抗高血压合理用药课件

1 高血压 主讲人 陈云斌 合理用药 2 高血压的分类 1 原发性高血压 primaryhypertention 占95 2 继发性高血压 secondaryhypertention 继发于某些疾病占5 3 原发性高血压 primaryhypertension 4 我国高血压流行情况 WHO资料表明 1 HBP患病率 35 64 欧美20 日韩菲律宾8 10 我国19515 11 19797 39 199111 26 平均十年患病率上升到25 5 知晓率服药率控制率26 6 12 1 2 8 73 4 61 9 44 9 6 一 定义和分类 原发性高血压是以原因不明的血压升高为主要表现的临床综合征 高血压的标准 收缩压 Systolicpressure 140mmHg和 或舒张压 Diastolicpressure 90mmHg高血压的分级 采用 WHO ISH 1999年血压的定义和分类 见表1 7 表1血压的定义和分类类别收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 理想血压 120和 80正常血压 120和 80正常高值120 139或80 89高血压1级 轻度 140 159或90 992级 中度 160 179或100 1093级 重度 180或 110单纯收缩期高血压 140和 90 当收缩压和舒张压分属于不同分级时 以较高的级别为标准 一 定义和分类 8 例题1 男 66岁 发现高血压3年 未治疗 查体 BP150 85mmHg 该患者血压属于A1级高血压B2级高血压C3级高血压D单纯收缩期高血压 9 高血压危险度分层 心血管疾病危险因素包括 1 年龄 男性 55岁 女性 65岁 2 吸烟 3 血脂紊乱 血胆固醇 5 72mmol L 4 糖尿病 5 早发心血管病家族史 发病年龄女 65 男 55 三 诊断和鉴别诊断 10 靶器官损害 1 左室肥厚 心电图或超声心动图 2 蛋白尿和 或血肌酐轻度升高 3 超声或X线证实有动脉粥样硬化斑块 4 视网膜局灶或广泛狭窄 三 诊断和鉴别诊断 11 表 高血压患者心血管危险分层标准其他危险因素和病史高血压 级 级 级无危险因素低危中危高危 个危险因素中危中危极高危3个以上危险因素或糖尿高危高危极高危病 或靶器官损害有并发症极高危极高危极高危 低 中 高 极高危10年内心脑血管事件的概率为 15 15 20 20 30 及 30 三 诊断和鉴别诊断 12 高血压治疗目的 13 抗高血压治疗的目标是降低心血管疾病和肾脏疾病的发病率和死亡率 即应在治疗高血压的同时 1 干预患者检查出来的所有危险因素 如吸烟 高胆固醇血症或糖尿病 2 适当处理病人同时存在的各种临床情况 14 并存的临床情况 脑血管疾病 缺血性中风 脑出血 短暂性脑缺血发作 TIA 心脏疾病 心肌梗死 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能损害 血肌酐浓度 133umol L或1 5mg dl 蛋白尿 300mg 24h 周围血管疾病 严重视网膜病变出血或渗出 视乳头水肿 15 治疗策略 16 1 高危及极高危病人 无论经济条件如何 必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗 2 低危或中危病人 先应予非药物治疗 监测病人的血压和各种危险因素改变生活方式 并观察患者的血压相当一段时间 至少3个月 如SBP 140 DBP 90mmHg开始降压药物治疗 3 改变生活方式 所有病人 包括需予药物治疗的病人均应改变生活方式 4 重视对收缩压的控制 老年高血压 作为危险因素 收缩压升高更为重要 17 四 治疗目标与靶血压 降压治疗的目标值 1 一般主张控制血压 140 90mmHg 2 糖尿病或慢性肾病合并高血压控制血压 130 80mmHg 3 老年人SBP在140 150mmHg DBP 90mmHg 但不低于65 70mmHg 18 1 改善生活行为适用于 所有高血压患者 1 减轻体重 BMI 25 2 减少钠盐摄入 6g d 3 补充钙 钾 4 减少脂肪摄入 膳食脂肪 热量的25 吃鱼4次 周 冠心病发病减少28 5 限制饮酒 WHO建议 越少越好 或 25g 日酒精 白酒25 50ml 6 适量运动 运动强度指标 最大心率 170 年龄 3 5次 周 20 60分钟 次 7 心理健康 劳逸结合 五 治疗原则 19 用药原则 20 1 选用长效 缓释制剂 作用持久 降压平稳 病人依从性好 2 联合用药 单一药物治疗疗效不佳时 不主张盲目增加此药剂量以免增加不良反应 可采用2种或2种以上的药物联合治疗 联合治疗可协同疗效 减低副作用 3 遵循个体化原则 根据年龄 肝肾功能 并存疾病 药物的作用 代谢 不良反应和药物间的相互作用合理选药 4 强调时相性治疗 21 1 动态血压监测显示 正常人血压呈明显的昼夜波动 动态血压曲线呈双峰一谷 2 夜间血压最低 清晨起床活动后血压迅速升高 3 在上午6 10时 下午4 8时有一高峰 4 轻中度高血压病人也有类似现象 动态血压监测ABPM 22 根据血压呈双峰一谷的特点 1 如果是tid的药物 应在起床 午饭后 下午5 6点以前分别服用 要特别强调早晨服药时间不可太晚 第三次服药不可太迟 其实很多情况下一天服2次即可 2 bid的药物 应在起床 下午5 6点以前分别服用 3 qd的药物 宜在早晨起床时尽早服用 降压药的用药时间 23 药物种类 24 25 26 高血压药物的分类 27 1 常用降压药物 5类一线药物 1 利尿剂 机理 排钠 减少细胞外液容量 降低血管阻力 分类 噻嗪类 袢利尿剂 保钾利尿剂 代表药物 氢氯噻嗪 速尿 螺内酯 适应证 降压作用缓和 服药2 3周后作用达高峰 适用于轻 中度高血压 尤其适用于老年人收缩期高血压及心力衰竭伴高血压的治疗 可单独用 并更适宜与其他类降压药合用 六 降压药物的特性和选用 28 禁忌证 1 噻嗪类 应用最普遍 但长期应用可引起血钾降低及血糖 血尿酸 血胆固醇增高 糖尿病及高脂血症患者宜慎用 痛风患者禁用 2 保钾利尿剂 可引起高血钾 不宜与ACE抑制剂合用 肾功能不全者禁用 29 3 袢利尿剂 利尿迅速 肾功能不全者应用较多 但过度作用可致低血钾 低血压 4 吲达帕胺 纳催离 寿比山 具有利尿和钙拮抗 血管扩张 作用 因利尿作用很弱 不作为利尿药应用 但其降压作用强 持续时间长 一次口服给药 降压作用持续24小时 不良反应较少 长期用药仅有轻度的血钾降低和尿酸增高 对血脂 血糖代谢无明显影响 用法用量 口服 每日1次2 5mg 早餐后服 维持量两天1次2 5mg 缓释片 每日1次1 5mg 30 2 受体阻滞剂机理 抑制中枢和周围的RAAS 降低心排量 分类 1受体阻滞剂 非选择性 1与 2 受体阻滞剂 兼有 受体阻滞作用的 受体阻滞剂 代表药物 心得安 倍他乐克 美托洛尔 适应证 适用于各种不同严重程度高血压 尤其是心率较快的中 青年患者或合并心绞痛患者 陈旧性心肌梗死者 对老年人高血压疗效相对较差 受体阻断药不仅降低静息血压 而且能抑制体力应激和运动状态下血压的急剧升高 六 降压药物的特性和选用 31 禁忌证 急性心力衰竭 支气管哮喘 COPD 病态窦房结综合征 房室传导阻滞 外周血管病 糖尿病患者慎用 受体阻断药可增加胰岛素抵抗 故血糖 血脂异常者不用 32 普奈洛尔propranolol 心得安 临床用途 高肾素型高血压 心排出量增高 心率快 心绞痛 脑血管病高血压 特别适用于交感神经功能亢进的年轻人不良反应 乏力 嗜睡 头晕 失眠 低血压 心动过缓等 禁用于心功能不全 支气管哮喘和外周血管痉挛性疾病患者 用药注意 个体差异大 从小剂量开始 以后逐渐增量 每日剂量不能超过300mg 不能骤然停药 33 美托洛尔 倍他乐克 口服 高血压开始时每日1次100mg 维持量为每日1次100 200mg 必要时增至每日400mg 早晚分服 阿替洛尔 氨酰心安 用于高血压 每日1次50 100mg 比索洛尔 康心 康可 最强的选择性 1受体阻滞药 口服 5mg 次 日 个别可用至10mg 次 日 34 3 钙通道阻滞剂机理 阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌内 减弱兴奋收缩耦联 降低阻力血管的缩血管反应 减轻A 和 受体的缩血管效应 分类 二氢吡啶类 非二氢吡啶类 代表药物 硝苯地平 维拉帕米和地尔硫卓 六 降压药物的特性和选用 35 适应证 各种程度高血压 尤其是老年人收缩期高血压 和并应用非甾体抗炎药物或高钠摄入 嗜酒 和并糖尿病 冠心病 外周血管病 对心率偏慢的高血压用二氢吡啶类 对心率快 有快速型心律失常的 如无心功能障碍和传导阻滞的高血压可用地尔硫卓或维拉帕米禁忌证 非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭 病态窦房结综合征 心脏传导阻滞 36 硝苯地平 nifedipine 降压特点 短效类1 小动脉平滑肌舒张 外周阻力下降2 降压作用迅速 强大 可反射性引起心率加快 血浆肾素活性升高 合用 受体阻断药3 由于降压急剧 血压波动大 对心脑肾等器官血流量的影响比较大4 主要用于高血压危象 高血压脑病的治疗5 目前建议使用硝苯地平缓释或控释剂6 不良反应 头痛 面红 眩晕 心悸 乏力 踝部水肿 37 硝苯地平缓释片 伲福达 得高宁 硝苯地平控释片 拜新同 氨氯地平 络活喜 降压作用 长效 对血管平滑肌有较高的选择性 抑制钙离子内流 舒张血管平滑肌 降低血压 临床应用 治疗轻 中 重度高血压口服 每天1次5mg 最大可增至10mg非洛地平 波依定 口服 开始2 5mg 次 2次 日 维持量5 10mg 次 1次 日 必要时剂量可进一步增加 或加用其他降压药 38 4 血管紧张素转换酶抑制剂机理 抑制周围和组织的ACE 使血管紧张素 生成减少 抑制激肽酶 使缓激肽降解减少 分类 巯基 羧基 磷酰基 代表药物 卡托普利 依那普利 福辛普利 适应证 在肥胖 糖尿病和心脏 肾脏靶器官受损的的高血压患者具有相对较好的疗效 特别适用于伴有心力衰竭 心肌梗塞后 糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者 禁忌证 高钾血症 妊娠 双侧肾动脉狭窄 血肌酐超过225umol L者慎用 副作用 最常见 干咳 发生率10 20 消失停药后可可有高钾 六 降压药物的特性和选用 39 卡托普利 captopril 开博通 短效类作用机制抑制血管紧张素转化酶 抑制激肽酶II 减少缓激肽的降解临床用途高血压 难治性心功能不全不良反应1 低血压2 刺激性干咳3 过敏反应4 血管神经性水肿5 高钾血症6 对胎儿的影响7 低血糖8 双侧肾动脉均狭窄的患者慎用口服 25mg 50mg 次 3次 日 饭前服 1 2周后 可增至50mg 次 3次 日 极量450mg 日 40 41 依那普利 enalapril 必利那 与卡托普利相比有以下特点 长效 强效 缓效 不良反应比较少口服 5 10mg 次 1 2次 日 开始时宜用2 5mg 次 最大量40mg 日 贝那普利 洛汀新 口服 10mg 日 根据病情可加至40mg 日 每日1次或2次服用 42 培哚普利 雅施达 口服 4mg 次 1次 日 晨服 1个月后 有必要可增至8mg 赖诺普利 帝益洛 口服 1次 日 一般常用剂量为10 40mg 1 4片 开始剂量为10mg 1片 早餐后服用 根据血压反应调整用量 最高剂量为80mg 8片 43 5 血管紧张素 受体阻滞剂机理 阻滞血管紧张素 受体亚型AT1 充分阻断血管紧张素 阻滞AT1负反馈引起血管紧张素 增加 可激活AT2 能进一步拮抗AT1的生物学效应 特点 作用较ACEI更强 平稳 无干咳副作用 可与其它降压药物合用 但一般不与ACEI联用 代表药 洛沙坦 缬沙坦 六 降压药物的特性和选用 44 洛沙坦 losartan 科素亚 临床应用 高血压 不能耐受ACEI者 心功能不全口服 10 100mg 次 1次 日 一般维持量50mg 次 1次 日 剂量增加 抗高血压效果不再增加 厄贝沙坦 安博维 口服 推荐起始剂量0 15g 1片 次 1次 日 根据病情可增至0 3g 2片 次 1次 日 45 厄贝沙坦 氢氯噻嗪 安博诺 本品1片 次 1次 日 空腹或进餐时使用 用于治疗单用厄贝沙坦或氢氯噻嗪不能有效控制血压的患者氯沙坦钾 氢氯噻嗪 海捷亚 口服 起始和维持剂量1片 次 1次 日 最大剂量1次 日 2片 次 通常在服药后三周内达到抗高血压疗效 老年患者不需调整起始剂量 缬沙坦 代文 口服 80mg 次 1次 日 46 根据个体化特点用药 如何选择抗高血压药物 47 1 选择 疗效好 长期口服而无明显副反应 不影响生活质量 2 应用方法 非药物治疗6个月 不能控制者一般终生用药 3 轻 中型 一种药从一般剂量开始 2 3周后不能控制 增加剂量或换药 必要时2种以上联合 最好选1次 日长效制剂 48 2 用药选择降压治疗方案及原则 1 无合并症及并发症 单独或联合应用5类一线药物 2 有合并症及并发症 选用特定种类的降压药物 3 由小剂量开始 逐步递增剂量 4 2级高血压开始时就可采用两种降压药物联用 六 降压药物的特性和选用 49 联合用药原则 合理利尿药 阻滞剂利尿药 ACEI或其受体阻滞剂 阻滞剂 二氢吡啶类钙拮抗剂ACEI或其受体阻滞剂 钙拮抗剂不合理 阻滞剂 维拉帕米或地尔硫卓 50 1 合理的两种降压药物联用方案 利尿剂 受体阻滞剂 利尿剂 ACEI ARB 二氢吡啶类钙拮抗剂 受体阻滞剂 钙拮抗剂 ACEI ARB 2 3种降压药物联用除非有禁忌证 否则必须包含利尿剂 3 血压获得控制后可调整剂量但不能停药 4 搞好医患沟通 鼓励患者自我监测血压 六 降压药物的特性和选用 51 有并发症和合并症的降压治疗1 脑血管病可选用ARB 长效钙拮抗剂 ACEI或利尿剂 单药小剂量开始 逐步递增剂量或联用 2 冠心病合并稳定性心绞痛应选用 受体阻滞剂和长效钙拮抗剂 发生过心肌梗死应选用ACEI和 受体阻滞剂 以防心室重构 选用长效制剂 减少血压波动 六 降压药物的特性和选用 52 3 心力衰竭合并无症状左室功能不全应选用ACEI和 受体阻滞剂 并从小剂量开始 有症状心力衰竭 应采取ACEI或ARB 利尿剂 受体阻滞剂联合治疗 4 慢性肾功衰竭通常需要3种或3种以上降压药物联用方能达到目标水平 ACEI或ARB在早 中期能延缓肾功恶化 但低血容量或病情晚期反而使肾功恶化 六 降压药物的特性和选用 53 5 糖尿病通常在改善生活行为基础上需用2种降压药物合用 ARB ACEI 长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的选择 ACEI和ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展 改善血糖的控制 6 老年人收缩期高血压宜选择利尿剂 长效二钙氢吡啶类钙拮抗剂 六 降压药物的特性和选用 54 高血压药物应用注意 一 以自我感觉来估计血压的高低 易延误治疗 正确的做法是定期主动测量血压 每周至少测量两次 二 治疗应持之以恒 切忌血压一降 立即停药 血压较大幅度的波动 将会引起心 脑 肾发生严重的并发症 如脑溢血等 正确的服药方法是服药后血压下降 后采用维持量 继续服药 55 三 不宜再采用传统的服药方法 高血压病患者的血压在清晨醒后变化最大 中午过后 血压会自行下降 这种血压变化规律致使患者容易在早晨和夜间发生脑中风 传统的每日3次的服药方法没有考虑患者的血压变化规律 结果使清晨时的血压控制不理想 而下午和夜间常使血压偏低 新的服药方法每天清晨醒后1次性服药 56 四 降压不宜过快过低 血压降得过快或过低会使病人感到头晕 乏力 还可诱发脑血栓形成等严重后果 五 不根据具体情况 一味追求血压达到正常水平 正确的做法是根据病人的年龄 脏器的功能情况 将血压降到适当的水平 特别是老年人 不可过度降低血压 57 六 单纯依赖降压药 不做综合性的治疗 正确的做法是除选择适当的药物外 还要注意劳逸结合 饮食宜少盐 适当参加文体活动 避免情绪激动 保证充足睡眠 肥胖者应减轻体重等 七 不轻易更换方案 实需更换 不能突然停药 应逐渐减量 尤其是 受体阻滞剂 58 1 高血压急症概念 指短期内 数小时或数天 血压重度升高 舒张压 130mmHg合 或 收缩压 200mmHg 伴有重要器官组织如心脑肾眼底大动脉的严重功能障碍或不可逆损害 主要表现高血压危象和高血压脑病治疗原则 迅速降低血压 七 特殊的降压问题 59 1 快速降血压 1 首选硝普钠 静滴 50mg 次 以5 葡萄糖液500ml稀释后避光静滴 成人开始每分钟按体重0 5ug kg 根据治疗反应以每分钟0 5ug kg递增 5min调整一次滴速 常用剂量为每分钟3ug kg 极量为每分钟按体重10ug kg 总量为按体重3 5mg kg 停止滴注作用仅维持3 5min 2 硝酸甘油 从5 10 g min开始 5 10min调整一次 20 50 g min主要用于心衰或急性冠脉综合征时高血压急症 60 3 尼卡地平 降压同时改善脑血流量 主要用于高血压危象或急性脑血管病高血压急症 从0 5 g kg min开始 6 g kg min 4 地尔流卓 主要于高血压危象或急性冠脉综合征 50mg 500ml 以每小时5 15mg滴入 根据血压调整 5 乌拉地尔 阻断 1受体 扩血管 抑制交感神经的兴奋性 10 50mg静注 无效5分后可重复 50 100mg 100ml静滴 0 4 2mg min维持 61 降压要求 1 紧急情况 要求在几分钟到1小时内迅速降低血压 2 次紧急 几小时到24小时内降低血压3 一般要求 开始的24小时内将血压降低20 25 48小时内血压不低于160 100mmHg 随后的1 2周内 将血压逐步将到正常水平 口服降压药尽量早期开始使用 62 2 降低颅内压 给于脱水剂甘露醇等3 制止抽搐 安定 巴比妥或水合氯醛 63 几种常见高血压急症的处理原则脑出血 仅当血压极度升高 200 130mmHg 时才考虑严密血压监测下进行降压治疗 目标值不能低于160 100mmHg 以防脑部供血不足 脑梗死 一般不做降压处理 1 高血压急症 64 急性冠脉综合征 可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴 也可口服 受体阻滞剂和ACEI 血压控制目标是疼痛消失 舒张压 100mmHg 急性左心衰 硝普钠 硝酸甘油是最佳选择 必要时应静注袢利尿剂 1 高血压急症 65 1 概念 使用3种以上合适剂量降压药物联用 血压仍未达到目标水平称为顽固性高血压或难治性高血压 治疗原则 寻找原因 根据病因具体治疗 2 常见原因 1 血压测量错误 血压测量方法不规范 假性高血压 八 顽固性高血压的定义和主要问题 66 2 治疗方案不合理 不合理联用不能显著降压 选用了对某些患者有明显不良反应的药物 导致剂量无法增加合不依从治疗 3 药物干扰降压作用 非甾体类抗炎药物 NSAIDs 拟交感胺类药物 三环类抗抑郁药 环孢素 促红素 避孕药 糖皮质激素 4 容量超负荷 水钠摄入过多 采用未包括利尿剂的联合用药 八 顽固性高血压的定义和主要问题 67 5 胰岛素抵抗 肥胖和糖尿病患者常见 应联用胰岛素增敏剂并积极减轻体重 噻唑烷二酮 TZD 也称格列酮类药物如罗格列酮 6 继发性高血压 肾动脉狭窄 原醛 甲减 7 其他 阻塞性睡眠呼吸暂停 OSA 过多饮酒和重度吸烟 八 顽固性高血压的定义和主要问题 68 基层高血压降压药物选用参考方案 1级高血压第一套选用方案1 尼群地平10mg 2次 天2 依那普利10mg 1次 天3 硝苯地平10 20mg 2 3次 天4 复方降压片1 2片 2 3次 天5 珍菊降压片1 2片 2 3次 天6 卡托普利12 5 25 0mg 2 3次 天7 降压0号1片 1次 天8 氢氯噻嗪12 5mg 每早1次9 吲达帕胺1 25 2 50mg 1次 天10 美托洛尔12 5 25 0mg 1 2次 天11 复方卡托普利1 2片 2次 天 69 1级高血压第二套选用方案1 氨氯地平2 5 5 0mg 每早1次2 非洛地平缓释片5mg 每早1次3 贝那普利10 20mg 1 2次 天4 拉西地平4mg 1次 天5 硝苯地平缓释片20mg 1 2次 天6 氯沙坦50 100mg 1次 天7 缬沙坦80 160mg 1次 天8 替米沙坦40 80mg 1次 天9 比索洛尔2 5 5 0mg 1次 天10 左旋氨氯地平2 5mg 每早1次11 硝苯地平控释片30mg 1次 天 70 2级高血压第一套方案1 尼群地平10 20mg 2