《心包疾病金焱》课件

心包疾病 漯河市中心医院心内科金焱0 5学时 心包疾病 心包的解剖 心包是包裹心脏的密闭液囊内层是浆膜为心包的脏层 紧密粘附在心脏及冠状血管的表面上外层是纤维膜为心包的壁层 和胸骨 隔及大血管壁的外膜层交融成牢固的连接物腔内有少量液体 约为20 30毫升 心包的主要生理功能 固定心脏在纵隔内位置防止大血管的扭曲减少心脏活动时心脏与周围组织间的磨擦协调左 右心室功能的相互作用维持心室的正常顺应性 保护心脏不致过度扩张减缓或防止邻近器官的感染向心脏扩散心室射血产生心包腔内负压利于心房充盈 心包疾病 心包疾病包括先天性缺陷 心包炎 干性 渗出性 渗出性缩窄性 缩窄性 心包肿瘤 心包囊肿等 心包疾病分类法 根据心包病损原因是否原发于心包 分为原发性和继发性心包疾病据起病过程分为急性和慢性心包疾病根据主要病理表现分为纤维蛋白性心包炎 心包填塞和缩窄性心包炎按临床表现分为急性心包炎 心包积液和缩窄性心包炎 急性心包炎 acutepericarditis 急性心包炎是由于心包脏层和壁层的急性炎症引起的 以胸痛 心包摩擦音为特征的临床综合征 表现为干性 纤维素性或渗出性心包炎症 几乎都是继发性 病因 急性非特异性 特发性 感染 病毒 细菌 真菌 寄生虫 立克次体等自身免疫 风湿热及其他结缔组织疾病 如系统性红斑狼疮 结节性多动脉炎 类风湿关节炎 病因 肿瘤 原发性 继发性如肺癌代谢疾病 尿毒症 痛风物理因素 外伤 放射性邻近器官疾病 急性心肌梗死 胸膜炎 主动脉夹层 肺梗死心肌梗死后综合征 心包切开后综合征 病理 急性心包炎可分为纤维蛋白性和渗出性 纤维蛋白性 在急性期 心包壁层和脏层上有纤维蛋白 白细胞及少许内皮细胞的渗出渗出性 随后如液体增加 则转变为渗出性 常为浆液纤维蛋白性 液体量可由100ml至2 3L不等 多为黄而清的液体 病理 积液一般在数周至数月内吸收 但可伴随发生壁层与脏层的粘连 增厚及缩窄心包液体也可在较短时间内大量积聚引起心脏压塞急性心包炎时 心外膜下心肌有不同程度的炎性变化 如范围较广可称为心肌心包炎 病理 病理 病理 病理 病理 病理 1 纤维蛋白性心包炎临床特征性表现为 胸痛 心包摩擦音及心电图上特异的ST T改变 常有发热 或与原发疾病有关的一些表现 以及非特异表现如全身不适 呼吸浅快 咳嗽等 临床表现 典型胸痛为胸骨后和心前区尖锐的刀割样痛或或钝痛 放射到颈部亦可表现为心前区压迫感并放射到左肩和左上臂疼痛可随体位而改变 仰卧时加重 坐位前倾则缓解约50 的急性心包炎病人无胸痛 胸痛 心包摩擦音 典型的心包摩擦音为在胸部表面呈表浅的抓刮样粗糙的高频音 具收缩期 舒张早期和晚期三个成分 收缩期最易听及通常在胸骨左缘三 四肋间 或胸骨旁线与锁骨中线之间坐位前倾呼气后屏气时听得最清楚 不向他处传导 2 渗出性心包炎 呼吸困难 心包积液体征心尖搏动减弱心浊音界向两侧扩大心音低且遥远 心率增快大量心包积液时可出现Ewart心包叩击音 心脏压塞体循环静脉淤血心排血量下降 3 奇脉 心电图变化 继发于心外膜下心肌炎症损伤的心电图特异性ST T改变 胸痛后数小时或几日内出现 早期变化为ST段普遍呈弓背向下抬高 avR压低 T波直立 可持续数小时至数日 随后ST段逐渐下降到等电位线上 T波变低平 继而大多数导联上T波变为倒置 持续数周或数月后T波可恢复正常 实验室检查 非特异性炎症标志物 如白细胞计数和红细胞沉降率增高 心外膜下浅层心肌受累时 血清CK MB可轻 中度升高 病因学 胸部X线 如心影增大 提示心包积液 250ml 可能提供病因诊断线索 超声心动图 可探及不同程度的心包积液 实验室及其它检查 急性心包炎诊断 根据典型胸痛 心包摩擦音和典型心电图改变 可诊断急性心包炎 胸痛应与急性心肌梗死 心绞痛 胸膜炎 自发性气胸 主动脉夹层等鉴别 急性心包炎治疗 主要针对原发病因治疗卧床休息缓解疼痛 可选解热消炎镇痛药如阿斯匹林 吲哚美辛 布洛芬 以及可待因 度冷丁 吗啡 严重胸痛不缓解 可试用肾上腺皮质激素 如强的松一旦出现心包填塞应及时心包穿刺引流 心包积液 任何原因的心包炎症性反应 引起心包腔内液体量增加超过50毫升即出现心包积液 慢性者常见病因为非特异性或病毒性 恶性肿瘤 结核 尿毒症 黏液性水肿 结缔组织病和放射等 血性心包积液常见于恶性肿瘤和结核 也可见于非特异性或病毒性 放射 结缔组织病 尿毒症 心脏损伤后等 心包积液 心包积液可为浆液性 浆液纤维蛋白性 血性 浆液血性或脓性 正常心包腔内压等于胸腔内压 随呼吸周期变动 吸气时胸腔内压下降右室充盈压增加 左室充盈压减少 心脏压塞时 吸气时主动脉收缩压下降 1 3kPa 10mmHg 脉搏明显减弱称为奇脉 病理 心包积液 心包积液所致心包压塞取决于积液的量 积聚的速度 心包的顺应性和体循环充盈状态 当心包积液导致心包腔内压力升高 心脏受压迫 影响心室舒张充盈 足以防碍血液进入心室 导致体循环及肺循环静脉压升高时称为心包压塞 病理 心包积液 少至中等量心包积液 特别在慢性心包积液时 大多无症状快速心包积液或大量心包积液时可出现心包压塞大量心包积液亦可压迫邻近的结构可产生吞咽困难 咳嗽 呼吸困难 呃逆 声嘶 恶心 腹胀等症状 临床表现 心包积液 心浊音界增大 心尖搏动减弱或消失 心音遥远或消失 左肩胛下区呈浊音伴支气管呼吸音 大量心包积液时尚可有呼吸加快 心动过速 颈静脉怒张和奇脉 血压降低 部分可见肝肿大 腹水和周围水肿 急性心包积液心界常无明显增大而心脏搏动不易扪及 心音遥远或消失 颈静脉怒张和奇脉 四肢湿冷 低血压或休克 临床表现 心包填塞 急性心包压塞 患者面色苍白出汗 烦燥不安甚神志不清 呼吸窘迫快速 明显心动过速 心尖搏动减弱或消失 心排血量显著下降时可产生休克亚急性或慢性心包压塞 多主诉软弱和呼吸困难 体征除心率增快 心浊音界扩大 心音遥远外 尚出现颈静脉怒张 肝大 腹水 水肿的体循环淤血表现 以及动脉收缩压降低 奇脉 临床表现 心包积液 心电图 QRS波形低电压和ST T的非特异性异常改变 大量积液可见QRS波电交替 胸部X线检查 心包积液 250ml时 心影增大似烧杯形或球形 透视见心脏搏动减弱或消失 可有胸水 以左侧多见 辅助检查 心包积液的超声心动图表现 局限性右心房塌陷和右室舒张期塌陷局限性左心房塌陷和左室舒张期塌陷深吸气时右室内径增大 左室内径减小 心室间隔左移 跨三尖瓣血流速度异常增加 跨二尖瓣血流速度异常减少下腔静脉扩张 无吸气性塌陷心脏呈钟摆样运动 辅助检查 心包积液 CT和MRI 可准确判断心包积液的部位和量 确定包裹性心包积液和区别心包积液与胸腔积液心导管术 特征性变化有 心腔内压力升高 心室舒张期充盈减少 心搏量减少 心室舒张期压力增高出现于全舒张期 辅助检查 实验室检查 心包积液 心包穿刺 将渗液送检涂片 培养 找病理细胞 有助于病因诊断 测定腺苷脱氨基酶 ADA 活性 30u L 对结核性心包炎诊断有高度特异性心包镜检查 可直接窥视心包 在可疑区域作活检 可提高病因诊断准确性 辅助检查 心包积液诊断 超声心动图检查可确定心包积液超声检查见右心房及 或右心室塌陷利于心包填塞诊断心包积液伴呼吸窘迫 心动过速 颈静脉压升高 奇脉 血压正常或下降 应诊断为心包压塞 心包积液治疗 基础病因治疗心包引流扩容治疗 慎用利尿剂血性心包积液者避免用抗凝剂心包切除术 化脓性心包积液 以及反复或持续性心包积液 无论有无心包填塞和缩窄性心包炎 应予行心包切除 主要病因类型 急性非特异性心包炎 病因可能与病毒感染 过敏和自身免疫反应有关临床特征 剧烈胸痛 发热 心包摩察音 白血球升高和血沉增快 早期可有心电图ST抬高 大部分有心包积液和心脏增大但常无心脏压塞 本病可自行愈合但常反复发作 主要病因类型 结核性心包炎 常有肺结核引起 临床特征除肺结核表现外 可有心包炎和心脏受压的症状 有长期发热 疲乏 体重减轻和心包积液等 心前区疼痛和心包摩察音少见 早期诊断和及时抗结核治疗对防止转变为缩窄性心包炎甚为重要 主要病因类型 肿瘤性心包炎 心包原发性肿瘤主要是间皮瘤 较少见转移性肿瘤常源于支气管或乳腺的恶性肿瘤 临床表现除原发疾病外可有心包摩擦音 积液等 积液多为血性 通常无明显胸痛凡快速增长的血性积液伴心脏压塞 尤其伴心电图电交替者 心包积液中寻找肿瘤细胞可明确诊断 主要病因类型 心脏损伤后综合征 症状一般在心脏损伤后2周或数月出现 如心脏手术 心肌梗死 心脏创伤后等临床表现相似 包括发热 心前区疼痛 干咳 肌肉关节痛及白细胞增高 血沉加速等本病有自限性 一般只需休息及对症治疗 糖皮质激素对消除症状甚为有效本综合征发病机制可能是心脏损伤后的自身免疫性过程 主要病因类型 化脓性心包炎 由胸内感染直接蔓延或肝脓肿穿破 或心包穿透性损伤感染而来 常见致病菌为葡萄球菌 革兰阴性杆菌和肺炎球菌临床上有发热 白细胞增多及毒血症表现心包穿刺是诊断本病的主要手段 应用有效抗生素和心包切开引流为主要治疗措施 心包引流术 任何原因严重心脏压塞心脏压塞伴左心室功能不全原因不明者旨在诊断心包腔内注入药物虽经特殊治疗 心包积液仍进行性增加或持续不缓解者心包积液本身并不构成穿刺指征 适应症 心包引流术 择期心包穿刺应避免以下情况 病人烦躁不安 不能配合接受抗凝治疗或有出血倾向 血小板 5万 mm3心包积液未肯定或积液量甚少心包积液位于心后 禁忌症 心包引流术 刺破心脏引起心包积血和填塞气体栓塞冠脉撕裂气胸或穿入腹腔内脏器心律失常急性肺水肿心包活检时未获取病变组织导致漏诊 危险性 心包引流术 心电监测除颤仪无菌手套 消毒液 试管 1 利多卡因注射器 5ml 10ml 50ml穿刺包 无菌纱布 消毒碗 治疗巾 孔巾 穿刺针 尖刀 持物钳深静脉输液管 穿刺针 导引钢丝 尖刀 扩张管 缝合针 线 持针钳 连接管 引流袋 设备 心包引流术 征得患者的知情同意施行超声心动图 核实心包积液并定位确实心包穿刺指征且无禁忌描记12导联心电图择期手术者禁食4 6小时建立静脉通道调节病人体位 术前准备 心包引流术 确定穿刺部位和方向 胸骨左缘第五肋间 心浊音界内1 2cm 胸骨剑突与左肋缘夹角处消毒铺巾 局麻于穿刺点作小切口钝性分离皮下组织穿刺针穿刺 送入引导钢丝退针插入导管导管的护理与拔出 操作步骤 缩窄性心包炎 是指心脏被致密厚实的纤维化心包所包围 使之在心脏舒张时不能充分扩展 致使心室舒张期充盈受限而产生一系列循环障碍的病征 缩窄性心包炎 结核病仍然是我国缩窄性心包炎的一个主要病因 占40 以上 其他有化脓性感染 心包创伤 肿瘤 心脏手术等 不明原因者亦占相当比例 病因 缩窄性心包炎 心包反应性纤维化增厚变硬 粘连或伴钙化 心包失去伸缩性致心脏的充盈受到限制时 即成为缩窄性心包炎 病理 缩窄性心包炎病理生理 增厚钙化的心包致心脏舒张受限 舒张早期心室容量小于心包所限容量 加以静脉压升高 故舒张早期心室充盈迅速 很快达到僵硬心包的限度 致充盈突然停止伴压力陡升 而在舒张中 晚期不能进一步扩张和充盈 形成心室舒张期压力曲线的 平方根号 征 心包缩窄使心室舒张期扩张受限 心室舒张期充盈减少 心搏量下降 心排血量下降 动脉系统供血不足 心率加快 静脉系统回流受阻 静脉系统淤血 静脉压升高 出现颈静脉怒张 肝大 胸腹水 下肢水肿等 缩窄性心包炎 劳累后呼吸困难重症者休息时也发生呼吸困难呈端坐呼吸 咳嗽活动能力减低 乏力衰弱另有周围水肿 腹水明显 下肢水肿较轻腹胀 乏力衰弱 食欲减退早期症状常不显著 即便在后期有明显循环功能不全者亦可能仅有轻微症状 临床表现 缩窄性心包炎体征 心尖搏动消失 心浊音界正常或增大 心音遥远 可有心前区搏动减弱和胸骨左下缘闻及舒张早期的心包叩击音 系心室舒张受限而骤停使心室壁振动产生 常见体征为体循环静脉淤血 肝脾肿大 胸 腹水 周围水肿 脉搏细弱 动脉血压低或脉压小颈静脉怒张伴舒张期的快速塌陷和吸气时扩张更明显是重要体征 血液检查 可有轻度贫血 血沉正常或略加快 肝功能可轻度损害与肝大和腹水程度不一致 血浆白蛋白降低 心电图 非特异性改变 如QRS波呈普遍性低电压 T波低平或倒置 二尖瓣型P波 心房纤颤 1 3患者 辅助检查 X线检查 心影正常或增大 心缘变直 上腔静脉扩张 心影呈三角形 可见广泛心包钙化 透视见心脏搏动减弱 CT和MRI 为识别心包增厚和钙化的敏感和可靠方法 但心包增厚或钙化不一定有心包缩窄 UFCT能同时提供心包增厚和心室舒张早期的异常充盈信息 辅助检查 超声心动图 心包增厚达3mm以上 回声明显增强 心包内出现较低或强弱不等的回声 吸气时肺静脉收缩 舒张期血流速度 0 65有助于缩窄性心包炎诊断 室壁活动减弱 室间隔矛盾运动 室间隔抖动 ECT 示左室舒张早期充盈加速 舒张期的前1 3已充盈80 辅助检查 超声心动图 超声心动图 ECHO 室间隔抖动征 心导管检查右房压 右室舒张压 肺毛压 左室舒张压升高且趋于一致 相差 5mmHg吸气时右房压不下降或反而上升 心室舒张期压力曲线呈 平方根号 征右室和肺动脉收缩压一般 50mmHg心搏量和心排血量为正常低限或减少 根号征 代表左右心室舒张早期快速的压力下降 快速上升及早期平台期 出现不能解释的体循环静脉淤血临床表现 经利尿 限制钠盐摄入后无明显改善 应怀疑缩窄性心包炎 X线检查发现心包钙化 CT和MRI提示心包增厚 3 6mm 心导管检查提示心包缩窄的血液动力学改变 可诊断 诊断 限制型心肌病与缩窄性心包炎临床表现极为相似 有时难于鉴别 限制型心肌病一般情况下临床症状一开始就明显 可扪及心尖搏动 常有S3 S4 ECG