血气分析在小儿危重症的临床应用.ppt

血气分析在小儿危重症的临床应用 引言 面对一个危重患儿 面对一张血气分析 面对严重酸碱失衡 你如何快速的诊断 如何从容度处理呢 病史 ARDS患儿给予机械通气 支持 利尿等治疗1天血气分析 FiO20 40PH7 50PaO262PCO254HCO3 36 摘要 血气分析的基础血气分析的指标血气分析的判断血气分析的举例血气分析的处理 一 血气分析的基础理论 1 酸碱平衡的调节机制 体内酸碱的绝对量时时刻刻都在变动 人体通过化学缓冲 肺代偿 肾代偿 离子交换四种基本形式 将PH值维持在一个狭窄的生理范围内 缓冲是指可以减少某一系统酸碱度变化的作用 其代偿作用微弱 人体中主要有以下几种缓冲对 碳酸氢盐系统 磷酸盐系统 血浆蛋白系统 血红蛋白系统 化学缓冲系统H2CO3HCO3 H 53 H2PO4 HPO42 H 5 HPrPr H 7 HHbHb H 35 HHbO2HbO2 H CO2是代谢的最终产物 是酸的主要来源 由肺脏排出 机体通过调节CO2的排出量或保留量 从而维持酸碱平衡 当呼吸功能障碍使CO2排出过少或过多 使血浆中H2CO3的量增加或减少所引起的酸碱平衡紊乱 则为呼吸性酸中毒或碱中毒 2 肺代偿 快而有限 血液PO2 PCO2 PH 脑脊液PCO2 主动脉体 颈动脉窦 化学感受器 呼吸中枢化学感受器 呼吸中枢兴奋 肺呼出CO2增多 3 肾代偿 慢而完善 若因代谢紊乱使血浆中H2CO3的量增加或减少而引起的酸碱平衡紊乱 称为代谢性酸中毒或碱中毒 体内的固定酸及碱性物质必须经肾脏排出 排酸保碱 近曲小管 HCO3 重吸收远曲小管 排H 泌氨H Na 交换与K Na 交换 竞争性抑制 血液 H 竞争K 肾脏 远端分泌H Na近端重吸收HCO3 主要有以下四种形式 1 NaHCO3的再吸收 2 肾小管内缓冲盐的酸化 3 氨的分泌与铵盐的生成 4 钾的排泄与K Na 交换 当肾小管滤液的H 浓度增高时 H 的排泌受到抑制 此时钾的分泌增加 并主动承担与Na 的交换 肾脏调节酸碱平衡的作用强大 但需要3 5天才能达到最大代偿能力 4 体液调节 最快速直接 但为时不长 主要通过离子交换 细胞内外离子的交换进入细胞内的H 或HCO3 被细胞内的缓冲物质所缓冲 防止细胞外液PH的急剧变化 3K 3H 酸中毒 碱中毒 H 2Na K 2Na 酸碱平衡的调节 PH 7 40 20 1 HCO3 肾脏 代谢 24 H2CO3肺脏 呼吸 40 二 血气分析的常用指标 酸碱度 PH 7 35 7 45 7 40 二氧化碳分压 PCO2 35 45 40 mmHg氧分压 PO2 80 100mmHg实测碳酸氢盐 AB 22 27 24 mmol L标准碳酸氢盐 SB 22 27 24 mmol L二氧化碳结合力 CO2CP 22 27 24 mmol L二氧化碳总量 TCO2 24 32mmol L剩余碱 BE 3mmol L肺泡 动脉氧分压差 A aDO2 5 15mmHg氧合指数 PaO2 FiO2 400 500mmHg阴离子间隙 AG 12 4mmol L 1 酸碱度 PH 定义 血浆PH即血浆酸碱度 PH值受温度影响很大 故应用实际温度 然后校正 特点 受呼吸 代谢影响正常 7 35 7 45 7 40 意义 PH7 45碱血症或失代偿性代碱PH正常范围正常 代偿性或混合性酸碱因其他指标只反映某一项原发或继发改变的程度 而PH值所反映的则是包括机体调节作用在内的最终结果 血液PH变化及其诊断程度 生命极限 7 8 7 25 7 65 2 动脉血二氧化碳分压 PCO2 定义 指物理溶解于血浆的CO2所产生的气体压力 是反应呼吸性酸碱紊乱的指标 衡量肺泡通气量的重要指标 二氧化碳含量 40 CO2的溶解系数 0 03 1 2ml dl 即100ml动脉血中含有1 2ml的二氧化碳 特点 直接受呼吸调节正常 35 45mmHg 平均值40mmHg 意义 判断呼吸功能及呼吸性酸碱紊乱 PaCO2 通气过度 呼碱 代偿性代酸 PaCO2 通气不足 呼酸 代偿性代碱 3 动脉血氧分压 PO2 指以物理状态溶解于血浆中O2所产生的气体张力 代表着能被组织利用的 以物理状态溶解在血浆中的氧 与吸氧浓度 肺泡的弥散程度 肺循环状态 心搏出量以及组织对氧的利用速度有关 血浆中血氧含量与血氧分压的关系 血氧含量 血氧分压 氧的溶解系数 100 0 003 0 3ml dl 即100ml动脉血中含有0 3ml以物理状态溶解于血浆中的氧 3 氧分压 PaO2 血氧饱和度 SaO2 PaO2与SaO2的关系 低氧血症的分度 氧离曲线偏移的特点及影响因素 P50 定义 P50是SaO250 时的PaO2值 用以表示ODC的位置 特点 P50测定复杂正常 正常人T37 PH7 4 PaCO240mmHg时P50为26 6mmHg 意义 P50升高时 曲线右移 P50降低时 曲线左移 4 PA aO2及氧合指数 PaO2 FiO2 5 标准HCO3 SB 实测HCO3 AB 6 CO2 CP TCO2 7 剩余碱 BE 定义 指标准状态下 37 PaCO240mmHg SaO2100 将1L全血溶解到PH为7 40所用的酸或碱的mmol数 与SB意义大致相同 因反映总的缓冲碱的变化 故较SB全面 BE 1 0 014Hb HCO3 24 9 5 1 63Hb PH 7 4 特点 不受呼吸影响 受Hb浓度影响 故采用BEecf能减少该影响 正常 3意义 3mmol L 提示代碱 8 AG即阴离子间隙 aniongap 定义 公式 AG UA UC Na HCO3 Cl 特点 任何原因使体内乳酸 丙酮酸等测定阴离子堆积时 根据电中和原理 必然导致HCO3 的下降 出现代酸 此时AG升高 因此 AG反映体内酸的堆积 用来间接反映有机酸 乳酸 酮体 产生增加 正常 8 16mmol L意义 AG 提示高AG代酸 对潜在性代酸有诊断价值 当有呼酸 代碱或呼碱 代碱存在而同时有AG升高时 诊断三重酸碱紊乱 AG 意义不大 阴离子间隙 AG 在正常情况下细胞外液中的阴阳离子总和相等 各为151mmol L可测定阴离子 Cl 和HCO3 未测定阴离子 UA 有机酸 OA 蛋白质 Pr HPO42 SO42 可测定阳离子 Na 未测定阳离子 UC K Ca2 Mg2 公式 AG UA UC Na HCO3 Cl AG UA UC Na HCO3 Cl AG UA UC 临床上AG增高常见 乳酸性酸中毒 心脏骤停 低氧血症 酮症酸中毒 糖尿病 饥饿 肾功能不全外源性有机酸摄入 水杨酸 临床上AG正常常见 腹泻 肠瘘 胰胆瘘及应用过多的高氯性药物 如氯化钙 氯化镁等 鉴别高AG或正常AG代酸的意义 高AG代酸主要处理原则是改善通气及改善循环 正常AG代酸则需要用碱性药物治疗 9 潜在HCO3 定义 指排除并存在的高AG代酸对HCO3 的掩盖作用之后的HCO3 公式 按电中性原理 AG HCO3 潜在HCO3 实测HCO3 AG AG 实测AG 12特点 将潜在HCO3 与呼酸 呼碱预计HCO3 比较 潜在HCO3 预计HCO3 提示存在代碱意义 提示高AG代酸 代碱和三重酸碱失衡中的代碱存在 按电中性原理 AG HCO3 HCO3 AG 潜在HCO3 实测HCO3 AG 三 血气分析结果的分析和判断 一 对呼吸功能的判断 二 对酸碱平衡的判断 一 对呼吸功能的判断 例 一少年服用镇静剂过量昏迷送来急诊 呼吸空气时 PaO265mmHg PaCO260mmHg 问 低氧血症是何原因 PAO2 760 47 0 21 1 25 60 75mmHgPA aO2 75 65 10mmHgPA aO2正常范围 PaCO2升高 其低氧血症缘于通气不足 呼吸衰竭的诊断 定义 在海平面一个大气压下 在静息条件下呼吸室内空气 并除外心内解剖分流和原发性心脏排血量降低等情况下 PaO250mmHg 临床存在问题病人入院时已经吸氧 不少临床医生仍然根据PaO2是否低于60mmHg作为判断呼衰依据 吸氧后呼吸衰竭的判断方法 1 吸氧前PaO2 吸氧前PAO2 吸氧后PaO2 吸氧后PAO2 2 PIO2 PB PH20 FiO2 3 PAO2 PIO2 PaCO2 R 4 FiO2 21 4 流量 L min 5 PAO2 713 FiO2 PaCO2 0 8 PAO2为肺泡气氧分压 PB为大气压 760mmHg PH20为饱和水蒸气分压 通常为47mmHg FiO2为吸入氧分数 R为呼吸商 通常为0 8 假设吸氧前PaCO2 吸氧后PaCO2 吸氧前PaO2的计算 吸氧前PaO2 举例1 先心VSD 术后 血气分析 吸氧1L min PaO275mmHg PaCO250mmHg 该病人是否存在呼衰 计算 1 FiO2 25 2 吸氧前PAO2 吸氧前PaO2 75 115 75 87 23 56 5答案 2型呼衰 举例2 乙脑 深昏迷 血气分析 吸氧1L min PaO276mmHg PaCO290mmHg 该病人是否存在呼衰 计算 1 FiO2 25 2 吸氧前PAO2 吸氧前PaO2 76 65 75 37 23 43答案 2型呼衰 注意事项 PaO2实测值与推算值判断吸氧前有无呼吸衰竭 符合率为71 应该指出在重症肺炎 肺水肿 肺不张时 尤其是分流量 35 时 按上述公式进行推算 结果可能不够准确 二 对酸碱失衡的判断 血气分析注意事项 标本 一定是动脉血 躺5分钟以上抽血为佳 桡动脉或肱动脉30 45 角入针 股动脉垂直入针 稳态下取血 1 5 3 0ml 抗凝 肝素钠湿润的注射器 采血后针头刺入橡皮盖与空气隔绝 立即混匀 无气泡 混匀 使肝素钠与血液均匀防止凝血 双手搓动10次气泡 尽可能去除气泡时间 抽血后立即测定 愈快愈好 常温20min内检测 低温 20 2小时内检测 原因 血细胞耗氧 使PaO2和PH值下降 PaCO2升高 注射器 玻璃注射器与塑料注射器并无显著差别 申请报告单必须填两个数据 体温 氧浓度 1 采血应在停止吸氧10分钟后进行 若病情不允许停止吸氧 则注明采血时吸氧浓度 2 肝素是唯一可用的抗凝剂 过多肝素可使pH PaCO2值降低 PaO2升高 尤其以PaCO2改变明显 其下降程度几乎与肝素溶液占标本的百分数成比例关系 3 标本中不能混入空气 空气的氧分压158mmHg 二氧化碳分压0 25mmHg 接触空气后会显著改变结果 使PaO2大大升高 而PaCO2会明显降低 升降程度取决于混入空气的多少及时间的长短 在室温中 每过10分钟 标本中的氧将消耗1 3 当PaO2为100mmHg时 血氧含量未3ml L 44 标本应在30分钟内送检 否则因葡萄糖无氧酵解所生成的乳酸 将使PH值下降 在隔绝空气状态下 细胞呼吸将引起PaO2下降与PaCO2的升高 如在10分钟后 PaCO2可升高1mmHg PH降低0 01 而PaO2如上所述可下降1 3 若不能及时送检标本 须将其保存在0 低温或冰灌中 防止氧的消耗和二氧化碳的产生 影响检查结果 血气分析注意事项 1 确定原发 三个参数 2 是否混合 三步计算 单纯性酸碱失衡预计代偿公式 carroll 四 各型酸碱失衡判断示例 急性呼酸慢性呼酸急性呼碱慢性呼碱代酸代碱 呼酸并代碱呼酸并代酸呼碱并代碱呼碱并代碱代酸并代碱呼酸 代碱 代酸呼碱 代碱 代酸 一 单纯酸碱失衡的判断 1 确定酸碱 PH2 确定主要酸碱失衡 分析PH HCO3 PaCO2的关系 3 确定原发失衡 病史 血气 PH HCO3 PaCO2关系 4 计算预计值 1 急性呼酸例1 患儿突然呕吐 呛咳 呼吸困难 面色发绀 确定原发PH 40 酸 呼酸 病史证实 急性 预计HCO3 24 0 025 0 175 PaCO2 40 24 0 025 0 175 63 40 24 5 28实测HCO3 27落在该范围内结论 急性呼酸 失代偿 血气分析PH7 27PaCO263mmHg HCO3 27mmol L 2 慢性呼酸例2 慢性肺心病患者 血气分析PH7 35PaCO260mmHg HCO3 31mmol L 确定原发PH 40 酸 呼酸 病史证实 急性 预计HCO3 24 0 25 0 55 PaCO2 40 24 0 25 0 55 60 40 24 5 35实测HCO3 31落在该范围内结论 慢性呼酸 已代偿 3 急性呼碱例3患者突然发生气急 血气分析PH7 50PaCO225mmHg HCO3 21mmol L 确定原发PH 7 4