内科补液参考幻灯片.ppt

体液调节抗生素应用 侯艳艳 1 各种内科疾病在治疗中 常可发生水电解质及酸碱平衡失常 尽管这些不是一个独立疾病 但可发生在许多内科疾病的不同过程中 特别是危重病抢救过程中 几乎都伴有这个病理过程 因此正确识别 及时纠正紊乱综合征 对于疾病的发展转归有巨大作用 2 首先 体液是人体重要组成成分之一 占人体总重量约55 60 其中细胞内液占35 40 左右 组织间液占体重的15 20 血浆占人体体重约4 5 左右 正常条件下 体液在组成 容量 电解质浓度 酸碱度 渗透压等方面处于相对稳定状态 3 体液中 血浆阳离子主要是钠离子 浓度135 145mmol l 钾离子3 5 5 5mmol l 钙离子2 25 2 6mmol l 镁离子0 75 1mmol l 阴离子主要是氯离子98 106mmol l碳酸氢根离子24 28mmol l磷酸根和硫酸根离子1 5mmol l有机酸离子6mmol l蛋白质0 8mmol l 组织间组成与血浆相似 在细胞外液中的两种主要阴离子 Cl 和HCO3 常常发生相互代偿作用 如 因大量呕吐丢失Cl 时 HCO3 浓度升高 引起低氯性碱中毒 反之 因大量输入盐水导致Cl 增多时 HCO3 浓度减低 引起高氯性酸中毒 4 细胞内液主要阳离子为钾 镁 钠离子 阴离子为碳酸氢根 蛋白质 硫酸根 磷酸根 血浆渗透压是决定体液在细胞内外流动的主要因素 正常血浆渗透压为280 310mmol l 钠离子是血浆中的主要阳离子 占人体阳离子92 站血浆渗透压90 钠离子是血浆渗透压起决定作用的离子 5 成人每天需要水30 50ml kg 相当于2500ml 葡萄糖150g 蛋白质1 2g kg 脂肪0 5 1g kg热量30 40kcal kg 人体每天需钠离子2 3mmol kg 相当于氯化钠4 12g 钾离子1 2mmol kg 磷离子0 278 0 55mmol kg 钙离子0 25 0 5mmol kg镁离子0 25 0 5mmol kg 6 内科疾病需要输液治疗的情况很多 多见于不能经口的摄入后经口摄入不足 难以维持生理需要 如昏迷 脱水 食道严重狭窄病人 需要迅速有效血容量的病人如各种休克 腹泻脱水 失血等 需要输液维持尿量 防止肾功能衰竭的病人 补充营养和热量促进毒物排出体外 这些情况都需要临床补液治疗 7 补液基本原则 因人而异因病而异缺什么补什么量出而入 8 一补液量 1 生理需要量 1500 2500ml 额外丢失量 继续丢失量2 根据体重调整 即 48ml kg d 一般为2500 3000ml3 根据体温 大于37摄氏度 每升高1度 多补3 5ml kg4 特别的丢失 胃肠减压 腹泻 各种引流管 肠瘘 胆汁引流等 9 二补液质 1 糖 一般指葡萄糖120 150g5 100ml含糖5g2 盐 一般指氯化钠4 5g0 9 100ml含钠0 9g公式 应补钠离子 mmol l 142 病人钠离子浓度 体重 kg 0 6 女性为0 5 应补生理盐水 142 病人血Na mmol l 体重 kg 3 5 女性为3 3 完全肠外营养时糖盐比例约为5 1 10 3 钾 生理量3 4g10 氯化钾10ml含钾1g10 15ml加入葡萄糖500ml低钾轻度缺钾3 0 3 5mmol l 全天补钾量为6 8g中度缺钾2 5 3 0mmol l 全天补钾量8 12g重度缺钾 2 5mom l 全天补钾量为12 18g补钾公式 4 5 实测血钾 体重 0 4 钾缺失 mmol l 注 1g氯化钾 13 6mmol钾每日补钾量 生理量 钾缺失4 一般禁食时间大于三天 每天应补蛋白质 脂肪 11 还要注意 1 根据病人的合并其他内科疾病 重要的如糖尿病 心功能不全 肾病肾功能不全等调节补液量和质 2 根据病人实际病情 对液体需要 容量不足如低血压 尿量少等容量情况 注意改善循环 3 根据化验结果 白蛋白 钠 钾 钙等 缺多少补多少4 失血性休克扩容应注意晶胶比 晶胶比例3 1晶体液 电解质 常用 葡萄糖盐水 等渗盐水 平衡盐液胶体液常用 血 血浆 右旋糖酐补热量常用10 葡萄糖盐水碱性液体5 碳酸氢钠或11 2 乳酸钠 用以纠正酸中毒5 禁食大于3天 每天补20 脂肪乳250ml6 糖尿病加RI应激如手术 外伤会有胰岛素抵抗血糖升高 即使没有糖尿病也要加RI比例5 1糖尿病患者 RI4 1可完全抵消糖 3 1可降糖 12 高钾血症 高钾血症钾离子是细胞内液中含量最高的阳离子 且主要呈结合状态 直接参与细胞内的代谢活动 适当的钾离子浓度及其在细胞膜两侧的比值对维持神经 肌肉组织的静息电位的产生 以及电兴奋的产生和传导有重要作用 也直接影响酸碱平衡的调节 钾离子紊乱是临床上最常见的电解质紊乱之一 且常和其他电解质紊乱同时存在 血钾高于5 5mmol L称为高钾血症 7 0mmol L则为严重高钾血症 高钾血症有急性与慢性两类 急性发生者为急症 应及时抢救 否则可能导致心搏骤停 13 治疗 首先要控制引起高钾血症的原因及治疗原发病 一旦发现高钾血症时 应立即停止补钾 积极采取保护心脏的急救措施对抗钾的毒性作用 促使钾向细胞内转移 排除体内过多的钾 以降低血清钾浓度 14 急救措施 a 静注钙剂 10 葡萄糖酸钙10 20ml 可重复使用 钙与钾有对抗作用 能缓解钾对心肌的毒性作用 或30 40ml加入液体滴注 b 静脉注射5 碳酸氢钠溶液60 100ml 或11 2 乳酸钠溶液40 60ml 之后可再注射碳酸氢钠100 200ml或乳酸钠溶液60 100ml 这种高渗碱性钠盐可扩充血容量 以稀释血清钾浓度 使钾离子移入细胞内 纠正酸中毒以降低血清钾浓度 还有注入的钠 对钾也有对抗作用 c 用25 50 葡萄糖100 200ml加胰岛素 4g糖加1U正规胰岛素 作静脉滴注 当葡萄糖合成糖原时 将钾转入细胞内 d 注射阿托品 对心脏传导阻滞有一定作用 e 透析疗法 有腹膜透析和血液透析 肾功能不全 经上述治疗后 血清钾仍不下降时可采用 f 阳离子交换树脂的应用 15g 口服 4次 d可从消化道携带走较多的钾离子 亦可加入10 葡萄糖200ml中作保留灌肠 15 地钾血症 血清钾浓度在3 5 5 5mmol L 平均4 2mmol L 通常以血清钾 3 5mmol L时称低血钾 但是 血清钾降低 并不一定表示体内缺钾 只能表示细胞外液中钾的浓度 而全身缺钾时 血清钾不一定降低 故临床上应结合病史和临床表现分析判断 16 治疗 一般采用口服钾成人预防剂量为10 氯化钾30 40ml d 每g氯化钾含钾13 4mmol 氯化钾口服易有胃肠道反应 可用枸橼酸钾为佳 1g枸橼酸钾含钾4 5mmol 静脉输注氯化钾在不能口服或缺钾严重的病人使用 常用浓度为5 葡萄糖液1 0L中加入10 氯化钾10 20ml 每g氯化钾必须均匀滴注30 40min以上 不可静脉推注 补钾量视病情而定 作为预防 通常成人补充氯化钾3 4g d 作为治疗 则为4 6g或更多 17 补钾注意点a 尿量必须在30ml h以上时 方考虑补钾 否则可引起血钾过高 b 伴有酸中毒 血氯过高或肝功能损害者 可考虑应用谷氨酸钾 每支6 3g含钾34mmol 可加入0 5L葡萄糖液内静滴 C 静脉滴注的氯化钾浓度太高可刺激静脉引起疼痛 甚至静脉痉挛和血栓形成 d 切忌滴注过快 血清钾浓度突然增高可导致心搏骤停 e K 进入细胞内的速度很慢 约15h才达到细胞内 外平衡 而在细胞功能不全如缺氧 酸中毒等情况下 钾的平衡时间更长 约需1周或更长 所以纠正缺钾需历时数日 勿操之过急或中途停止补给 f 缺钾同时有低血钙时 应注意补钙 因为低血钙症状往往被低血钾所掩盖 低血钾纠正后 可出现低血钙性搐搦 g 短期内大量补钾或长期补钾时 需定期观察 测定血清钾及心电图以免发生高血钾 18 1 极化液a组成 10 GS500ml RI8 12U 10 KCL10mlb功效 RI可促进糖进入细胞提供能量 同时把钾带入细胞 恢复细胞的膜电位 从而防止心律失常的发生c用途 1 除了糖尿病需要加大RI的量外 几乎所有病都可以用2 急性心肌梗塞3 各种心脑血管病 心肌炎 冠心病 多发性脑梗塞等4心律失常d加减 1 加入25 硫酸镁称改良极化液 对高血压 心律失常疗效更好2 去掉氯化钾称降钾合剂可治疗高钾血症 19 能量合剂组成 10 GS500ml ATP40mg 辅酶A100u 肌苷0 4 细胞色素c30u需皮试已不用 功效 营养细胞 提供能量用途 各种疲劳 慢性病变 急性中毒 有机磷 酒精食物中毒加减 脑病变时可加胞二磷胆碱0 25 0 5g肝病加生素B6200mg 对恶心呕吐效果好 20 利尿合剂组成 10GS CNB 苯甲酸钠咖啡因 0 25 0 5g 氨茶碱0 25 0 5g 维生素C3g 2 普鲁卡因 皮试 20mg功效 氨茶碱可扩张肾血管有利尿作用CNB可减少红细胞释放的尿少物质 VitC可非特异性解毒 普鲁卡因可扩张肾动脉 肾小管用途 急慢性肾衰 心衰浮肿者 肝硬化腹水 安眠药中毒 急性溶血加减 加速尿60mg称强力利尿合剂 对肾性水肿好 加罂粟碱30mg对肾前性肾衰好 21 冬眠合剂10 GS500ml 氯丙嗪25 50mg 异丙嗪25 50mg 杜冷丁100mg功效 镇痛 镇静 降低体温血压降低新陈代谢用途 甲亢危象 躁动性脑炎脑膜炎 无呼吸衰竭的脑膜炎 高血压危象 高热 高血压脑病加减 去杜冷丁改为海特零0 3g称冬眠2号 对高血压较好 因其扩张血管较好呼吸抑制者慎用 22 疏通微循环合剂组成 低分子右旋糖酐500ml 复方丹参20ml静滴7 10天1疗程功效 抗凝 改善微循环 活血化瘀扩容用途 冠心病 脑梗塞及一过性脑缺血 脑栓塞 脉管炎 休克加减 糖尿病可去掉低分子改为706代血浆 因血浆内无糖 加胞二磷胆碱0 25 0 5对多发性脑梗塞较好 23 促肾上腺皮质激素合剂组成0 9 氯化钠500ml ACTH25u功效 调动机体应激力 非特异性抗炎用途 哮喘持续状态 脑肿瘤引起头痛 脑垂体前叶功能不全致肾上腺皮质功能下降 长期口服强的松病人 24 抗生素应用 B 内酰胺类大环内酯类林可霉素类氨基糖苷类 25 B 内酰胺类抗生素 青霉素头孢菌素类其他B 内酰胺类 碳青霉烯类 单环类 B 内酰胺酶抑制剂 26 青霉素 天然青霉素人工半合成青霉素 天然青霉素 常用钠盐 易溶于水 水溶液不稳定 室温下抗菌活性迅速下降 甚至生成抗原性降解产物 故应现配现用 抗菌作用 敏感菌的G 球 杆菌 G 球菌 螺旋体临床应用 咽炎 扁桃体炎 猩红热 蜂窝组织炎 化脓性关节炎 败血症 大叶肺炎 中耳炎 呼吸道感染 脑膜炎注意 与抑菌药四环素 氯霉素 大环内酯类合用有拮抗作用 27 半合成青霉素1 口服耐酸青霉素 青霉素VG 轻度感染2 耐酶青霉素 甲氧西林 苯唑西林 氯唑西林 氟氯西林 双氯西林 耐青霉素的金黄色葡萄球菌 肝脓肿 心内膜炎 败血症3 广谱青霉素 a氨苄西林 肠球菌感染的长选药物 用于大肠埃希菌 变形杆菌及溶血性链球菌引起的尿路感染b阿莫西林 敏感菌引起的呼吸道 尿路 胆道等感染及伤寒治疗 对HP作用较强 也用于慢性消化性溃疡 慢性活动性胃炎 28 4抗铜绿假单胞菌青霉素a哌拉西林 G 呼吸道 泌尿道 胆道感染他唑巴坦 哌拉西林 他唑西林 铜绿假单胞菌突出作用 菌血症 烧伤后感染b美洛西林 铜绿假单胞菌 大肠埃希菌 29 头孢菌素类 一代头孢拉定 头孢硫咪 头孢唑啉 头孢羟氨苄 头孢氨苄 头孢噻吩G 球菌敏感 轻中度感染 呼吸道尿路感染 对铜绿假单胞菌 厌氧菌 耐药肠杆菌无效大量使用或与强效利尿药 氨基糖苷类抗生素联用造成肾损害肾毒性 30 二代 头孢克洛 头孢呋辛 头孢孟多 头孢丙烯 头孢尼西G 作用 一代G 作用大于一代小于三代肾毒性小于一代肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌作用差呼吸道 尿路 皮肤软组织 骨关节 腹盆腔感染消化道反应 与氨基糖苷类 多肽类合用增加肾毒性 31 G 金黄色葡萄球菌 肺炎链球菌 化脓性链球菌 肠球菌 厌氧菌 艰难梭菌G 杆菌 大肠埃希菌 枸橼酸杆菌 不动杆菌 布氏杆菌 阴沟杆菌 产气肠杆菌 铜绿假单胞菌 流感嗜血杆菌 克雷伯杆菌 球菌 淋球菌 奈瑟菌 脑膜炎双球菌 莫氏卡他球菌 32 三代 头孢他啶 头孢噻肟 头孢哌酮 头孢曲松 头孢克肟G 一二代G 作用强对肾基本没有毒性重症耐药菌感染 呼吸道泌尿道胆道胸腔盆腔皮肤软组织不良反应 二重感染 耐药菌株感染 33 四代 头孢匹罗 头孢吡肟 抗铜绿假单胞菌的作用是头孢他啶的4 16倍 G G 广谱抗菌用于第三代头孢菌素耐药的G 杆菌引起的重症感染 可作为三代头孢的替代药 可用中性粒细胞缺乏伴发热者的经验治疗不良反应 常见消化道反应 皮疹 药物热 34 其他B 内酰胺类 1单环类氨曲南 只对需氧型的G 有效经肾排泄 常作为氨基糖苷类替代品 用于G 感染的下呼吸道 尿路 腹腔 盆腔 软组织感染 败血症的治疗对青霉素 头孢菌素过敏者宜选用 35 2 头霉素类头孢西丁 头孢替坦 头孢美唑 头孢米诺抗菌谱 活性与第二代头孢菌素相同特点是抗厌氧菌有良好作用 此作用比所有第三代头孢菌素强 可用于盆腔腹腔妇科的需氧厌氧菌混合感染 36 3B 内酰胺酶抑制剂克拉维酸 舒巴坦 他唑巴坦与其他B 内酰胺类合用可增强抗菌作用 可明显降低头孢菌素最低抑菌浓度 增效几倍至几十倍 用于全身感染及需氧厌氧菌混合感染 37 4 碳青霉烯抗生素类亚胺培南 美罗培南 比阿培南 迄今已知的抗菌药物中抗菌谱最广 抗菌作用最强的一类抗生素 对常见的需氧厌氧菌均用抗菌作用 对头孢菌素的耐药菌也有良好的抑杀作用 已成为治疗重症感染和多重感染的首选亚胺培南在体内被肾小管上皮细胞的肾脱氢肽酶灭活 与该酶抑制剂 西司他丁配伍可保护亚胺培南肾中破坏 使其体内保持活性 该配伍称为泰能注意老年患者中枢神经刺激症状 原有癫痫等中枢神经系统疾病及肾功能不全者 对青霉素过敏者慎用 38 大环内酯类 第一