营养支持的质控管理ppt课件

1 营养支持的质控管理 2 内容提要 重症患者营养支持存在的问题规范营养支持 指南要求我们做什么 建立质控标准 加强临床营养规范实施 3 NutritionTherapyintheCriticalCareSetting Whatis BestAchievable Pratice 2007年1月 6月 20个国家158个ICU参加了此次调查 仅14个 8 9 和18个ICUs 11 4 提供了充分的 目标量的80 热量和蛋白质NaomiE Cahill etal CritCareMed 2010 38 2 395 401 4 2008INTERNATIONALCRITICALCARENUTRITIONSURVEYICU患者的营养支持方式 P 0 001CahillN NarasimhanS DhaliwalR AttitudesandbeliefsrelatedtotheCanadiancriticalcarenutritionpracticeguidelines aninternationalsurveyofcriticalcarephysiciansanddietitians J JournalofParenteralandEnteralNutrition 2010 34 6 685 696 5 2008INTERNATIONALCRITICALCARENUTRITIONSURVEYEN的启动 P 0 15CahillN NarasimhanS DhaliwalR AttitudesandbeliefsrelatedtotheCanadiancriticalcarenutritionpracticeguidelines aninternationalsurveyofcriticalcarephysiciansanddietitians J JournalofParenteralandEnteralNutrition 2010 34 6 685 696 6 我国三级医院ICU对营养支持有一定认识 需要性早期供给营养肠内营养的应用添加肠外营养 存在问题延迟开始营养支持 营养支持实施的管理 评估工具营养供给量 目标量的确定与调整EN不耐受的对策优化EN管理方案 2008INTERNATIONALCRITICALCARENUTRITIONSURVEYTHERESULTSOFSURVEY CahillN NarasimhanS DhaliwalR AttitudesandbeliefsrelatedtotheCanadiancriticalcarenutritionpracticeguidelines aninternationalsurveyofcriticalcarephysiciansanddietitians J JournalofParenteralandEnteralNutrition 2010 34 6 685 696 9 腹胀 灌不进 拉不出 不灌进腹泻 灌得进 都拉出 不灌进胃潴留返流消化道出血营养不足 营养过度营养要素够不够 问题 常见情况 影响肠内营养具体实施 10 什么时候开始营养支持 选择什么样途径的营养支持 需要给予哪些营养物质 需要给予多少量的营养 营养支持如何监测 医师 护士在临床营养实施中的角色 指南与临床实践的差距 研究试验的争议 支持时机 血糖控制 免疫营养 临床营养我们面临更多的问题营养筛查与评估 如何评估营养状态 何人需要营养支持 临床营养实施中的具体问题 怎么才规范 11 ASPEN指南 12 重症患者营养治疗指南A营养筛查与评估 营养风险评估工具 NRS2002 增加NUTRIC评分 低风险 NRS 2002 高风险 NRS 2002 3或NUTRIC 5 5或不考虑IL 6情况下NUTRIC 5 营养评估 基础疾病 胃肠道功能 返流误吸风险 间接能量测定 推荐间接测热法 indirect calorimetry IC 当没有IC时 根据实际体重25 30 kcal kg day计算 连续评估蛋白质供给 蛋白供给量 1 2 2 0g kg 实际体重 天 13 营养风险筛查 NRS 2002 14 营养风险筛查 NRS 2002 总评分为0 7分 若NRS2002的评分 3分 可确定病人存在营养不良风险 注 分数 3 说明患者存在营养风险 需要营养支持 分数 3 患者需要每周重测 如果患者安排有重大手术 要考虑预防性的营养支持以避免联合风险状况 15 Nutric评分量表 16 首选EN 不能自主进食患者 24 48h内开始EN启用EN时 需对胃肠道蠕动进行评估 但无需肠道蠕动的体征首选经胃喂养误吸高危或不能耐受经胃喂养的重症患者 减慢EN输注速度复苏及血流动力学稳定后开始EN 撤离血管活性药物时谨慎EN 重症患者营养治疗指南B肠内营养的开始 17 NRS 2002 3或NUTRIC 5的患者 即使不能自主进食 住ICU的第一周内不需要特别给予营养治疗对于ARDS ALI患者以及预期机械通气时间 72小时的患者 给予滋养型或充分的肠内营养NRS 2002 5或不考虑IL 6情况下NUTRIC 5严重营养不良患者 应在24 48小时达到并耐受目标喂养量 监测再喂养综合征 48 72小时提供 80 预计蛋白质与能量供给目标 重症患者营养治疗指南C肠内营养的剂量 18 D肠内营养耐受性与充分性的监测 每日监测EN耐受性 避免不恰当的中止ENGRV不作为接受EN的ICU患者常规监测的指标 不应在GRV 500ml且无其他不耐受表现时中止EN制定并实施肠内营养喂养方案 采用容量目标为指导的喂养方案或多重措施并举的喂养方案 top downmulti strategyprotocol 重症患者营养治疗指南 19 评估EN患者的误吸风险 对于误吸风险高的患者 放置幽门后喂养通路高危患者或不耐受经胃单次输注EN的患者 采用持续输注的方式对于存在误吸高风险的患者 可给予药物促进胃肠蠕动 如甲氧氯普胺或红霉素气管插管的EN患者 床头抬高30 45 每日2次使用氯已定进行口腔护理ICU患者不应发生腹泻而中止EN 需查找腹泻的病因及适当的治疗 重症患者营养治疗指南D肠内营养耐受性与充分性的监测 20 ICU患者选择多聚体配方肠内营养制剂开始EN MICU的危重病患者应避免常规使用各种特殊配方制剂 SICU患者应避免常规应用疾病专属配方肠内营养制剂免疫调节型肠内营养制剂 精氨酸及其他药物 包括二十碳五烯酸 EPA 二十二碳六烯酸 DHA 谷氨酰胺与核苷酸 可用于颅脑创伤与SICU的围术期患者 其余人群不常规使用 重症患者营养治疗指南E使用合适的肠内营养制剂 21 E使用合适的肠内营养制剂 不常规预防性应用混合纤维配方的商品化肠内营养制剂 以促进肠动力或预防腹泻持续性腹泻患者应用含有混合纤维配方的肠内营养制剂肠道缺血或严重胃肠道动力障碍的高危患者 避免选择含有可溶性与不可溶性纤维的配方吸收不良或纤维不耐受患者 使用短肽型肠内营养配方 重症患者营养治疗指南 22 F辅助治疗 血流动力学稳定的内科与外科ICU患者 可添加发酵性可溶性纤维 如低聚果糖 FOSs 菊粉 腹泻患者推荐添加10 20g可溶性纤维 于24小时内分次给予益生菌在综合ICU患者显示是安全的可补充安全剂量的抗氧化维生素与微量元素不常规补充谷氨酰胺 重症患者营养治疗指南 23 优化肠内营养耐受 要求我们 监测病因处理喂养方式 幽门后喂养适当的制剂和消化液 酶补充优化输注技术营养支持方案 合适的浓度消化液回输 添加消化酶控制速度加温 24 AGI患者治疗指南 EF enteralfeeding肠内喂养PN parenteralnutrition肠外营养 目标需要量实际使用量每日重新评估EF耐受性是否需要PN 25 我们能够像抗生素一样重视营养问题吗 每日评估营养状态吗 26 营养质控 是目前重症临床需要的目前重症临床营养支持现状 各地 各科室发展不平衡评估支持标准不统一 遵循营养相关指南 缩小指南与临床实践的差距制订质控标准 指导同质化管理 规范临床实践实现个体化的营养评估与规范实施 27 浙江经验介绍 浙江省重症医学科营养支持治疗安全质量管理专项检查 28 检查项目 总纲 一 重症医学科应建立营养支持治疗相关规章制度 15分 二 重症病人的营养支持治疗 75分 三 营养支持持续质量改进 10分 29 重症医学科应建立营养支持治疗相关规章制度 检查主要内容 1 病房建设 6分 2 人员管理 3分 3 人员资质 3分 4 教育培训 3分 30 检查标准及方式 31 检查标准及方式 32 1 营养风险筛查2 营养时机3 营养支持治疗适应症4 营养处方5 肠内营养实施6 肠外营养实施7 营养支持的监测 4分 10分 8分 10分 15分 13分 15分 重症病人的营养支持治疗检查主要内容 33 场考核 检查标准及方式 34 现场考核 检查标准及方式 35 处方 检查标准及方式 36 检查标准及方式 37 检查标准及方式 38 检查标准及方式 39 检查标准及方式 40 检查标准及方式 41 检查标准及方式 42 营养支持持续质量改进 检查主要内容 43 ICU营养支持表单 44 ICU营养支持表单 45 ICU营养支持表单 4