老年糖尿病的诊治进展参考幻灯片.ppt

老年糖尿病的诊治进展 1 1 我国老年糖尿病的流行病学调查 2 我国老年糖尿病患者的临床特点 3 老年糖尿病的管理策略 4 老年糖尿病的降糖治疗 目录CONTENTS 2 首先了解一个定义 什么是老年糖尿病 老年糖尿病是指年龄在60岁以上的全部糖尿病患者 包括了两部分病人 60岁以后新诊断的60岁以前确诊 而后进入该年龄组 两者在自身状况 糖尿病临床特点 罹患其他疾病和已存在的脏器功能损伤等方面均有所不同 在环境因素相似的情况下 患病越晚提示胰岛 细胞代偿能力越好 与进人老年前已患病者比较 老年后患糖尿病者更多表现为明显胰岛素抵抗和胰岛素代偿性高分泌 3 老年糖尿病患病人数增长迅速 4 一 我国老年糖尿病的流行病学调查 随着全球老龄化进程 老年糖尿病患者日益增多 2010年发表于新英格兰杂志上的流行病学研究结果显示 2007年 2008年我国60岁以上人群糖尿病患病率约20 4 估算约为3538万 占患病总人数的38 1 70岁以上人群糖尿病患病率约22 0 随及普查人口更多的另一项的流行病学结果显示 2010年我国60岁以上人群糖尿病患病率约高达22 86 随着全球老龄化进程 老年糖尿病患者日益增多 更有甚者 2016年1月最新发表的一项针对中老年糖尿病的研究 CHARLS研究 结果显示 在我国45岁以上的中老年人群中 糖尿病和糖尿病前期患者占了该人群的60 5 图片来自 YangW LuJ WengJ etal PrevalenceofdiabetesamongmenandwomeninChina J NewEnglandJournalofMedicine 2010 362 12 1090 1101 6 小结 地理分布 发达国家 发展中国家在中国 北方 南方东部 西部城市 农村性别分布 在老年糖尿病发病人群中 男 女发病率差异无统计学意义 年龄分布 老年患病率将持续增高 但是 值得我们注意的是 老年糖尿病患病率增高的原因 除了随 体力活动的减年龄增长胰岛功能衰退少和代谢减慢等原因外 也与目前对糖尿病及其并发症的控制和防治手段起到了一定作用 老年糖尿病患者生命得以延长 这也使得老年糖尿病的患病率会提高 7 二 我国老年糖尿病患者的临床特点 01 02 根据对 老年糖尿病诊疗措施专家共识 2013 版的解读 我们可以发现老年糖尿病患者人群中发病具有以下特点 存在患病率 血糖水平 死亡率高和知晓率 诊断率 治疗率不高的现象 受医疗条件 经济条件 文化水平 接受健康信息能力等多方面因素影响 三高 三不高 的现象差距较大 总体农村差于城市 合并其他血管病变危险因素者达到90 以上 在此基础上 与西方国家主要以心血管疾病所致死亡威胁不同 我国老年糖尿病患者同时面临心脑血管病的死亡 致残风险 合并高血压 高低密度脂蛋白胆固醇 LDL C 血症 增加相关风险3 4倍 8 03 在总糖尿病人群中 老年患者占38 50 其中60岁以下患糖尿病 老年前患病 和60岁以上患糖尿病 老年后新发 者大约各占一半 相对于老年后新发患者老年前患病者胰岛 细胞功能相对较差 长病程者更多合并糖尿病视网膜病变 糖尿病肾病 两组人群高龄伴随其他代谢异常及合并大血管病变风险相似 均需综合评估和治疗 步入老年期 每10年的生理变化很大 老年综合征 智能 体能的缺陷 自伤和他伤防护能力的下降 跌倒和骨折风险的增加 认知障碍和抑郁 尿失禁 疼痛 用药过多等 的发生风险将随年龄增加而增加 04 9 老年糖尿病患者具有哪些临床特点呢 2013版中国2型糖尿病防治指南 即最新版 对我国老年糖尿病患者的临床特点 1 以2型糖尿病为主 2 患者患病年龄 病程 身体状况 肝肾功能 并发症 合并用药情况 经济状况及医疗支持 对治疗的预期以及其预期生存期均不同 3 老年糖尿病患者的听力 视力 认知能力 自我管理能力下降 运动耐力下降 应关注运动治疗的风险 重复用药或遗漏用药的可能 10 4 大多病程较长 慢性并发症常见 5 临床症状不典型 常同时与其他疾病伴发 易误诊或漏诊 6 对低血糖耐受性差 易出现无症状性低血糖及严重低血糖 反复低血糖发生会加重老年糖尿病患者的认知障碍 甚至诱发严重心脑血管事件 7 可伴有多种代谢异常 部分同时罹患肿瘤或其他伴随疾病 11 三 老年糖尿病血糖管理目标 在不远的将来 老年糖尿病的患病率很有可能还会继续上升 所以科学而合理的老年糖尿病防治策略也更加重要 首先我们要明确患者血糖管理的目标 12 第一种 ADA 美国糖尿病学会 指南推荐老年糖尿病血糖管理目标 了解最新进展 1 老年患者不应通过药物手段将血压降至75岁的糖尿病患者 可考虑予以中等强度他汀治疗 伴有其他ASCVD危险因素的 75岁的糖尿病患者 可考虑予以中等强度或高强度他汀治疗 3 治疗决策要个体化 以循证指南为基础 根据患者意愿 预后和伴发病调整 13 2015年ADA老年糖尿病诊治指南和2014年ADA老年糖尿病诊治指南均准根据共同存在的慢性疾病 认知和体能等情况 将老年糖尿病患者病情严重程度及相对应的血糖控制目标分为以下3类 14 第二种 2013年我国 老年糖尿病诊疗措施 专家共识 推荐老年糖尿病管理目标 1 综合策略的评估a 了解患者的血糖控制水平包括总体水平 HbA1c是最好的证据 实际血糖波动情况 幅度大小和影响因素 血糖变化的特点 空腹抑或餐后血糖升高为主 短期还是长期高血糖 影响血糖控制的因素 包括饮食和运动情况 现有降糖药应用 剂量 方法 低血糖发生的风险等 b 了解患者自身糖调节能力对新就诊的老年糖尿病患者 有条件时可与血糖检测同步测定患者的血浆胰岛素和 或C肽浓度 结合病程 血糖变化情况了解患者胰岛 细胞分泌水平 有助于选择合适的降糖药 15 c 评估患者是否合并高血压 血脂异常 高尿酸和肥胖d 通过眼底检査 尿液白蛋白 肌酐比值测定 颈动脉B超检査等进行糖尿病合并症的早期筛査e 评估患者的自我管理水平 16 2 个性化血糖控制目标的制定2013专家共识借鉴借鉴ADA和EASD的参考值 结合我国老年糖尿病的特点 建议 1 对新诊断 相对年轻 预期生存期 10年 无并发症及伴发疾病 降糖治疗无低血糖风险 不需要降糖药物或者仅用单种非胰岛素促分泌剂降糖药 依从性好的患者可考虑将HbAlc控制到接近正常人水平 2 对预期寿命长于10年 低血糖风险小 预计治疗获益大 有较好的医疗支持的老年糖尿病HbAlc控制在小于7 0 为佳 相应空腹血糖小于7 0mmol L 餐后两小时血糖小于10 0mmol L 且减少血糖波动 并长期保持上述血糖水平 3 对预期寿命小于5年 丧失自我管理的能力的患者 HbAlc可放宽要求控制在小于8 5 17 管理血糖的理念中非常重要的一点 因为老年患者的身体状况 脏器功能 认知功能以及预期寿命差异较大 因此血糖管理目标不能一概而论 理想的血糖控制水平应是既能预防和降低糖尿病血管并发症 也能尽可能减少低血糖发生风险 从而获得最大获益 18 我国目前老年糖尿病患者血糖控制的情况 中老年 年龄 45岁 人群的2项全国多省市糖尿病患者调査中 以HbAlc 6 5 为标准 达标率分别为20 3 2009年 和16 8 2010年 医疗保健条件好的干部人群HbA1c控制达标率 63 5 高于北京社区老年患者 46 5 可见良好的医疗保健条件对老年患者血糖控制有积极地促进作用 我国老年人有防病治病的一些优势条件 绝大多数已无工作压力 在掌握防病知识后 治疗的依从性高于中青年患者 近年来城市 乡村新农合基本医疗保险覆盖率达到95 绝大多数的老年糖尿病患者基本用药可以得到保证 19 四 老年糖尿病的治疗 20 了解2016ADA指南 近年来 各大指南对老年糖尿病患者的治疗 均提出了要对老年综合征综合治疗 老年综合征是指老年2型糖尿病患者易出现功能缺陷 认知障碍 抑郁 跌倒 尿失禁 营养不良等一组临床征候群 被定义为 老年综合征 严重影响老年人生活质量 并且成为控制糖尿病的障碍 因此 对于老年糖尿病患者应注重多方面机能的恢复 注意各种危险因素之间的累加效应 鼓励进行功能恢复训练 心理辅导 合理选择降糖药物 避免低血糖的发生 其降糖治疗原则是在保证安全的前提下 要综合考虑各种复杂因素 制定个体化的降糖目标和方案 在严密监测血糖的基础上 安全 平稳降糖 21 老年糖尿病饮食治疗考虑老年人特点 22 老年糖尿病患者饮食治疗的原则和方法与一般糖尿病患者相同 但老年人具有以下特点 须注意 基础代谢率低 活动量及热量消耗相对减少 在保证所需的热量的同时 合理调配饮食结构 尤其对于肥胖患者 更应限制热量摄入 消化吸收能力相对较弱 选择食物应清淡易消化 富含高质量蛋白质 如牛奶 鸡蛋等 以及能量密度高且富含膳食纤维 升糖指数低的食物 通常合并其他疾病 如肾病 高血脂 高血压等 须同时兼顾上述疾病的饮食要求 部分患者存在营养不良 应适当增加热量摄入 纠正营养不良 23 老年糖尿病患者的运动管理需个体化 24 选择合适的运动方式增加体力活动可改善机体对胰岛素的敏感性 降低体重 减少身体脂肪量 有利于血糖控制 有研究表明 适当的抗阻力运动 有氧运动同样可以为老年糖尿病患者改善代谢紊乱 但过于剧烈的运动也容易导致低血糖和运动损伤 老年人因运动系统功能较差 容易合并骨质疏松 心脑血管系统等疾病 运动一定要量力而行 且最好在每餐后半小时至1小时内开始运动 适合的运动形式包括快步走 健美操 跳舞 打太极拳 慢跑等 外出时还应注意携带含糖食品 夏天运动要注意多饮水 同时告诉家人活动的时间和地点 25 动起来 WonderfulMoment 26 加强对老年糖尿病患者的健康知识教育 27 糖尿病病人的自我管理是糖尿病防治过程中影响到疗效的重要因素 老年糖尿病患者也不例外 饮食运动与老年糖尿病患者的自我管理应贯穿糖尿病治疗的全程 28 老年糖尿病药物治疗要注意安全性与个体化 4 29 一 重视基础治疗 二 合理应用降糖药 三 其他降血糖治疗 药物降糖 30 一 重视基础治疗 即上面提到的营养 运动 自我监督教育始终贯穿在整个药物治疗的过程中 是药物有效发挥作用的基石 二 合理应用降糖药物2013年的 老年糖尿病诊疗措施 专家共识 认为如同其他糖尿病患者一样 老年2型糖尿病的发展一般也包括早期正常血糖 胰岛素代偿性高分泌阶段 糖尿病前期 糖尿病胰岛素分泌不足阶段 糖尿病胰岛素缺乏阶段 而老年糖尿病的的治疗要根据患者的实际病情 以及患者有无其他伴发疾病以及并发症来制定治疗方面 a 如能在正常血糖 胰岛素高分泌代偿阶段开始TLC干预 消除引起胰岛素抵抗的原因 可预防糖尿病 b 糖尿病前期的病理特点表现为胰岛素抵抗 相对分泌不足 保护胰岛 细胞 减轻胰岛素抵抗 必要时辅用非胰岛素促泌剂和肠促胰素类药物 可以延缓糖尿病发生 c 糖尿病发展至胰岛素分泌不足阶段 需要联合胰岛素促分泌剂 必要时联合基础胰岛素 多重机制降血糖 d 发展至胰岛素缺乏为主时 需要满足机体对胰岛素的需求 以胰岛素治疗为主 可采用多种治疗模式 辅用口服降糖药 一般情况下老年2型糖尿病降糖药物选用路径见下图 31 图老年2型糖尿病降血糖药物治疗路径 32 当遇到下列情况时要使用多次胰岛素治疗 强化治疗 遇到新诊断老年糖尿病伴存高血糖 HbA1c 9 0 合并感染或急性并发症 处于手术或应激状态 应用拮抗胰岛素作用的药物 如糖皮质激素 等特殊情况时 因存在明显的胰岛素抵抗 高糖毒性 高脂毒性等加重胰岛 细胞损伤的因素 需积极采用短期一天多次胰岛素强化治疗模式 解除 细胞毒性 尽早纠正高血糖 病情稳定后重新评估 调整治疗模式 一般不推荐老年患者常规降糖治疗中采用操作难度大的多次胰岛素治疗模式 33 各类降糖药在应用时应注意什么 A 二甲双胍现有国内外糖尿病指南中均推荐二甲双胍作为2型糖尿病患者控制高血糖的首选或一线用药 它较少的低血糖风险对于老年人有一定的益处 但是药物带来的胃肠道反应与体重减轻对于痩弱的老年患者可能不利 双胍类药物禁用于eGFR 45ml min 肝功能不全 心力衰竭 缺氧或接受大手术的患者 以避免乳酸性酸中毒的发生 B a 糖苷酶抑制剂包括阿卡波糖 伏格列波糖和米格列醇 主要降低餐后血糖并且低血糖的风险较低 对于以碳水化合物为主要能量来源的老年糖尿病患者更为适合 目前阿卡波糖是国内唯一说明书中标明有糖尿病前期服用适应证的降糖药物 服药后的胃肠道反应可能会影响这类药物的使用 采用从小剂量开始 逐渐加量可以有效减少不良反应 34 各类降糖药在应用时应注意什么 C 格列酮类包括罗格列酮和吡格列酮 增加胰岛素敏感性作用明确 有延缓糖尿病进程和较长时间稳定血糖的临床疗效 但有增加体重 水肿 加重心力衰竭 骨折的风险 在老年人中的应用还存在一定的负面影响 一般不推荐在老年糖尿病患者中使用 D DPP 4抑制剂通过延长体内自身胰高血糖素样肽 1 GLP 1 的作用改善糖代谢 主要降低餐后血糖 低血糖风险很小 耐受性和安全性比较好 不增加体重 对于老年患者有较多获益 E GLP 1受体激动剂GLP 1受体激动剂以降低餐后血糖为主 低血糖风险较低 经其他降糖药治疗血糖控制不佳 肥胖或贪食者可考虑本药 但是这类药物可能导致恶心等胃肠道不良反应及体重减轻 对于比较瘦弱的老年患者不适合 肾功能不全时药物需要减量 有胰腺炎病史者须慎用 目前尚缺少老年人应用的经验 35 各类降糖药在应用时应注意什么 F 磺脲类对老年患者来说这类药物的低血糖风险相对较大 格列本脲的低血糖风险最大 不宜用于老年患者G 格列奈类为非磺脲类短效胰岛素促泌剂 以降低餐后血糖为主 需餐前服用 起效快 半衰期较短 较磺脲类风险较低 但一般不推荐老年人使用 胰岛素由于老年人群的特殊性 在使用胰岛素进行降糖治疗前应该认真考虑低血糖的风险 一项在身体状况良好的健康老年人 平均年龄66岁 中进行的研究结果显示 无论是胰岛素泵还是一天多次皮下注射的方法使HbA1c维持在7 的水平达12个月的时间 低血糖发生率很低 在一系列临床试验中与年轻患者 平均年龄53岁 相比 老年2型糖尿病患者 均年69岁 加用长效胰岛素对于达到HbA1c目标同样有