肺肿瘤（411）课件

肺肿瘤 肺肿瘤 肺肿瘤可发生在肺内及支气管 包括原发肿瘤与肺转移瘤 原发肿瘤中常见为肺癌 肺癌 指原发于支气管上皮 腺上皮或肺泡上皮的恶性肿瘤是最常见的恶性肿瘤之一 近年来发病率有所上升男性多见 40 60岁高发 在男性中占第一位 女性中占第三位 男 女为3 4 1与吸烟 大气污染 长期接触放射性物质有关 肺癌临床表现 支气管肺癌的主要临床表现为咯血 刺激性咳嗽和胸痛其中间断出现的痰中带血是重要的 有时是唯一的临床表现中央型肺癌的临床症状较周围型肺癌出现的早 症状也较明显有的周围型肺癌可无任何临床症状 而是在体检时偶然发现 肺癌临床表现 肿瘤转移后 可出现相应部位的症状和体征胸膜转移 胸腔积液 憋气 呼吸困难 胸痛骨转移 相应部位疼痛上腔静脉受累 上腔静脉阻塞综合征 颈静脉怒张 头颈部浮肿 气短喉返神经受累 声音嘶哑心包转移 心包积液 心悸 胸闷纵隔淋巴结肿大 压迫食管 吞咽困难脑转移 头痛及相应的神经 精神症状 肺癌临床表现 特定类型肺癌可有特征性临床表现 如 肺尖癌 特定神经受累而出现症状侵犯臂丛 肩背部和上肢疼痛 知觉丧失 运动障碍侵犯迷走神经 同侧软腭瘫痪 咽喉感觉丧失 呼吸困难及吞咽困难侵及交感神经 汗腺分泌减少或无分泌 颈上交感神经受损后可产生Horner综合征小细胞癌 内分泌症状Cushing综合征甲状腺功能亢进 大体类型 在大体病理形态上 根据肿瘤的发生部位 肺癌分为以下三种类型 中央型肺癌周围型肺癌弥漫型肺癌 中央型肺癌 指发生在肺段或肺段以上支气管的肺癌 主要为鳞状上皮癌 小细胞癌 大细胞癌及类癌 部分腺癌也可为中央型生长方式分为三种 可单独或同时存在 管内型 肿瘤呈息肉或结节状向支气管腔内生长 引起支气管局限性狭窄管壁型 肿瘤沿支气管壁浸润性生长 使支气管壁不同程度增厚 并使支气管狭窄或阻塞管外型 肿瘤穿破支气管外膜向肺内生长 形成支气管周围肿块 中央型肺癌 中央型肺癌引起支气管狭窄或梗阻后发生一系列阻塞性改变 即三阻征象 阻塞性肺气肿 为支气管尚未完全闭塞 而为活瓣性阻塞的结果 发生较早 可为一个肺段或肺叶的肺气肿阻塞性肺炎 是支气管引流不畅而发生的感染 也较早发生 病变为小叶融合病灶或按肺段 肺叶分布阻塞性肺不张 是支气管阻塞后 肺内气体完全吸收而形成阻塞性支气管扩张 是支气管内粘液潴留导致内径增宽 往往与阻塞性肺炎同时存在 阻塞性改变 阻塞性改变 周围型肺癌 指发生在肺段以下支气管的肺癌 可见于各种组织学类型 主要是细支气管肺泡癌和腺癌 也见于鳞状上皮癌 小细胞癌 大细胞癌及类癌基本的大体病理形态为肺内结节或肿块 肿瘤内可形成瘢痕或坏死肿瘤内坏死物经支气管排出后形成较大空洞者称为空洞型肺癌发生在肺尖部 并与脏层胸膜接触的周围型肺癌称为肺尖癌早期肺癌 直径 3cm并无转移的周围型肺癌 弥漫型肺癌 指在肺内弥漫性分布的肺癌 一般为细支气管肺泡癌多发结节型 表现为一叶 多叶或两肺多发结节或粟粒样影 是癌组织沿淋巴管蔓延 形成的小结节或粟粒状病灶所致肺炎型 表现为一叶 多叶或两肺的多发肺实变 为癌组织沿肺泡壁蔓延 形成肺泡实变所致 组织学类型 鳞癌 约占肺癌的40 50 发展慢中央型约为3 4 男性多 沿支气管管壁浸润生长 产生气道阻塞现象周围型 常有中心坏死形成空洞 局部浸润可直接侵犯胸壁软组织及肋骨或纵隔腺癌 约占10 30 女性多 周围型多 早期即可有转移细支气管肺泡癌 在WHO分类中为腺癌的一个亚型 在肺癌中约占5 肿瘤细胞以肺泡壁为支架匍匐生长 肺癌转移 淋巴转移 肺门及纵隔淋巴结 引起淋巴结肿大肺内血行转移 肺内单发或多发结节胸膜转移 胸腔积液 胸膜结节胸壁转移 胸壁肿块及肋骨破坏心包转移 心包积液远处转移 脑 肝 骨等身体其他脏器的转移 中心型肺癌 X线表现 直接征象 肺门增大或结构模糊支气管腔内结节肺门肿块肺门角消失 中心型肺癌 X线表现 间接征象 阻塞性肺气肿 可为最早的征象 一侧或一叶的肺体积增大 纹理稀疏 膈肌或叶间裂移位阻塞性肺炎 局限性斑片影或肺叶 肺段实变阻塞性肺不张 叶 段或一侧肺体积缩小 密度增高 周围结构向病变处移位右上叶不张时 右上叶体积变小 横裂上移 其下缘与肺门肿块相连 呈反或横置的S状 称反S征或横S征阻塞性支气管扩张 带状或条状致密影 当支气管及其属支扩张呈手套状表现时 称手套征 中心型肺癌 X线表现 转移征象 肺门增大 肺门淋巴结转移纵隔增宽 纵隔淋巴结转移矛盾运动 膈肌 膈神经受累肺内结节 肺转移胸腔积液 胸膜转移骨质破坏 骨转移心包积液 心包转移 图4 12 1右上叶中央型肺癌右上叶肺不张与肺门肿块的下缘相连 呈反S征 中心型肺癌 CT表现 直接征象 支气管管壁局限性增厚 狭窄或截断 闭塞支气管腔内 外结节 肿块增强CT可见肿块内液化 坏死 中心型肺癌 CT表现 间接征象 阻塞性气肿 叶 段分布的密度减低区阻塞性炎症 叶 段分布的实变或斑片 相应叶 段肺体积减小阻塞性不张 增强检查可分辨肿块和不张肺组织 有时可见不张肺内低密度条或结节状支气管内黏液潴留阻塞性支气管扩张 增强CT可见支气管内黏液栓塞 中心型肺癌 CT表现 转移征象 肺门 纵隔淋巴结转移肺 胸膜 心包 骨 肝脾 肾上腺等其他脏器转移肺静脉 腔静脉瘤栓邻近纵隔 血管结构的侵犯 图4 12 2 3右下叶中央型肺癌右肺门肿块 右下叶支气管内肿物 肺窗 增强扫描 右肺门肿块有强化 纵隔窗 图4 12 4右下叶中央型肺癌 与图4 12 2同例 冠状位重建 右下叶支气管狭窄 周围有肿块 图4 12 5左上叶中央型肺癌a肺窗 b纵隔窗 左上叶肺不张 中心型肺癌CT增强 左肺上叶不均匀强化肿块 侵犯纵隔结构 中心型肺癌CT增强 左肺门区肿块 侵犯纵隔胸膜 中心型肺癌CT增强 左肺门区肿块 侵犯纵隔 舌段支气管闭塞 中心型肺癌CT增强 肺窗 右肺门区肿块 右中叶支气管闭塞 下叶支气管狭窄 中心型肺癌CT增强 纵隔窗 右肺门区肿块 侵犯纵隔 右中叶支气管闭塞 中心型肺癌 MRI表现 肺门区肿块大气道狭窄肺门纵隔淋巴结增大邻近结构侵犯其他转移征象 中心型肺癌冠状和横轴T1加权像 左肺门巨大肿块 中等信号 约4 5 5cm 左舌叶支气管完全阻塞 其外下方片状 云雾状影为阻塞性炎症 中心型肺癌冠状和横轴T1加权像 右上叶前段软组织肿块 信号不均匀 略高于肌肉组织 中央隐约间低信号坏死灶 外围清晰 显示毛刺 约4 5 4 5cm 中心型肺癌T2加权像 病变呈均匀长T2信号病理 鳞癌 右中心型肺癌伴右上叶不张 脊柱转移冠状T1加权像 右侧主支气管远端呈锥状狭窄 可见约4 5 4 5cm软组织肿块 上叶呈三角形致密影 相当于胸6椎体低信号区 提示椎体破坏 右 病理 鳞癌 中心型肺癌 小结中心型肺癌形成较大肺门肿块 合并肺不张 阻塞性肺炎和 或并有纵隔直接侵犯和淋巴结转移时 诊断并不困难 但当肿瘤较小 沿支气管壁生长时 难与炎症性病变 结核性支气管狭窄或其他良性肿瘤鉴别 确诊需结合临床资料和支气管镜检查 哮喘 中叶支气管炎症伴不张右中叶体积缩小 提示肺不张 病变边缘毛糙 提示并存阻塞性炎症 与肿瘤所致阻塞性炎症 不张鉴别困难 需结合临床及支气管镜检查 周围型肺癌 X线表现 形态 密度 结节样或磨玻璃影 瘤体较小 分叶状 较大肿块 密度可均匀 也可见不均匀厚壁空洞 内壁不规则边缘与邻近结构 边缘可光滑或毛糙 有或无分叶 胸膜凹陷征 血管集束征 阻塞性肺炎 胸膜增厚侵袭与转移 肺内结节或粟粒影 肺转移 网和结节样影 癌性淋巴管炎 胸腔积液和胸膜结节 胸膜转移 肺门增大和纵隔增宽 淋巴结转移 心包积液 心包转移 骨破坏 骨转移 图4 12 6右肺周围型肺癌a后前位 b侧位 右下肺肿块 有分叶 远端有阻塞性肺炎 45岁女性胸片 右上叶分叶状肿块 边界清楚 右上叶气肿 大泡CT平扫可见无定形钙化病理 腺癌 2000 20 43 58 60岁女性右下叶边缘光滑的类圆形结节 内见偏心空洞病理 鳞癌 2000 20 43 58 毛刺征spiculation 体层检查清楚显示为结节影 浅分叶及细毛刺 无钙化手术病理 腺癌 周围型肺癌 CT表现 形态与密度 实性 磨玻璃密度或亚实性结节 多有分叶 不规则厚壁空洞 空泡征 含气细支气管征 营养不良性钙化 不均匀强化边缘与邻近结构 毛刺与棘状突起 胸膜凹陷征 肿瘤与胸膜之间的线形或三角形影 在胸膜陷入的部位结节可形成明显的凹陷 血管集束征 肿瘤周围的肺动脉或肺静脉分支向肿瘤集中 到达肿瘤边缘或与肿瘤相连 侵袭与转移 直接侵犯 纵隔 血管侵犯 胸壁肿块 胸椎 肋骨破坏 淋巴转移 淋巴结增大 肺转移 结节或粟粒样影 癌性淋巴管炎 小叶间隔结节样增厚 胸膜转移 胸膜积液 结节样增厚 图4 12 7右肺周围型肺癌右肺实性结节 边缘毛糙 图4 12 8左肺周围型肺癌左胸壁下方可见磨玻璃密度结节 图4 12 9右肺周围型肺癌右肺可见混合密度结节 边缘毛糙 图4 12 10左肺周围型肺癌左肺肿块 有分叶 61岁女性右上叶结节 内见偏心空洞 边缘毛刺 棘状突起病理 非小细胞肺癌 2000 20 43 58 63岁女性右下叶分叶状结节 边缘毛刺病理 非小细胞肺癌 2000 20 43 58 50岁女性CT 左上叶实变及周围磨玻璃密度病理 腺癌混合细支气管肺泡癌 2007 27 391 408 56岁男性CT 右上叶磨玻璃密度 未见实性成分病理 腺癌 2007 27 391 408 周围型肺癌CT平扫 左下叶后基底段软组织结节 轻度分叶病理 鳞癌 25岁男性胸片后前位 右下肺门分叶状肿块CT薄扫 1mm 右中叶分叶状肿块 其内多发钙化病理 类癌 典型 2006 26 41 57 47岁女性胸片侧位 左下叶膨胀不全 箭 并中心性肿块 箭头 CT薄扫 5mm 左下叶基底干支气管内结节 左下叶膨胀不全病理 类癌 典型 2006 26 41 57 48岁男性胸片后前位 右上叶圆形肿块边界清CT薄扫 1mm 右上叶边界清楚的圆形肿块 密度均匀病理 类癌 典型 2006 26 41 57 24岁男性CT肺窗 右下叶背段支气管内结节 远端粘液栓CT增强 结节明显强化病理 类癌 典型 2006 26 41 57 56岁男性CT肺窗 右下叶肿块 轻度均匀强化PET 右下叶肿块轻度摄取病理 类癌 典型 2006 26 41 57 42岁女性CT肺窗 左下叶基底段小结节 边界清CT增强 左下肺门淋巴结增大PET 小结节轻度摄取 左肺门高摄取 SUV 11 2病理 不典型类癌左肺门淋巴结转移 2006 26 41 57 周围型肺癌 MRI表现 MRI对肺内1cm以下的结节不敏感对淋巴结转移 纵隔血管结构受侵敏感 胸壁侵犯敏感特殊部位如肺上沟瘤时 判定臂丛神经受累敏感对除肋骨外其他骨转移敏感 周围型肺癌 病例1 横轴位 T1加权像 左上叶尖后段肿块 呈分叶状 边缘毛糙 可见棘状突起 与主动脉弓相贴 但脂肪界面尚清 周围型肺癌 病例1 冠状位 T1加权像 左上叶尖后段肿块 信号不均 与主动脉弓顶脂肪界面不清 左侧周围型肺癌 病例2 冠状和横轴T1加权像 左肺野降主动脉旁类圆形肿块 边缘轻度分叶 信号不均 略高于肌肉组织病理 高分化腺癌 左侧周围型肺癌 病例3 冠状T1加权像 左中肺野外带团块状软组织影 约2 5 3cm 信号略高于肌肉组织 外缘轻度分叶横轴 邻近有尖角状胸膜反应 左上周围型肺癌 病例4 左上肺尖后段软组织肿块 约5 6cm 分叶状 有毛刺 信号均匀 略高于肌肉组织 内侧紧邻主动脉弓病理 腺癌 周围型肺癌 小结肺周围性肿块 呈分叶状 并棘状突起 含气细支气管征 胸膜皱缩征等均为周围型肺癌常见表现 然而 上述每个单一征象并非仅见于周围型肺癌 因此 必须综合分析 全面估价病变部位 大小 形态 边缘 密度及周围胸膜改变 并结合病人临床资料 才能提高周围型肺癌的诊断准确率 弥漫性肺癌 X线表现 两肺多发结节或斑片状影多叶 段的实变结节呈粟粒大小到1cm不等 以两肺中下部较多 弥漫性肺癌 CT表现空气支气管征 含气支气管不规则狭窄 扭曲 僵硬 细小分支消失 截断病变内大小不一的含气腔隙血管造影征 angiogramsign CT增强时在肺叶和肺段实变中出现血管强化影 弥漫型肺癌CT平扫 肺窗 两肺多发斑片 结节 网状影穿刺病理 腺癌 弥漫型肺癌CT平扫 下肺层面 两肺多发斑片 结节 网状影穿刺病理 腺癌 弥漫型肺癌CT平扫 2 5mm薄层重建 两肺多发斑片 结节 网状影 可见空气支气管征 亚实性结节 可以是肺癌的一种影像学表现 多为细支气管肺泡癌或腺癌主要鉴别诊断局限性纤维化非典型腺瘤样增生细支气管肺泡癌 68岁女性CT 右中叶边界不清的结节影 内见低密度区 假空洞 病理 细支气管肺泡癌 2000 20 43 58 53岁女性CT 右下叶磨玻璃密度 未见实性成分病理 非典型腺瘤性增生 2007 27 391 408 71岁女性CT 两肺磨玻璃密度影 右侧病变见实性部分病理 左下叶背段 非典型腺瘤性增生 左上图 右上叶腺癌 周围细支气管肺泡癌 左图 2007 27 391 408 63岁女性CT 右下叶背段磨玻璃密度 未见实性成分病理 局限的细支气管肺泡癌 2007 27 391 408 49岁女性CT 右下叶脊柱旁结节样磨玻璃密度 可见实性成分病理 局限的细支气管肺泡癌 2007 27 391 408 肺癌鉴别诊断 中心型肺癌 支气管狭窄 阻塞 肺门淋巴结增大是中心型肺癌的阻塞性肺炎与一般肺炎的鉴别点支气管气像 含气支气管征 卫星灶 支气管扩张 钙化是结核 肺炎所致的肺不张与中心型肺癌的阻塞性肺不张的鉴别点肺癌的支气管狭窄较局限 支气管结核造成的支气管狭窄一般范围较长肺门肿块 支气管局限性狭窄或阻塞是诊断肺癌的重要依据 肺癌鉴别诊断 周围型肺癌 周围型肺癌 空泡征 边缘毛糙 分叶征 胸膜凹陷征 结核球 边缘清楚 无分叶或浅分叶 中心点或片状钙化 卫星灶 错构瘤 边缘光滑清楚 浅或无分叶 病变内脂肪及钙化周围型肺癌所具备的任一个征象均不是特异的 均可见于良性病变 需综合分析 根据CT 病理对照观察 分叶征是周围型肺癌的基本征象患者年龄 临床症状及既往的影像资料对鉴别诊断有重要意义 中老年患者 肺内孤立结节 即使诊断为良性 如不手术 需密切随访2年以上 肺癌鉴别诊断 弥漫型肺癌 弥漫型肺癌与肺感染鉴别困难 痰检和临床症状有助鉴别 病变经抗感染治疗后不好转 需重点排除弥漫型肺癌的可能性 HRCT扫描有助于诊断 肺转移瘤 肺是转移瘤的最常见的部位根据肺外恶性肿瘤病人的尸检统计 肺转移占20 54 头颈部 乳腺 消化系统 肾 睾丸 骨等原发恶性肿瘤均易转移到肺部肺转移途径有血行转移 淋巴转移和直接侵犯可以多种形式同时存在 肺转移瘤 临床表现多数病人先有原发肿瘤的临床症状及体征 也有一些病人缺乏原发肿瘤的临床表现肺转移病变较轻微的病人可无任何症状主要的临床表现为咳嗽 呼吸困难 胸闷 咯血和胸痛等 肺转移瘤 肺转移瘤的病理肺转移瘤以血行转移最为多见 血行转移为肿瘤细胞经腔静脉回流到右心而转移到肺 瘤栓到达肺小动脉及毛细血管后 可浸润并穿破血管壁 在周围间质及肺泡内生长 形成肺转移瘤淋巴道转移多由血行转移至肺小动脉及毛细血管床 继而穿过血管壁侵入支气管血管周围淋巴管 癌瘤在淋巴管内增殖 形成多发的小结节病灶 常发生于支气管血管周围间质 小叶间隔及胸膜下间质 并通过淋巴管在肺内播散肿瘤向肺内直接转移的原发病变为胸膜 胸壁及纵隔的恶性肿瘤 血行转移 X线表现 两肺多发大小不等的结节及肿块 中下肺野常见 病变多边缘清楚 密度均匀 可有空洞 少数为单发小结节及粟粒 多见于甲状腺癌 肝癌 胰腺癌及绒毛膜上皮癌的转移多或单发的较大结节 多见于肾癌 结肠癌 骨肉瘤及精原细胞瘤的转移钙化 可见于成骨肉瘤的转移 血行转移 CT表现 多或单发结节 大小不一 多为球形 边缘清楚 中下野多见 具随机分布的特点 可有空洞 钙化 伴发出血时出现晕轮征 略高密度影环绕结节 病变边缘模糊肺转移瘤通常位于肺野周围部 67 见于胸膜下 25 发生在肺野外1 3多发是肺转移瘤特征 在多发肺结节中 转移瘤占70 80 血行转移 MRI表现 对肺周围部及胸膜下小转移结节的显示MRI检查不及CT 但对肺门附近的结节 由于流空效应 MRI检查易于显示T1加权像 表现为肺内单发或多发结节状肿块 信号强度近于或高于肌肉 T2加权像 其信号强度有所增高 图4 12 11双肺多发转移瘤 45岁女性边缘光滑的实性结节病理 膀胱癌肺转移单发肺转移约占全部手术切除的单发肺结节的3 5 2000 20 43 58 53岁男性两肺多发大小不一结节影 部分结节内见空洞 右侧胸腔积液 50岁女性 3年前曾行直肠腺癌手术右下肺结节内多发钙化 形似错构瘤病理 转移性腺癌 2001 21 403 417 淋巴转移 淋巴转移以淋巴道转移 淋巴管炎癌病 及淋巴结肿大为特征X线表现为 网状及多发细小结节影 有时分辨困难淋巴结增大X线表现为肺门增大 纵隔增宽 呈花边样改变 隆突角开大等 识别困难 淋巴转移 CT表现 肺门 纵隔淋巴结增大 肺门常以以单侧为主支气管血管束不规则增粗或结节状增厚小叶间隔不规则增厚或呈串珠样改变小叶中心性结节及胸膜下结节多呈不对称性分布常合并胸腔积液 51岁女性肺癌肺转移淋巴管癌病 同上病例淋巴结转移 肺转移瘤鉴别诊断 肺转移瘤需与肺结核 肺炎 真菌病 胶原病 尘肺 结节病等鉴别急性血行播散型肺结核结节的大小 密度 分布均匀 血行转移的结节大小及分布可不均匀多发肺结核球在无卫星灶时 与转移瘤鉴别困难 须结合临床及化验检查淋巴转移时出现支气管血管束均匀增粗与间质性肺水肿鉴别困难 血行转移支气管血管束结节状增粗很少见于肺水肿及肺纤维化支气管血管束及小叶间隔结节状增粗需与结节病 尘肺鉴别 后者常有小叶结构扭曲变形等间质纤维化改变 肺良性肿瘤 肺良性肿瘤除错构瘤外 其他少见 包括脂肪瘤 软骨瘤 纤维瘤 平滑肌瘤和血管瘤等除少数具有X线特征外 余者X线表现类似 肺良性肿瘤 错构瘤错构瘤 hamartoma 因内胚层与间胚层发育异常而形成 为正常组织结构的异常组合 并非真正的肿瘤常偶然发现较大周围型错构瘤可引起咳痰 咯血 并引起气短等压迫症状较大的