前列腺炎北京大学第一医院课件

前列腺炎 张凯 历史回顾 1850 1920发现时代建立概念和认识病因 19世纪初 前列腺液检查 1906 治疗策略1921 1955启蒙时代认识微生物学病因 1920s 肯定前列腺液白细胞的重要性 1920s 前列腺按摩是主要治疗方法 1940s前 应用抗生素 1940s后 J C Nickel Urol Clin NorthAm 1999 26 4 737 751NickelJC BJUInt2000Jan 85 2 179 85 历史回顾 1956 1967质疑时代发现无菌性前列腺炎 1950s 质疑前列腺液白细胞和细菌培养的意义1968 1995现代科学时代 停滞时代Mears Stamey技术 1968 Drach提出传统的分类 1978 提出合理应用抗菌药研究相对停滞 J C Nickel Urol Clin NorthAm 1999 26 4 737 751NickelJC BJUInt2000Jan 85 2 179 85 历史回顾 1996 今新启蒙时代前列腺炎研究重新活跃NIH慢性前列腺炎研讨会 1995 前列腺炎的NIH定义和分类 1995 北美慢性前列腺炎临床研究组织 1997 NIH国际前列腺炎协作组织 1998 J C Nickel Urol Clin NorthAm 1999 26 4 737 751NickelJC BJUInt2000Jan 85 2 179 85 有关规范化诊治的文本 NIH CPCRN CP诊疗共识 1997 EAU CPP指南 2003 2012CUA 前列腺炎诊治指南 2006 2013 慢性前列腺炎的诊治是重点 慢性前列腺炎影响患者生活质量 前列腺炎症状与生活质量显著相关疼痛程度评分每提高1分 QoL提高0 722 P 0 001 排尿症状评分每提高1分 QoL提高0 118 P 0 001 抑郁症状评分每降低1分 QoL提高0 381 P 0 001 DeanA BJUintl 2004 94 1279 1282 慢性前列腺炎治疗棘手 对慢性前列腺炎人群 n 445 随访2年发现 症状明显改善者仅占1 3 PropertKJ JUrol 2006 175 619 613 慢性前列腺炎占用较大医疗资源 在美国 平均每个患者每年 直接和间接 花费4397美元诊费平均325美元检查费平均761美元药费平均282美元风湿性关节炎的医疗直接花费是2500美元 CalhounEA ArchInterMed 2004 164 1231 1236 前列腺炎 概念 分类和流行病学病因和发病机制诊断治疗 概念和分类 是密不可分的统一体是一个不断进化的认识过程 前列腺炎传统分类 1978 急性细菌性前列腺炎慢性细菌性前列腺炎慢性非细菌性前列腺炎 64 前列腺痛 31 5 旧的分类体现过去的认识 以 细菌感染 为核心 DrachGW JUrol 1978 120 266 NIH分类 1995 I Acutebacterialprostatitis急性细菌性前列腺炎II Chronicbacterialprostatitis慢性细菌性前列腺炎III Chronicprostatitis chronicpelvicpainsyndrome慢性前列腺炎 慢性骨盆疼痛综合征IIIA Inflammatory炎症性IIIB Noninflammatory非炎症性IV Asymptomaticinflammatoryprostatitis无症状炎症性前列腺炎 新的分类体现今天的认识 以 疼痛症状 为核心 Krieger NIHconsensusdefinitionandclassificationofprostatitis JAMA 1999 282 236 237SchaefferAJ JUrol 2002 168 3 1048 1053 KriegerJN JUrol 2000 164 5 1554 1558 各类前列腺炎的定义 Krieger NIHconsensusdefinitionandclassificationofprostatitis JAMA 1999 282 236 237 NIH分类vsDrach分类 增加了无症状性前列腺炎将Drach分类中的CNP和PD合并体现了把慢性前列腺炎 III型 作为临床综合征的新认识将III型分为炎症性 IIIA 和非炎症性 IIIB 两个亚类治疗策略转向以改善症状为主 且对不同亚类更有针对性 急性前列腺炎 急性前列腺炎是一种定位于前列腺的急性感染性疾病 有明显的下尿路感染症状及畏寒 发热 肌痛等全身症状 尿液 前列腺液中白细胞数量升高甚至出现脓细胞 前列腺炎诊断治疗指南2009 慢性前列腺炎 慢性前列腺炎是指前列腺在病原体或 和某些非感染因素作用下 患者出现以骨盆区域疼痛或不适 排尿异常等症状为特征的一组疾病慢性前列腺炎是临床综合征 前列腺炎诊断治疗指南2009 I型和II型是独立疾病 I型和II型前列腺炎即急性和慢性细菌性前列腺炎是定位于前列腺的感染性疾病病因 病理 临床表现及转归明确应看作独立的疾病 前列腺炎诊断治疗指南2011 慢性骨盆疼痛综合征 CPPS 即III型前列腺炎 慢性前列腺炎发病机制 病理生理学改变还不十分清楚可能是在病原体或 和 某些非感染因素作用下 患者出现以骨盆区域疼痛或不适 排尿异常等症状为一致特征 具有各自独特病因 临床特点和结局的一组疾病 前列腺炎诊断治疗指南2011 III型是临床综合征 推荐使用慢性骨盆疼痛综合征 CPPS 取代 慢性前列腺炎 约50 的III型患者中 临床常规使用的检验方法不能发现炎症的证据炎症性 A 和非炎症性 B 两个亚类区分亚类的依据从EPS扩大到EPS 精液 VB3的白细胞数量多寡 使这2个亚类并不与CNP和PD分别对等新分类使治疗策略转向以改善症状为主 且对不同亚类更有针对性 前列腺炎诊断治疗指南2011 流行病学 慢性前列腺炎的患病率 约有50 的男性在一生中的某个时期会受到前列腺炎的影响占泌尿外科门诊患者的8 25 一般人群中的患病率美洲 20 79岁男性 2 2 16 欧洲 20 59岁男性 14 2 亚洲 20 79岁男性 2 67 8 7 前列腺炎诊断治疗指南2011 Surveyin2citiesand3provinces3villagesand3communitieswererandomlychosen12 743 15 000men 15 60yrsold completethequestionnaireNIH CPSI 4 LiangCC etal JUrol 2009 182 558 563 Prevalence LiangCC etal JUrol 2009 182 558 563 组织学炎症的检出率 组织学炎症的检出率 良性前列腺增生的穿刺或手术标本中组织学炎症的检出率达49 5 100 尸检中的患病率 24 3 44 0 前列腺炎诊断治疗指南2011 前列腺炎症与慢性前列腺炎症状 在REDUCE研究的5597名患者中前列腺慢性炎症情况的分布在有或无症状者间相似慢性炎症 病理学 评分与CPSI评分显著相关 但相关程度很小 NickelJC etal JUrol 2007 178 3Pt1 896 900 病因和发病机制 I型和II型 病原体 国外 最常见的病原体大肠埃希氏菌65 80 绿脓杆菌 塞拉氏菌 克雷伯氏菌 产气肠道菌10 15 Campbell sUrology Campell sUrology 8thed I型和II型 病原体 国内 PathogensofTypeII mostcommoninfectingorganismStaphylococcusaureus incld MRSA StaphylococcusepidermidisE coliEnterococcusfaecalisStreptococcushemolyticus HuXP etal ChinJUrol 2002 23 29 31 IIIa型 病原体 IIIa型常规细菌检查未能分离出病原体局部原核生物DNA检出率可高达77 可能与厌氧菌及细菌变异为L型有关也可能是沙眼衣原体 支原体 寄生虫 真菌 病毒 滴虫 结核分支杆菌等 前列腺炎诊断治疗指南2011 III型 慢性前列腺炎 慢性骨盆疼痛综合征 病原体感染排尿功能失调精神心理因素神经内分泌因素免疫反应异常氧化应激学说盆底相关疾病因素 前列腺炎诊断治疗指南2011 病因 疼痛 反应 机制 对男性生殖功能的影响 流行病学研究男生殖腺感染和精液质量特殊病原体感染与男性不育缺乏随访 最常见的躯体化症状是疼痛 可以涉及所有系统 如头痛 胸痛 胃痛 腹痛 盆腔疼痛 腰背疼痛等也被称为医学不能解释的症状 MUS 心身疾病 由心理因素所致的躯体障碍 或心理因素在疾病的发生发展中起到决定性或主导作用的疾病 如 冠心病 胃溃疡 甲亢等 身心疾病 躯体化 诊断 推荐按照NIH分型诊断前列腺炎 诊断原则 I型 主要依靠病史 体检和血 尿的细菌培养结果禁忌前列腺按摩抗生素治疗前 进行中段尿培养或血培养经36小时规范处理 患者病情未改善经直肠B超等检查 明确有无前列腺脓肿 前列腺炎诊断治疗指南2011 诊断原则 II型和III型 前列腺炎诊断治疗指南2011 诊断原则 II型和III型 前列腺炎诊断治疗指南2011 诊断原则 II型和III型 前列腺炎诊断治疗指南2011 NIH慢性前列腺炎症状评分 CPSI 疼痛或不适 1 在上一周里 在下列部位是否感到疼痛和不适 是否a 肛门与阴囊间 1 0b 睾丸 1 0c 阴茎头 1 0d 腰骶部 膀胱区 1 0 2 上一周是否经历过 是否a 排尿时疼痛或烧灼感 1 0b 射精时或其后感到疼痛或不适 1 0 3 上一周 上述部位疼痛或不适的频度 0从不 1偶尔 2有时 3经常 4多数时候 5总是 4 您觉得用哪个数字来描述您的疼痛或不适最合适 0 1 2 3 4 5无痛 6 7 8 9 10最痛 LitwinMS Urology 2002 60 6Suppl 14 18 5 上一周里排尿不净的感觉频度 0从不 1少于 的次数 2少于 的次数 3大约半数 4半数以上 5几乎总有 6 上一周中 排尿后不到 小时又有排尿的感觉的频度 0从没有 1 次中不到 次 2不足半数 3大约半数 4多于半数 5几乎总是 NIH慢性前列腺炎症状评分 CPSI 排尿 LitwinMS Urology 2002 60 6Suppl 14 18 7 上述症状是否影响你日常生活 0无影响 1仅有一点 2有一些 3很多9 如不治疗就这样过以后的生活 你怎么想 0非常满意 1满意 2基本满意 3满意与不满意差不多各半 4基本上不满意 5不满意 6非常不满意 8 你是否总在考虑着你的症状 0没有 1仅有一点 2有些时侯 3不时地在想 NIH慢性前列腺炎症状评分 CPSI 症状的影响和生活质量 LitwinMS Urology 2002 60 6Suppl 14 18 NIH CPSI得分计算 疼痛或不适症状 项目1 2 3 4 排尿症状 项目5 6 生活质量影响 项目7 8 9 症状严重程度 疼痛 排尿症状 1 2 3 4 5 6 轻度0 9中度10 18重度18 31总体评分 1 2 3 4 5 6 7 8 9 轻度1 14中度15 29重度30 43 慢性前列腺炎患者症状特征 NIH CPSI中位得分总分 0 43 23疼痛症状评分 0 21 10排尿症状评分 0 10 4疼痛和排尿症状 0 31 15生活质量评分 0 12 8 ScheafferAJ JUrol 2002 168 593 598 慢性前列腺炎疼痛特征 部位会阴67 睾丸47 阴茎头 与排尿无关 31 耻骨上60 疼痛或不适的发生时间排尿时40 性交时或射精后52 ScheafferAJ JUrol 2002 168 593 598 四杯法 洗净 消毒阴茎头和包皮 将无菌试管直接放在尿道口收集尿液收集最初排出的10ml尿流 VB1 继续排尿100 200ml 无菌试管收集中段尿10ml VB2 前列腺按摩 收集前列腺按摩液 EPS 收集按摩以后首先排出的10ml尿液 VB3 四杯法结果判读 Campell sUrology 8thed 两杯法 暴露尿道外口 如有包皮过长 应将包皮上翻 仔细消毒尿道外口嘱患者排尿约100 200ml 用无菌试管收集中段尿 pre M 进行前列腺按摩 随后再嘱患者排尿 收集最初10ml尿液 post M 两杯法结果判读 Campell sUrology 8thed 两杯法与四杯法相符性强两杯法可使96 以上患者得到与四杯法相符的诊断前列腺按摩液未取出时 两杯法可代替VB3WBC 4预示EPSWBC 10 NickelJC JUrol 2006 176 1 119 124 EPS WBC与CPSI无关 SCHAEFFERAJ etal JUrol 2002 168 3 1048 1053 III型 鉴别诊断 症状性诊断和排除性诊断应与可能导致骨盆区域疼痛和排尿异常的疾病进行鉴别诊断患者经治疗后症状无缓解 应根据具体情况 选择进一步的检查 除外上述疾病 治疗 前列腺炎应采取综合治疗 治疗原则 I型 主要是广谱抗生素 对症和支持治疗伴尿潴留者可采用细管导尿或耻骨上膀胱穿刺造瘘引流尿液伴前列腺脓肿者可采取外科引流 前列腺炎诊断治疗指南2011 治疗原则 II型 治疗以口服抗生素为主选择敏感药物 疗程4 6周阶段性疗效评价 疗效不满意者 可改用其他敏感抗生素改善排尿症状和疼痛推荐 受体阻滞剂可选择植物制剂 非甾体抗炎镇痛药等 前列腺炎诊断治疗指南2011 治疗原则 III型 慢性前列腺炎的临床进展性不明确 不足以威胁患者的生命和重要器官功能 并非所有患者均需治疗慢性前列腺炎的治疗目标主要是缓解疼痛 改善排尿症状和提高生活质量慢性前列腺炎的疗效评价应以症状改善为主 前列腺炎诊断治疗指南2011 治疗原则 III型 A型试用口服抗生素2 4周 根据疗效反馈决定是否继续推荐使用 受体阻滞剂改善排尿症状和疼痛可选择非甾体抗炎镇痛药 植物制剂和M 受体阻滞剂等 B型可选择 受体阻滞剂 非甾体抗炎镇痛药 植物制剂和M 受体阻滞剂等 前列腺炎诊断治疗指南2011 治疗原则 IV型 一般无需治疗如患者合并血清PSA升高或不育症等 应注意鉴别诊断并进行相应治疗PSA升高者试用抗生素治疗有助于前列腺癌的鉴别诊断 前列腺炎诊断治疗指南2011 抗生素 I型 抗生素治疗是必要而紧迫的开始时可经静脉应用抗生素 如 广谱青霉素 三代头孢菌素 氨基糖甙类或氟喹诺酮等患者的发热等症状改善后 改用口服药物 如氟喹诺酮 疗程至少4周症状较轻的患者也应口服抗生素2 4周 前列腺炎诊断治疗指南2011 抗生素 II型 选择抗生素细菌培养结果药物穿透前列腺的能力常用氟喹诺酮类药物 如环丙沙星 左氧氟沙星 洛美沙星和莫西沙星等 四环素类 如米诺环素等 和磺胺类 如复方新诺明 疗程为4 6周 阶段性疗效评价 疗效不满意者 可改用其他敏感抗生素 前列腺炎诊断治疗指南2011 抗生素 III型 A型大多为经验性治疗理论基础 推测存在某些常规培养阴性的病原体口服氟喹诺酮等2 4周 根据疗效反馈决定是否继续 总疗程为4 6周沙眼衣原体 溶脲脲原体或人型支原体等感染 可以口服四环素类和大环内酯类等抗生素治疗 B型不推荐使用抗生素治疗 前列腺炎诊断治疗指南2011 受体阻滞剂 型 型的基本药物推荐的 受体阻滞剂阿呋唑嗪 afuzosin 多沙唑嗪 doxazosin 萘哌地尔 naftopidil 坦索罗辛 tamsulosin 特拉唑嗪 terazosin 对患者的排尿症状 疼痛及生活质量指数等有不同程度的改善 前列腺炎诊断治疗指南2011 受体阻滞剂 理由 临床研究和经验 改善下尿路症状和疼痛作用机制假说松弛尿道和前列腺平滑肌降低尿道内压 减轻前列腺导管的尿液返流 受体阻滞剂 荟萃研究 9个试验的meta analysis n 734 显示 在至少治疗3个月时 NIH CPSIorI PSS显著降低没有经过治疗的 或新诊断的患者更可能对alpha blockers治疗有反应严重的 反复治疗的患者在短期内疗效与安慰剂无显著性差异 在评价alpha blocker疗效前 应至少应用3 6个月 YangG etal JAndrol 2006 27 847 52 植物制剂 为可选择性的治疗方法主要指花粉类制剂与植物提取物研究显示舍尼通与左氧氟沙星合用治疗 型前列腺炎效果显著优于左氧氟沙星单一治疗舍尼通长期 6个月 治疗可以显著减轻 型前列腺炎患者的疼痛和排尿症状 前列腺炎诊断治疗指南2011 舍尼通循证医学证据 多中心 双盲 安慰剂对照研究IIIA型 n 111 PP 2片Q8h 12周WagenlehnerFME etal EurUrol 2009 56 544 551长期 双盲 安慰剂对照研究III型 n 60 3片 日 6个月ElistJ Urology 2006 67 60 63与抗生素合用CNBP IIIA型 n 160 2片Bid 4 8周叶章群等 中华男科学杂志 2006 12 807 810 非甾体抗炎镇痛药 经验性用药主要目的是缓解疼痛和不适临床对照研究证实赛来昔布对改善IIIA型前列腺炎患者的疼痛等症状有效 前列腺炎诊断治疗指南2011 M 受体阻滞剂 对伴有OAB表现 如尿急 尿频和夜尿但无尿路梗阻的患者 可以使用托特罗定等治疗 前列腺炎诊断治疗指南2011 抗抑郁药及抗焦虑药 合并抑郁 焦虑等心境障碍的患者 在治疗前列腺炎的同时 可选择抗抑郁药及抗焦虑药治疗既可以改善心境障碍症状 还可缓解排尿异常与疼痛等躯体症状须注意这些药物的处方规定和不良反应可选择 三环类抗抑郁剂 选择性5 羟色胺再摄取抑制剂和苯二氮卓类等 前列腺炎诊断治疗指南2011 非药物治疗 前列腺按摩推荐为III型的辅助疗法生物反馈治疗可选择性治疗方法热疗对于未婚及未生育者不推荐 前列腺炎诊断治疗指南2011 ExtracorporealShockWaveTherapy RandomizedCPPSpatientsintoGroup1 20 000impulses 10sessionsduring2weeksGroup2 Sham ZengXY etal JUrol 2009 181 Suppl 4 338 ExtracorporealShockWaveTherapy CPSItotalscore painscore QoLdecreasedsignificantlyinG1thanG24wksfollow up CPSIandpainscorecontinuedatalowerlevelinG1RestoredinG2Noadverseevent ZengXY etal JUrol 2009 181 Suppl 4 338 非药物治疗 前列腺注射治疗 经尿道前列腺灌注治疗尚缺乏循证医学证据手术治疗仅在合并前列腺相关疾病有手术适应证时选择 前列腺炎诊断治疗指南2011 CPPS临床研究进展 多模式治疗 将慢性前列腺炎的临床表现分成6种表型使用UPOINT评分系统评估临床表现根据临床表型决定治疗措施 DanielA etal Urology 2010 75 1249 1253 CPPS的多模式治疗 排尿表型 59 alfuzosin tolterodine精神心理表型 转诊专科前列腺特异表型 70 quercetin感染表型 选择性应用抗生素神经或躯体表型 阿米替林骨骼肌疼痛表型 64 盆底训练 DanielA etal Urology 2010 75 1249 1253 DanielA etal Urology 2010 75 1249 1253 GuidelinesonProstatitisPracticeSurvey GPPS 2012年10月18日至11月10日 在中国21个城市173家医院 向泌尿外科医师发放问卷1056份 回收有效问卷851份 851名泌尿外科医师 第一层 学习 指南 学习情况 是否以任何形式学习过CUA 前列腺炎诊断治疗指南 指南 学习情况 学过指南的医师 未学过指南的医师 指南 学习情况 学过指南的医师 未学过指南的医师 第二层 接受 1 型前列腺炎 慢性骨盆痛综合征 慢性前列腺炎 是临床综合征 对 指南 主要观点的接受 P 0 002 2 诊断 型前列腺炎需排除其他引起类似症状的疾病 对 指南 主