热一般持续3 5天水电解质及酸碱平衡紊乱低血压或休克 1 腹痛 95 突然 酗酒或暴饮暴食后发病部位 上腹中部或偏右 偏左性质 剧烈 持续性 向腰背部带状放射 弯腰抱膝体位水肿型 3 5天后缓解坏死型 发展迅速 长 腹膜炎 全腹痛机理 1 炎症刺激和牵拉包膜上的神经末梢2 局限性腹膜炎3 累及肠道 肠充气 麻痹性肠梗阻4 胰管阻塞或伴随的胆囊炎 胆石症2 恶心 呕吐 腹胀原因 肠道充气 麻痹性肠梗阻 腹膜炎酒精性 呕吐常于腹痛时出现胆源性 腹痛发生之后 3 发热 中等度3 5天机理 胰腺炎症或坏死产物进入血循环 作用于中枢神经系统体温调节中枢发热持续不退或逐渐升高 坏死型 继发感染 胰腺脓肿 胆道感染4 低血压及休克 仅见于SAP机理 有效血容量不足 血液和血浆大量渗出 呕吐 缓激肽类 胰舒血管素原被激活 并发感染和胃肠道出血 释放心肌抑制因子 体征 signs 轻症 仅中上腹轻压痛重症 上腹广泛压痛腹膜刺激征显著移动性浊音肠鸣音减弱或消失腰部皮肤青紫色 Grey Turner征 脐周皮肤青紫色 Cullen征 临床表现 Grey Turner征 血性液体从肾旁间隙后面渗透至腰方肌后缘 然后再通过肋腹部筋膜流到皮下 致两侧腰部皮肤呈暗灰蓝色 临床表现 Cullen征 后腹膜出血渗入镰状韧带 随后由覆盖于韧带复合体周围的结缔组织进入皮下 致脐周围皮肤青紫 这种皮肤青紫色改变是胰液外溢至皮下组织间隙 溶解皮下脂肪 使毛细血管破裂出血所致 临床表现 1 局部并发症胰腺脓肿 胰腺及胰周坏死继发感染 重症胰腺炎起病2 3周后 高热 腹痛 上腹部肿块 全身中毒症状 假性囊肿 胰液和液化的坏死组织在胰腺内或其周围包裹所致 起病后3 4周 多位于胰体部 大小几毫米到几十厘米 可压迫临近组织引起相应症状 临床表现 并发症 其他全身并发症主要见于重症急性胰腺炎 如 急性肾衰竭 急性呼吸窘迫综合症 心力衰竭 消化道出血 胰性脑病 DIC 肺炎 败血症 高血糖等 病死率极高 全身并发症急性呼吸衰竭 ARDS 突然发作 进行性呼吸窘迫 紫绀等 常规氧疗不能缓解 急性肾功能衰竭少尿 蛋白尿和进行性血尿素氮 肌酐升高 心力衰竭 心律失常 心包积液消化道出血应激性溃疡或粘膜糜烂所致 下消化道出血可由胰腺坏死穿透横结肠所致 胰性脑病表现为精神异常和定向力障碍败血症及真菌感染以革兰氏阴性杆菌为主 后期常为混合菌 且败血症常和胰腺脓肿混合存在 严重病例可发生真菌感染 高血糖多为暂时性慢性胰腺炎少数演变为慢性胰腺炎 临床表现 请分析1 该病人可能的护理诊断及护理措施2 预期护理目标3 列出治疗原则 常见护理诊断 问题 与胰腺及其周围组织炎症 水肿有关 与炎性渗出 出血 呕吐 禁食等有关 与胰腺炎症和继发感染有关 常见护理诊断 问题 与腹痛有关 与营养代谢功能降低有关 与禁食 液体摄入量不足 长期卧床有关 与长期卧床 机体抵抗力差有关 与腹痛有关 与健康受到威胁 不适应环境等有关 护理措施 1 疼痛腹痛 1 休息与体位 病人应绝对卧床休息 保证睡眠时间 以降低机体代谢率 增加脏器血流量 促进组织修复和体力恢复 协助病人选择合适的体位 如弯腰 屈膝仰卧 以减轻疼痛 并鼓励病人更换体位 按摩背部 因剧痛辗转不宁者要防止坠床 周围不要有危险物 以保证安全 2 禁饮食和胃肠减压 向病人解释禁饮禁食的意义 让病人严格禁食 禁饮1 3天 明显腹胀者需行胃肠减压 以防止进食刺激胃酸分泌 进而刺激胰腺分泌消化酶 加重胰腺炎症 口渴者可含漱或湿润嘴唇 做好口腔护理 护理措施 3 遵医嘱给予解痉止痛剂 腹痛剧烈者 可遵医嘱给予阿托品 抑制腺体分泌 解除胃 胆管及胰管的痉挛 注意观察止痛效果 效果不佳时报告医生使用哌替啶止痛 但哌替啶反复 长期使用可导致成瘾 注意禁用吗啡 以防引起Oddi括约肌痉挛 加重病情 4 观察疼痛有无减轻 其性质和特点有无改变 若疼痛持续存在 则应考虑是否并发胰腺脓肿 假性囊肿的形成 如疼痛剧烈 腹肌紧张 压痛 反跳痛明显提示并发腹膜炎 应报告医生及时处理 5 指导病人采取减轻疼痛的方法 安慰病人 满足病人的需要 协助做好生活护理 使其避免紧张 恐惧 指导病人减轻腹痛的方法 如松弛疗法 皮肤针刺疗法等 护理措施 2 有体液不足的危险 1 病情观察 注意观察呕吐物的量及性质 行胃肠减压者 保持引流管通畅 观察和记录引流量及性质 观察病人皮肤粘膜色泽弹性有无变化 判断失水程度 2 准确记录24h出入量 作为补液的依据 定时留取标本 监测血 尿淀粉酶 血糖 血清电解质的变化 做好酸碱平衡的测定 出血坏死型胰腺炎病人应注意有无多器官功能衰竭的表现 3 维持水 电解质平衡 禁食病人每天的液体入量常需达到3000ml以上 注意根据病人脱水程度 年龄和心肺功能调节输液速度 及时补充因呕吐 发热和禁食所丢失的液体和电解质 纠正酸碱平衡失调 护理措施 护理措施 4 防止低血容量性休克 定时测量病人的体温 脉搏 呼吸 特别是血压 神志及尿量的变化 如出现神志改变 血压下降 尿量减少 皮肤粘膜苍白 冷汗等低血容量性休克的表现 应配合医生进行抢救 病人取平卧位 注意保暖 给予氧气吸入 快建立静脉通路 必要时静脉切开 按医嘱输注液体 血浆或全血 补充血容量 根据血压调整给药速度 必要时测定中心静脉压 以决定输液量和速度 迅速准备好抢救用物如静脉切开包 人工呼吸器 气管切开包等 如循环衰竭持续存在或有心力衰竭 按医嘱给予升压药或强心剂 同是注意有无弥散性血管内凝血的发生 及早给予治疗 护理措施 3 体温过高 1 监测病人体温的变化 注意热型及升高的程度 监测血象中白细胞计数的变化 2 高热时可采取头部冰敷酒精擦浴等物理降温的方法 并观察降温效果 3 遵医嘱使用抗生素 严格执行无菌操作 4 病房注意定期进行空气消毒 减少探视人数 协助病人做好个人清洁 护理措施 4 气体交换受损 1 严密监测血压 脉搏 呼吸状态 2 维持正常的呼吸功能根据病情 监测血气分析 如发现病人出现发绀 呼吸困难 呼吸次数 35次 分PO2 60mmhg等低氧血症时 应及时给高浓度氧气吸入 准备气道插管或呼吸机辅助呼吸 3 减轻腹胀 改善呼吸 护理措施 5 营养失调 1 观察病人有无恶心 呕吐 记录呕吐的次数 呕吐物的量和颜色 2 观察体液丢失量的增加如皮肤充盈度下降 虚弱 口渴的程度 3 记录出入水量 4 遵医嘱补液 静脉给予高营养 护理措施 6 恐惧 1 绝对卧床休息 安慰患者 介绍环境 主管医生 责任护士 护士长等 尽快消除病人的陌生感 减轻恐惧 2 主动向病人提供有关治疗和护理等方面的信息 医护人员避免在床旁讨论病人的病情 3 及时清理呕吐物或胃肠引流物 避免刺激病人 4 指导病人使用放松技术如看电视 听音乐 深呼吸等 5 加强巡视 给病人带来安慰 护理措施 7 有感染的危险 1 密切观察病人体温变化 2 保持室内空气新鲜 每日通风2次 每次30分 3 加强皮肤护理 4 做好口腔护理 预防口腔感染 5 吸氧病人使用一次性吸氧管 湿化瓶要每日更换和消毒 并更换湿化瓶内的水 6 遵医嘱使用抗生素 护理措施 8 知识缺乏 1 指导病人学习疾病有关知识 解释禁食 水的意义和目的 2 指导病人饮食 用药 活动与休息方面的知识 3 指导病人了解检查的目的 过程及注意事项 耐心回答病人的询问1 向病人及家属介绍本病的主要诱因和疾病的过程 2 教育病人积极治疗胆道疾病 注意防止胆道蛔虫 3 指导病人及家属掌握饮食卫生知识 规律进食 避免暴饮暴食 4 腹痛缓解后 应从少量低脂 低糖饮食开始逐渐恢复正常饮食 避免刺激强 产气多 高脂肪和高蛋白食物 5 指导病人戒烟酒 防止复发 护理措施 9 潜在并发症急性肾衰竭 心功能不全 败血症 DIC ARDS等 护理措施 10 舒适的改变 1 取病人最舒适的体位 以减轻疼痛 2 指导病人深呼吸 学会放松自己 3 遵医嘱给予止痛药 并观察效果 4 指导病人分散注意力放松或按摩病变部位 以降低肌肉张力 增加舒适感 5 做好病人口腔皮肤护理及生活护理 6 保持各种治疗管道的长度 防止牵扯 7 保持病室清洁 空气清新 床单位整洁 干燥 护理措施 11 活动无耐力 1 协助病人做好生活护理 减少能量消耗把常用物品放在病人容易拿到的地方 护理措施 12 便秘 1 补足液体量 2 指导病人养成定时排便的习惯 3 绝对卧床病人在床上排便时 应为其创造一个无干扰的环境 4 按摩腹部增加肠蠕动 促进排便 5 排便时勿急躁 勿过度用力 必要时遵医嘱给予软化剂或缓泻剂 6 保持会阴部清洁 预防感染 护理措施 13 焦虑 1 关心病人 分析其焦虑产生的原因及表现 对焦虑的程度进行评估 2 帮助病人尽快熟悉环境和工作人员 建立良好的护患关系 3 主动向病人讲解监测及治疗设备的功能 报警的原因和使用的必要性 提供相关检查 用药等方面的正确信息 4 创造安静 舒适的病房环境 护理措施 14 有皮肤完整性受损的危险 1 卧床病人保持床单位整洁 干燥 无碎屑 勤翻身预防压疮 2 保持皮肤清洁 勤用温水擦洗 保持个人卫生 3 指导病人和家属正确使用大小便器 避免拖拉患者 4 经常为病人修剪指甲 5 告知正确使用热水袋的方法 热水袋温度不能过高并要用毛巾包裹 护理措施 15 有受伤的危险 1 协助病人改变体位 动作轻 稳 方法正确 2 做好生活护理 3 严格掌握热水袋 冰袋使用指征及使用方法 防止烫伤及冻