感染性休克与mods复旦大学儿科医院教学文稿课件

复旦大学附属儿科医院张灵恩 感染性休克和MODS 定义 由于危重感染 病微生物及其毒素或抗原抗体复合物在人体引起的危重综合征SRIS感染Septicshock感染性休克感染性休克 失代偿期 人体对感染的全身反应 全身炎性反应综合征 SIRS systemicinflammtoryresponsesyndrom 败血症 sepsis SIRS病因及SIRS与Sepsis关系 儿童败血症 SIRS 感染 定义 体温 38 或正常年龄值2个标准差呼吸 正常年龄值2个标准差WBC 12 109 L 或10 上述标准2项 SIRS 年龄呼吸心率体温WBC 次 min 次 min 109 L 和分类 60 190 38或20或251 12月 45 160 38或15或201 2岁 40 140 39或15或152 5岁 35 130 39或15或155 12岁 30 120 38 7或12或1012 15岁 25 100 38 5或12或10 儿童SIRS临床诊断标准 1996 感染性休克 脓毒症休克 附合下列6项中3项 意识改变皮肤改变心率 脉搏增快毛细血管再充盈时间 3s尿量 1ml kg h代偿性酸中毒 G 菌葡萄球菌 链球菌 肠球菌G 菌大肠杆菌 肺炎杆菌 假单胞菌 变形杆菌沙雷氏菌 沙门氏菌 脑膜炎球菌厌氧菌脆弱类杆菌及消化链球菌真菌白色念珠菌 隐球菌 曲霉菌寄生虫 病毒等 病因 病原菌 发病机理 局部感染 细菌细胞壁产物 早期炎症介质释放 TNF IL 1 IFN r 激活内皮细胞 白细胞 继发性介质释放 PAF 白细胞介素 休克 MODS死亡 ACTH 内啡肽释放 激活凝血系统 激活激肽释放酶 血管扩张内皮细胞损伤 激活补体系统 刺激多形核白细胞 毛细血管渗漏内皮细胞损伤 早期或代偿性休克发热四肢温暖 皮肤干红 心率 心音有力呼吸轻度增快血压正常 脉压增宽 外周血管阻力毛细血管充盈时间正常或延长2 3秒尿量正常轻度神志改变 临床表现 晚期或失代偿性休克体温下降 四肢湿冷 皮肤花纹脉弱 心率 心音低呼吸困难血压 脉压变窄 外周血管阻力毛细血管充盈时间延长 4秒少尿 婴儿 2ml 儿童 1ml 少年 0 5ml h kg 嗜睡或昏迷 临床表现 生化早期改变低氧血症呼吸性碱中毒代谢性酸中毒有或无血乳酸正常或轻度升高高血糖轻度凝血功能异常 实验室检查 实验室检查 生化晚期改变低氧血症呼吸性酸中毒代谢性酸中毒血乳酸明显升高低血糖明显凝血障碍 细菌培养血培养时间 量 多次 动静脉血厌氧菌 L型菌培养骨髓 脓液 胸腔积液 腹水 脑脊液等培养细菌涂片感染部位标本 瘀点瘀斑 实验室检查 治疗 治疗目的恢复全身各脏器组织的血液灌注和正常代谢治疗原则及早采取综合性治疗措施 控制感染 补充血容量 纠正酸中毒 血管活性药物应用 治疗 保持气道通畅 供氧面罩给氧 Fio2100 气道阻塞 通气不足 插管目的 维持动脉PaO2 65mmHg 治疗 尽快建立血管通路周围静脉中央静脉插管骨髓输液静脉切开迅速建立1 3条静脉通路通路建立同时 采取血标本 抗生素选择应考虑的因素 年龄母亲孕期史感染部位 呼吸道 中枢 消化道 尿路感染 基础疾病 肿瘤 粒细胞减少 屏障受损 气管插管 导尿管 中央静脉插管等 对广谱抗生素或超广谱抗生素无效时考虑真菌感染 治疗 治疗 抗生素应用原则 血培养留取后立即尽早使用足量 联合应用调整抗菌素 用药48h 72h 临床疗效欠佳根据培养结果或药敏试验调整用药 建立2条以上静脉通道第1h快速输液NS20ml kg 用后评估病情无改善可用第2或3剂 危重者最高40 60ml kg不用含糖液 低血糖除外 维持输液 或 张 6 8h内5 10ml kg h24h内2 4ml kg h 液体复苏 常用液体电解质溶液生理盐水 林格氏液 等张晶体液等张液25 保留于血管内低张液8 保留于血管内6 右旋糖酐白蛋白等血制品5 白蛋白 生理盐水 10ml kg 液体疗法 液体疗法的评估观察临床表现治疗有效 心率减慢 低血压纠正 肢端转暖 脉搏有力 面色好转 毛细血管充盈快速 尿量增加 意识改善注意全身水肿和肺水肿发生监测 CVP反映回心血量和右心功能 6 12mmHgPAWP反映左心功能及对输液的反应 8 12mmHg 液体疗法 对输液无反应考虑 存在心功能不全 张力性气胸 新生儿动脉导管关闭 存在导管依赖性先心 等需纠正酸碱平衡或电解质紊乱 应用血管活性药物 液体疗法 纠正水电解质 酸碱平衡纠正酸中毒保证供氧和通气改善组织灌注过度通气低碳酸血症 呼碱碳酸氢钠必须建立有效通气后使用 治疗 血管活性药物血管活性药物的半衰期短 需持续给药观察病人对药物的反应 不同个体对药物的反应性不同病人的肝肾功能状况会影响药物的代谢 治疗 维护重要脏器功能强心药物应用维护呼吸功能 防治ARDS肾功能维护 扩容 利尿 透析 脑水肿防治DIC治疗 肝素 补充VitK 新鲜冻血浆 血小板 维持胃肠道功能 治疗 治疗 肾上腺皮质激素应用有争议临床试验显示并不能降低死亡率不主张常规应用 治疗 肾上腺皮质激素应用感染性休克经充分液体复苏仍需用升压药维持者推荐使用 氢化考的松成人剂量不 300mg d分3 4次或持续静滴共用5 7天小儿3mg kg h或参考成人剂量 MODS定义 机体遭受严重创伤 休克 感染及外科大手术等急性损害24小时后 同时或序惯性出现二个或二个以上的的系统或器官功能障碍或衰竭 即多个器官功能改变不能维持内环境稳定的临床综合征 器官功能失调顺序 肺常是衰竭最早 最多的器官胃肠道受到重视肝肾衰竭心脏和血液系统受损常是终末表现 MODS临床特点 贯序性脏器功能衰竭器官衰竭不直接来自于原发伤 30 病人死亡后无病灶发现从原发伤至发生器官衰竭不在同一时间明确并治疗感染不一定能改善存活率 并非所有病人都有细菌学证据 MODS临床特点 发病率高 病死率高 病情进展快凶险病前器官功能相对良好 休克 感染是主要病因 大都经历严重的应激反应或伴有SIRS或免疫低下典型的高代谢状态和高动力型循环功能障碍与病理损害再程度上往往不一致病理可逆 一旦治愈 多不留有永久性器官损伤 MeetingreportsfromESICMandSCCM 2001 MODS的诊断 前驱诱因 严重感染 缺血缺氧 创伤等起病数天后出现序贯性脏器功能不全具有SIRS特征受累脏器 肺 肝 心血管 胃肠 肾 脑 血液 MODS的诊断 诊断依据 诱发因素 全身炎症反应失常 SIRSorCARS 多器官功能障碍SIRS的诊断标准 过度和持久器官功能障碍评分标准衰竭与功能障碍的区别 MODS的防治 1 综合防治 尽量减少侵入性诊疗操作加强病房无菌管理改善机体免疫机能外科处理 MODS的防治 缺血再灌注防治 休克复苏要早 足纠正显性失代偿性休克 CVP70 血管活性药物的合理使用 低容量者不用抗氧化剂 抗自由基 C E 激素 谷胱甘肽 MODS的防治 合理应用抗菌药物 抗菌药物使用时机 预防应用与治疗应用经验治疗 积极细菌监测 MODS的防治 消化道保护 50 100 病例在1周左右发生潜在菌感染选择性消化道去污染 10 12天 PTA方案 1983年 Selectivedecontaminationofdigestivetract SDD 选择性预防和减少获得性菌群失调和感染地有效手段下呼吸道感染下降65 预防SIRS和MODS外科处理 MODS的防治 营养支持 非蛋白热量与氮质热量的比例为100 1补给的总热量不超过每日30 35kcal kg蛋白质每日2 3 5 kg 脂肪低于每日1 2g kg 糖低于每日5g kg 3 3 4 谷氨酰胺补充营养时应考虑心脏 循环及肝肾功能承受能力 由小量开始 以后再根据病人情况调整提倡尽量经口营养需注意电解质 维生素和微量元素等营养要素的补充 血液净化疗法概念 模仿人的自然肾脏功能 连续性的滤出和再吸收 生理性和温和地维持病人的废物清除 体液量平衡 电解质平衡和酸碱度平衡等 使病人的内环境得到持续的平衡和减少脏器的工作压力 为身体机能的恢复创做有利条件和保护器官已免受进一步的损害 近年被认为是急救医学治疗最重要的进展 CRRT优点 缓慢 温和 低血压