镇静镇痛的必要性ppt课件

ICU镇静镇痛的必要性薛克栋 内容提要 ICU患者需要镇静镇痛吗 应用镇痛镇静药的目的 为何要进行镇痛 镇静 FamedalpinistGeorgeMallorywasonceasked Whydoyouclimbthismountain Hisclassicanswer Becauseitisthere 舒适与安全 危重病医护追求与目标 疼痛 与组织损伤或潜在的组织损伤相关的一种不愉快感觉和情感经历原因 原发疾病侵入性操作监护和治疗 导管 呼吸机和气管插管制动 疼痛 教学医院前瞻性对照研究n 9105疼痛 50 50 的时间内疼痛明显 15 患者 15 患者镇痛效果不满意自主行动不便 情绪低落 焦虑患者疼痛明显老年 体弱患者报告疼痛者少肿瘤患者报告疼痛者多疼痛在危重病患者中非常多 Painandsatesfactionwithpaincontrolinseriouslyill 睡眠不足 疲劳和定向力障碍 躁动 心动过速 高凝状态 免疫抑制 分解代谢增加 全身肌肉僵直或痉挛 胸壁 膈肌运动受限 甚至呼吸功能不全 疼痛的副作用 感到安全的因素占病人的比例相信存活40 可以信赖的护士34 家属的陪护16 护理 治疗前的解释10 机械通气ICU患者安全感比例 焦虑 一种不安和害怕的感觉 其特征包括在躯体症状 如心慌 出汗 和紧张感焦虑的原因噪音灯光刺激 室温过高或过低高强度的医源性刺激未镇痛或镇痛不充分疾病本身的损害以及病人对自身疾病的担心对诊断和治疗措施的不了解 焦虑 一种极端易激惹的舒服状态 病人紧张度增加 易怒 或者说是一种伴随着不安 烦躁的极度焦状态ICU至少50 71 的病人发生躁动原因焦虑 谵妄 疼痛和药物副作用 躁动 30patsfor916patient days 老年 65yrs 63 48 人 躁动 92pats 70 8 in534 58 3 patient days 严重躁动 60pats 46 1 during273 30 patient ds 吗啡 苯二氮卓类和氟派啶醇 72 62 and29 结论 NOage relateddifferencesinfrequency severity anddurationofagitation Agitationinyoungversuselderlypatients Medical SurgicalICUN 182发生率 52 95 182 时间 入ICU后4 4 5 6days持续时间 3 9 4 1days发生躁动患者的SAPS评分明显高于未发生独立危险因素 ICU使用精神类药品有酗酒史发热感染 躁动 躁动 512名3 7岁儿童全麻术后 严重躁动 18 96 521 持续时间 3 45min 需要药物干预 52 麻醉后苏醒时间延长 117minvs101min P 0 02 危险因素 年龄 是否为择期手术 儿童的适应能力 疼痛 使用七氟醚 异氟醚麻醉 聋哑 麻醉清醒时间 后三项独立危险因素 EmergenceAgitationinthepediatricpostanesthesiaCareUnit Self ExtubateFromVentilatorysupport 缺乏休息 躁动和住院期间疾病恶化 BJUN PCO2升高 是意外拔管独立的危险因素意外拔管后患者ICU住院时间延长 74 再插管 36Patsin199patient days 10pats 28 removed42devices 88 为胃管和静脉导管 74 的拔管事件前2h出现过明显的躁动 估计每个拔管事件费 181 预计一个42 bedICU因此增加费用 250 000 年 Thefrequencyandcostofpatient initiatedDeviceremovalinICU 定义 多种原因引起的暂时性脑功能紊临床特征 短时间出现意识障碍和认知功能改变诊断要点 意识清晰度下降或觉醒程度降低发病率 14 56 机械通气患者 71 80 病死率 25 33 谵妄 261名住院肿瘤患者 Benzodiazepines 2mg dcorticosteroids 15mg dOpioids 90mg d均增加谵妄发生率 镇静镇痛药物使用不当会加重谵妄 224patientsdelirium183 81 7 MV时间 2 1d谵妄患者ICU及总住院时间明显延长结论 谵妄是ICU机械通气患者常见并发症谵妄明显增加住院费用 谵妄程度越重住院费用越高 CostswithdeliriuminMV 教育对象 medicalandnursingstaff教育内容 1 A1hourformalpresentationandsmallgroupdiscussion2 Writtenmanagementguidelinesandfollow upsessions3 Thefollow upsessions whichwerebasedonone to oneandgroupdiscussions结果 接受谵妄教育的医护人员组中 70ys急性病患者谵妄的发生率明显低于对照组 9 8 VS19 5 P 0 05 结论 医护人员充分了解谵妄 掌握谵妄的高危因素可以减少谵妄的发生 EducationalinterventioncanPreventdelirium 1987 19981159patsDelirium5 1 EffectofpostoperativeDeliriumonOutcomeafterHipFracture 一年内病死率 非谵妄患者 18 5 轻度谵妄 30 3 严重谵妄 40 0 谵妄患者住院病死率危险度增加62 一年内存活时间缩短13 274dsvs321ds PrematureDeathAssociatedwithDeliriumat1 YearFollow UP 睡眠是人体不可缺的生理过程 对疾病恢复重要 睡眠障碍会延缓组织修复 减低细胞免疫功能 影响预后 甚至增加死亡率和病死率 睡眠障碍的类型包括 失眠 过度睡眠和睡眠 觉醒节律障碍 睡眠障碍 常见原因 持续噪音 来自仪器的报警 工作人员和设备 灯光刺激 高强度的医源性刺激 频繁的测量 查体 被迫 更换体位 病人对自身疾病的担心和不了解 机械通气模式 睡眠障碍的影响因素 ICUsleepqualitywassignificantlypoorerThansleepathome P 0 0001 EffectofenvironmentalstimulionsleepdisturbancesintheICU 疾病对睡眠的影响 UniversityteachingHospitalSiteselectio ICU MedicalICUThree bedroom BRCU Three bedRCUroom SRCU SingleRCUroom PR PrivateroomonagenralmedicalfloorLightmonitoringSoundmonitoringPatientInterrruptions Vitalsign medicationdosing nursingcare respiratorycare diagnosticstudies medicalexams timewithvisitors AdverseEnviromentalConditioninICU Interruptionlevelover24h Averagenumberofsoundvalues 80dBforeach6hperiod Lightlevels lux andsoundlevels dB Averagedover7d ICU患者需要镇静镇痛吗 应用镇痛镇静药的目的 内容提要 StressresponseChangeendocrinefunctionHypermetabolismSodiumandwaterretentionIncreaselipolysisSympatheticoveractivity HRRRMvo2IncreaseglobalandrespiVo2 镇静不足 IncreaseriskofDVTandPEDecreaseintestinalmotilityHypotensionReducetissueoxygenextractionProlongICUstayIncreasecost Excessivesedation MedicallCU242patswithMVRamsaylevel 3观察持续镇静对MV时间的影响 持续镇静延长MV时间 EffectofspontaneousbreathingonVentilation perfusiondistributioninARDS KeeppatientcomfortableButeasilyaroused 镇静目标 对于需要快速苏醒的患者 丙泊酚为美国指南推荐的ICU镇静首选药物 美国 危重病成人患者持续使用镇静剂和止痛剂的临床实践指南 需要快速苏醒时 例如 进行神经学评价或拔管 首选丙泊酚镇静咪唑安定仅建议短期使用 因为持续输入48 72小时以上时 它的苏醒时间和拔管时间无法预测 中国指南推荐的ICU镇静药物 ICU病人镇痛镇静治疗指南 初稿 中华医学会重症医学2006年全国学术研讨会 5月11 15日 江苏南京 Allexcusesaretooweaktoreleasetheburthenonourheart Caregiver scontribution UnexpectedExtubation AmJRespirCrftCareMed1994 157 1131 PreviousLiteraturesReview 2001 2006 PercentageofpatientswithanxietyintheirICUstay54 73 ConductedbyChineseSocietyofCCMNationwideSurvey 32ICUs DatacollectedfromJune15 July15 234ICUsurvivorwereinterviewed CurrentdatainChineseICU Mostofthemfeltdiscomfort 45 10 15 30 Seriousdiscomfort Comfort Amnesia Middlediscomfort Slightdiscomfort Emotion Fear NoFear 33 17 24 26 Slightly Serious Meddle EmotionAnxiety 55 5 8 1 14 3 22 1 NoAnxiety Slightly Serious Meddle PhysicalAbnormalities Sleeping What shappenedinGermany SangeetaM etat CritcareMed2006 ICU实施镇静镇痛情况调查 N 234 47 10 12 31 无镇静 有镇静计划 间断镇静 持续镇静 CSCCMunpublished What shappenedinChian AdequateSedation 停止输注后血药浓度迅速下降 成人加强监护期镇静 剂量依据所需镇静深度调节 通常输注速度为0 3 4mg kg h给药方式 可用5 葡萄糖溶液溶解 稀释浓度不应超过1 5 稀释液需无菌制备 在给药前配置 稀释液需在6小时内使用 使用前 请参阅详细处方资料 ICU镇静的用法及用量 本品不推荐作为小儿镇静药物使用 因其安全性和有效性尚未被证明 应用注意事项 使用前 请参阅详细处方资料 得普利麻只能由接受过训练的麻醉医师或加强监护室医师给药 应备有维持呼吸道通畅的人工通气和供氧设备对于心脏 呼吸道 肾或肝脏损害者 循环血容量不足及衰弱的病人 使用得普利麻应十分谨慎有脂肪超载特殊危险的病人 给予得普利麻时 建议监测血脂水平得普利麻和含有得普利麻的任何注射器 都应一次性使用 在输注结束时或达12小时的时候 得普利麻的贮器和输液线必须丢弃或替换使用前应该振摇 使用后剩余的丙泊酚注射液不管多少 均应该丢弃 十ICU镇痛剂的应用方法 疼痛传导路径感觉脊髓骨骼肌下丘脑感觉皮层运动皮层 十ICU镇痛剂的应用方法 疼痛产生的机理感觉神经元兴奋 释放介质接受神经元接受痛觉脑啡肽神经元调节痛觉 十ICU镇痛的应用方法 客观评估指标痛阈测定生理生化指标 十ICU镇痛的应用方法 生理生化指标潮气量由于疼痛刺激 呼吸浅快 因此潮气量降低心率和血压各种程度的疼痛均可通过刺激交感神经系统而使心率增快 血压升高并可伴有出汗或心率不齐心电图由于交感神经活动增强 R R间期缩短 ST T变化或明显的心率不齐 十ICU镇痛的应用方法 主观评估指标 VisualAnalogueScale 十ICU镇痛的应用方法 十ICU镇痛的应用方法 镇痛剂分类 阿片类 人工合成药 延胡索乙素和颅通定 常用镇痛剂的药理作用 十ICU镇痛的应用方法 阿片类药物 镇痛效果确实呼吸抑制恶心 呕吐尿潴留便秘 吗啡镇痛作用部位 脑内 第三脑室尾端 第四脑室头端 丘脑 尾核 壳核 苍白球 十ICU镇痛的应用方法 阿片类药物镇痛机制与不同脑区 脑室导管周围灰质 丘脑 脊髓背角胶质区等 的阿片受体 吗啡受体 结合 摸拟内阿片肽 内啡肽 强啡肽 的作用 十ICU镇痛的应用方法 阿片类药物副作用 十ICU镇痛的应用方法 平滑肌 胃肠道蠕动减少 胆道括约肌痉挛性收缩 诱发胆绞痛 抑制消化分泌 支气管收缩 可诱发哮喘发作 膀胱括约肌张力提高 导致尿潴留 阿片类药物副作用 十ICU镇痛的应用方法 心血管系统 降低血压 扩张外周容量血管及阻力血管 其机制与促进组胺释放和中枢交感张力降低有关 增加颅内压 由于抑制呼吸引起CO2潴留继发性引起脑血管扩张 脑脊液压力高 阿片类药物副作用 十ICU镇痛的应用方法 呼吸系统 抑制咳嗽中枢抑制咳嗽反射 降低呼吸中枢对CO2的敏感性抑制呼吸治疗量呼吸频率减慢中毒量呼吸衰竭死亡 新生儿 婴儿易中毒死亡肺气肿 肺心病禁用 阿片类药物副作用 十ICU镇痛的应用方法 其它 催吐 初次使用时可出现恶心 呕吐 反复使用可减轻 缩瞳 针尖样瞳孔为中毒特征 常用镇痛剂吗啡哌替定芬太尼舒芬太尼 十ICU镇痛剂的应用方法 常用镇痛剂的药理作用 十ICU镇痛剂的应用方法 药名等效剂量峰值时间持续时间 mg min h 吗啡1020 303 4哌替定805 72 3芬太尼0 13 50 5 1舒芬太尼0 013 50 5 1 十ICU镇痛的应用方法 药物剂量 吗啡 首