主动脉内球囊反搏术的护理进展课件

主动脉内球囊反搏术的护理进展 1968年 Kantrowitz首次临床应用主动脉内球囊反搏取得成功 1981年 Bregmen经多年精心研究 改进了球囊结构及置入动脉的方法 随着主动脉内球囊反搏的器械和装置不断更新 质量不断改善与提高 应用范围不断扩大 并发症显著下降 现已成为抢救心原性休克 心脏直视手术后不能脱离人工心肺机或术后发生低心排血量综合征等重危病人的有效手段 在心脏外科和心脏内科领域得到广泛应用 前言 前言 施行主动脉内球囊反搏时 经股动脉或升主动脉将球囊导管插入降主动脉 球囊内充以二氧化碳或氦气 并与体外的气源及反搏控制装置相连 将患者的心电或血压信号馈入反搏控制装置 使球囊泵与患者的心脏搏动同步反向动作 患者心脏收缩时 反搏泵迅速将球囊排空 患者心脏舒张时 反搏泵球囊迅速充盈 从而达到反搏辅助循环的作用 基本装置 球囊导管气源反搏控制装置 反搏泵 一球囊导管 球囊导管的生物组织相容性好 只供一次性使用 球囊囊壁薄而透明 有良好的柔韧度 球囊外形有单囊和双囊两种 单囊及双囊的远端球囊呈纺锤形 双囊的近端球囊较小 呈圆形 球囊两端与导管密封 导管内不同的方向和部位均有小孔与球囊相通 以利气体进出均匀分布 导管的近端与带有硬壳的透明安全气室相连接 由高分子材料聚氨酯类制成 具有较好的抗血栓作用 球囊分为不同型号 容积30 50ml不等 供不同体重的儿童和成人选用 球囊的近端或近端圆形球囊先充气 该部位导管上气孔较多 接着远端球囊充气而发生序贯式膨隆 这样 胸主动脉远端的血流先被阻断 随着球囊膨隆 降主动脉内血液被挤向近端 主动脉弓和升主动脉内压力升高 二反搏控制装置 主要由压力驱动系统 监测设备 电源和蓄电池 二氧化碳或氦气储备筒及报警系统等部分组成 压力驱动系统包括真空泵和气体压缩机 正负压力强度 心电图触发装置及其调控部分 目前临床上广泛应用的反搏装置主要是美国生产的Datascope Kontron和Arrow三种 新型反搏装置均由微电脑控制 可追踪心率变化 监测和代偿心律失常 自动控制能力大为加强 反搏疗效显著提高 三气源 目前 临床上多采用二氧化碳或氦气作球囊充气 球囊一旦漏气 可在出现并发症之前很快被吸收 主动脉球囊反搏 intra aorticballoonpumpIABP 是由固定在导管的圆柱形气囊构成 将其安放在胸主动脉部位 导管近端位于左锁骨下动脉末梢 远端位于肾动脉 当心脏舒张时气囊充气 心脏收缩时气囊放气 由此产生双重血液动力学效应 心脏舒张气囊充气使血流向前 提高舒张压和冠脉的灌注 气囊在心脏收缩之前放气降低收缩压 心脏后负荷 从而改善了冠脉灌注 作用原理 原理 充气 心脏舒张前一瞬间 主动脉瓣关闭时 球囊充气 提高主动脉舒张压 增加冠状动脉灌注压 增加心肌供氧 放气 心脏收缩前一瞬间 主动脉开放时 球囊放气 降低后负荷 减少左心做功 减少心肌耗氧 生理效应 一 降低左室前后负荷 减轻心脏负担二 提高舒张压 增加冠状动脉灌注三 对全身的影响 减轻酸中毒 改善内环境四 对右心功能的影响 增加尿量 作用原理和生理效应 1 降低左室前后负荷 减轻心脏负担球囊在心脏收缩 主动脉瓣开放前的瞬间迅速完成排气 使主动脉内瞬时减压 左心室射血阻力 即左心室后负荷 同时降低 在心肌收缩力不变的情况下 心排血量增加 约15 有资料表明 主动脉内球囊反搏可使左心室收缩压和射血阻力下降10 20 而心排血量可增加0 5L min 左心室舒张末压下降 从而减轻了左心室的前负荷 收缩期心肌张力和收缩力的降低 使心肌的耗氧量下降 作用原理和生理效应 2 提高舒张压 增加冠状动脉灌注供应心肌的冠状动脉血流主要在舒张期进入心肌 因此 提高主动脉舒张压 可明显增加冠状动脉血流灌注 当心室舒张时 主动脉瓣关闭 球囊立即充气扩张 由于球囊的挤压 产生反搏作用 将主动脉血流逆向挤压至主动脉根部 使近端主动脉舒张压升高 而舒张期冠状动脉阻力最小 舒张压升高后血流灌注增加 缺血心肌的供血改善 进而使心肌损伤得到恢复 心脏功能改善 作用原理和生理效应 3 对全身的影响 主动脉内球囊反搏可使全身重要器官的血流灌注得到改善 循环稳定 周围血管收缩状态缓解 尿量明显增多 患者脑部血流有所增加 肾血流增加19 8 肝血流增加35 4 脾血流增加47 3 心肌乳酸含量和乳酸生成水平均低于对照组 儿茶酚氨及其代谢产物明显降低 微循环得到改善 同时伴有心率下降 后者为主动脉弓感受器受反搏刺激所致 作用原理和生理效应 4 对右心功能的影响 随着左心室功能的改善 心排血量的增加 右心室前后负荷亦降低 反搏应用的即刻 右房压下降约11 肺动脉压平均下降12 肺血管阻力降低19 因此 主动脉内球囊反搏不仅改善左心室功能 对右心室功能也有一定帮助 主动脉内球囊反搏的调节 保证在心脏舒张期开始时球囊充盈 心脏收缩前排空非常重要 通常有心电图触发和压力触发两种模式 全自动模式为自动调节 临床上最常用的是心电图R波触发模式 此时球囊在心电图T波中段开始充盈 在QRS波群结束前排空 对有心动过速 起搏心电图及心电信号不良可干扰同步过程 此时可选用压力触发模式 适应证 一 高危患者预防应用 术前心功能差 血流动力学不稳定 估计手术危险性大的复杂病例 如瓣膜手术病人术前心功能NYHAIV级 冠状动脉搭桥术前射血分数 30 二 急性心肌梗塞并发心原性休克或合并室间隔穿孔 乳头肌或腱索断裂者 术前术后的循环支持 三 心脏直视手术后不能脱离体外循环者 适应证 四 心脏手术后用药物难以纠正的低心排血量综合征 五 终末期心脏病患者行心脏移植或置入人工心脏前后的循环支持 六 高危心脏病人施行重大非心脏手术 七 血流动力学指征 1 心脏指数2 66kPa 20mmHg 4 成人尿量 20ml h 四肢凉 发绀 末梢循环差 患者出现上述情况时 调整心脏前负荷 积极应用药物治疗 特别是多巴胺或多巴酚丁 20ug Kg min 血流动力学指标仍无改善 应及早开始反搏治疗 多数作者的经验证明 具备指征的患者 开始治疗越早 获救的希望越大 禁忌证 禁忌证1 绝对禁忌证 较重的主动脉瓣关闭不全 主动脉窦瘤破裂 主动脉夹层动脉瘤 脑出血 2 相对禁忌证 不可逆的脑损伤 慢性心脏病晚期 畸形矫正不满意 有转移的肿瘤 植入方法 一 经皮穿刺法二 股动脉切开法三 主动脉插管法 经皮穿刺法 一 选择搏动较强的一侧股动脉 消毒铺巾 局部麻醉 于腹股沟韧带下2cm股动脉搏动明显处 行股动脉穿刺 将导引钢丝通过穿刺针置于股动脉内 退出穿刺针 二 在钢丝导引下 将扩张器送入股动脉 再送入扩张导管 套管远端约2 3cm留在体外以控制出血 三 退出扩张器及导引钢丝 扩张套管留置于股动脉内 经皮穿刺法 经皮穿刺法 四 取球囊导管 球囊部分暂留在保护套内以免损坏 球囊导管远端连接三通开关及注射器 抽净囊内气体 同时将其缠绕柄顺时针方向旋转卷紧球囊 使球囊全长完全 均匀地缠绕在导管上 五 测量股动脉穿刺点到胸骨角的长度作为导管插入深度 以生理盐水浸湿球囊导管后 通过导管腔将球囊导管送至胸主动脉内 六 外撤扩张套管 动脉内仅留大约8cm 打开三通开关 解除球囊内的真空状态 将缠绕柄逆时针方向旋转 使球囊复原 导管远端接至反搏泵 开始反搏 选择股动脉博动较强的一侧 局部消毒铺巾 0 5 普鲁卡因或0 5 利多卡因局部麻醉 自腹股沟韧带下缘开始在股动脉表面做纵切口 游离股动脉及其分支 纵行切开股动脉约1 1 5cm 取一段人工血管 近端剪成45度的斜面 用血液预凝 用缝线连续吻合于股动脉 开放股动脉远端阻断钳 检查吻合口有无漏血 测量切口至胸骨角距离为气囊导管插入长度 用丝线在导管上结扎做标记 用止血钳提起人工血管边缘 插入气囊 用手捏紧人工血管控制出血 双重结扎人工血管防止漏血 经股动脉切开植入法 经胸升主动脉植入法 于升主动脉前侧用主动脉钳夹住部分主动脉侧壁 将人工血管与主动脉切口做端侧吻合 插入气囊导管 结扎人工血管远端 并使之固定于胸壁皮下 1 升压药用量逐渐减少 2 心排血量增加 3 血压逐渐回升 4 心率 心律恢复正常 5 尿量增加 6 末梢循环改善 手脚变暖 如应用IABP后病情无改善 甚至恶化 应进一步查找原因 辅助有效的指标 1 应用太晚 医生试图用药物纠正心衰 对应用IABP犹豫不决 低血压时间长 组织缺氧 造成多脏器功能不可逆性衰竭 2 撤除过早 病情有所恢复 但尚未稳定 撤出IABP后又重新恶化 3 病情过重 IABP在心脏具有一定的收缩功能和维持一定血压的情况下才有效 更严重的心衰需左心辅助装置或心脏移植 4 有影响心脏的机械性因素 如先天性心脏病畸形矫正不满意 冠状动脉搭桥后桥阻塞 这些患者应用IABP无效 应尽早再次手术 应用失败常见的原因 1 多巴胺用量 g kg min 且依赖性小 减药后对血流动力学影响小 2 心排血指数 2 0L min m2 平均动脉压 90mmHg 4 尿量 ml kg h或尿量 30ml h 5 手足暖 末梢循环好 意识清醒 问答正确 6 已撤除呼吸机且血气正常 7 心电图无心律失常及心肌缺血表现8 减少反博频率或反博幅度时 上述指标稳定 撤离反搏的指征 减少气囊反搏辅助力量水平 即从每一心搏激发一次气囊搏动 改变为2次 3次 4次心搏激发一次气囊搏动 逐渐减少气囊充气的容量 气囊在主动脉内应该保持搏动 至少也应保持微小的搏动 气囊停止反搏后 在主动脉内留置最长不能超过30分钟 否则在气囊膜表面可能形成血凝块 一般来讲球囊导管保留于体内一到两周无风险 停止 必须纠正患者的凝血情况 如果可能应备好鱼精蛋白 新鲜干冻血浆 血小板等 严密观察足背动脉和胫后动脉搏动情况 做好股动脉部位的准备 当阻力满足导管退入鞘管条件时 关闭气囊泵 拔导管 按压股动脉插管的远端部位 迅速拔出导管 远端压力可以防止血栓栓子向四肢血管脱落 插管部位的很快出血可以冲击血栓 这就要求在上部按压插管部位 由于血管穿刺点和皮肤穿刺点很近 也要求按压皮肤近端穿刺点防止血肿形成 近段短暂充血后 撤离远端压力 远端相似的短暂充血可冲击远端的血栓 应该再次观察足背和胫后动脉搏动 压力足以使插管部位闭塞但同时不要影响远端动脉的搏动 为了制止出血一般按压45 60分钟 同时 要无菌纱布覆盖伤口 每小时观察远端动脉搏动 拔管 术前准备 一 手术前应根据患者身材大小选择合适的球囊导管 原则上宁小勿大 以免损伤主动脉壁 合适的球囊导管充盈后应占据降主动脉横截面的90 95 85 90 其容积大小应大于每搏心排血量的50 成年男性可选择容积35 40ml的球囊导管 成年女性宜选择容积为30 35ml者 小儿酌减 术前准备 二 反搏装置要事先调整好 球囊导管插入后接至安全室 选择触发方式 调定触发定时点 三 反搏治疗前各种压力监测管 如动脉压 中心静脉压 左房压或肺毛细血管楔压插管以及输液 导尿起搏导管均应继续留置 术后密切监测 术后处理 一反搏装置的管理二术后一般处理 反搏装置的管理 一 球囊导管插入后接至安全室 选择触发方式 用心电图触发者 应选择R波高尖的导联 R波大于0 5mV 充气点选在主动脉瓣关闭切迹之后 放气点在下次收缩之前 充气量要逐渐加大 二 根据压力波形调整球囊充盈和排空的时间 使之在心脏舒张期相当于动脉重搏波切迹处充盈 在心脏收缩期前排空 从而使收缩压尽量降低 舒张压尽量升高 三 反搏后舒张压波峰应高于收缩压 保持在13 5 14 6kPa 100 110mmHg 舒张压低于收缩压时 应考虑球囊过小或充气不足 终末舒张压下降不应超过1 3kPa 10mmHg 如过大可能是放气过早 在主动脉开放前 应予纠正 反搏装置的管理 四 体外循环前已行球囊反搏者 术中球囊导管可留置原处 供转流后再用 转流中用内部触发 保持球囊轻度充气和缓慢反搏 体外循环后用鱼精蛋白中和肝素者 可仅用阿司匹林0 5克直肠内注入 4 6小时1次 五 反搏有效的最佳心率为90 110次 分钟 如心率过快 适当应用药物 如心得安 使心率减慢 心率 140 min时 可改用1 2反搏 六 如血流动力学指标稳定改善 可逐渐减少升压药和正性肌力药物剂量 情况继续好转 则逐渐减少反搏频率 缩短舒张期球囊充盈时间 并逐渐减少球囊充盈容积 七 球囊导管位置应拍胸片检查 并据以调整 如发现左上肢脉搏减弱或消失 可能是导管阻塞左锁骨下动脉 应稍退出 八 血流动力学稳定12 24小时后 可减少球囊充气量 或改为1 2 1 4反搏 每次调整后 如血压不下降 中心静脉压 左房压正常 尿量 30ml h 神志清醒 反应敏捷 表明病情稳定 可以撤停 停止反搏的观察时间不应超过1小时 以防动脉血栓形成 术后一般处理 一 抗凝治疗肝素0 6 0 8mg kg 静脉注射 4 6小时1次 首次在插入导管前给予 禁用肝素的病人 可用低分子右旋糖酐静脉滴注 10 20ml h 长期球囊反搏者可用华法林 维持凝血酶原时间18 2秒 潘生丁50 75mg 6h 二 应用广谱抗生素防治感染 三 保持血容量平衡 既要补足血容量 又要防止循环血量过多 维持水和电解质平衡 纠正酸中毒 四 纠正心律失常 心率过快和心律不齐都影响辅助效果 要针对不同原因 给予纠正 五 适量应用正性肌力药物 维持一定的动脉压和血管张力 升压药只能根据血压回升情况逐渐减量 不能减得过快 并发症及其防治 一 插管困难 发生率为10 25 原因 多因股动脉和髂动脉粥样硬化 动脉腔内部分阻塞以及股动脉细小或痉挛所致 预防及处理 应更换细小型号的球囊导管 及时改变插入路径 二 动脉损伤 发生率低于1 原因 插管过程中可能发生股动脉 髂动脉及胸主动脉损伤 多因动脉管壁原发病理改变或插管时操作不当或动作粗暴所致 表现 为动脉内膜剥离 夹层动脉瘤 甚至动脉穿孔 破裂 造成大出血 预防及处理 手术中认清解剖层次 操作准确 轻柔 可避免造成动脉损伤 必要时改换球囊导管的插入途径 三 下肢缺血 发生率为5 20 原因 插管侧患肢股动脉粥样硬化斑块狭窄 血栓脱落 下肢动脉栓塞 气囊导管或鞘管粗 股动脉细 阻塞股动脉 气囊导管或鞘管周围血栓形成 表现 缺血肢体疼痛 颜色苍白 变凉 水肿 足背动脉搏动消失 甚至组织坏死 预防 适当抗凝 选择合适的气囊导管 应用无鞘管穿刺气囊导管 以防阻塞股动脉次行血流 持续反博 不能停 博交替 以防停博时 在气囊表面形成血栓 在搏动时脱落 注意下肢脉搏 温度 颜色变化 发现异常情况 及时处理 否则有造成下肢缺血坏死的危险 处理 用Forgaty导管拉出脱落的栓子 如心功能稳定 则拔出气囊 如病情不稳 采用人工血管搭桥术 即用人工血管将对侧股动脉的血液引流到阻塞部位的远端 并发症的防治 并发症及其防治 四 动脉栓塞 发生率为2 原因 血栓或粥样硬化栓子脱落导致肾动脉 肠系膜上动脉甚至髂动脉等处的栓塞 表现 肾梗塞 小肠坏死及截瘫等 预防及处理 宜适量应用肝素等抗凝治疗 严密观察 一旦发生栓塞 及时手术取栓 五 气囊破裂原因 在插入气囊导管时 尖锐物擦划气囊 动脉粥样硬化斑块刺伤气囊 表现 反博波形消失 安全囊内有血液吸入 预防及处理 应用前常规检查气囊有无破裂 气囊不要接触尖锐 粗糙物品 一旦发生要立即更换气囊导管 否则进入气囊的血液凝固 气囊将无法拔出 只能通过动脉切开取出 并发症的防治 六 导管插入夹层表现 反博效果与气囊在主动脉腔内时相同 只在尸解和动脉造影时发现 有引起主动脉穿孔破裂的危险 预防 切开法插入导管时认清解剖层次 先吻合人工血管后插入导管 经皮穿刺法植入时 穿刺针回抽血液通畅 以保证穿刺针在血管腔内 七 动脉撕裂穿孔表现 不可解释的低血容量 预防及处理 操作准确轻柔 遇阻力时可旋转导管方向 不可暴力强行插入 如发生 要立即手术 并发症的防治 八 感染切开植入法多见 经皮穿刺法很少发生 原因 紧急情况下操作 消毒不彻底或伤口暴露时间过长所致 表现 发生在插管处的炎性反应 亦有导致败血症者 预防 注意无菌操作 全身及切口局部用抗生素 处理 局部换药 如感染经久不愈 取出残留的人工血管 以滑线缝合血管壁 并发症的防治 并发症及其防治 九 出血多见于切开法 原因 人工血管吻合口缝合不严 血管分支损伤 体外循环机制紊乱 胸腔或心包引流液多 预防及处理 人工血管吻合严密 体外循环后暂不用抗凝药 腹股局部沙袋压迫止血 十 血小板减少 较多见 尤其多发生在体外循环术后及反搏治疗前24小时 多数血小板可降至50 100 10 L 一般在拔除球囊导管后可逐步恢复正常 1 监测生命体征及循环辅助的效果持续监测心率 心律 反搏压 血压的变化 反搏期间应使病人的心率控制在80 120次 分 反搏压应高于病人血压10 0mmHg 以获得满意的血流动力学效果 观察心电图的变化 IABP主要是依据ECG的QRS综合波中的R波触发球囊反搏 应选择R波清楚的导联 固定好心电图电极片 防止电极片脱落发生反搏终止 若出现心动过缓 心动过速 恶性心律失常时应及时处理 监护要求 2 压力监测严密监测动脉收缩压 舒张压 平均压 反搏压及波形 根据各项压力的动态变化 结合心率 尿量等 观察反搏疗效 病情的好转及变化 及时发现有无漏气等情况 3 动脉压力冲洗装置的监护肝素钠12500u加入NS500ml中持续加压冲洗 每班校零点一次 每小时手动冲洗一次 观察动脉插管内有无回血 压力表的指针是否在绿区 监测ACT 正常活化凝血时间 180s 监护要求 4 穿刺局部护理穿刺局部有无出血 血肿 每日换药一次