第29章 肝炎病毒.ppt

第29章肝炎病毒 Hepatitisvirus 中山大学中山医学院江丽芳教授 病毒性肝炎 世界性传染病传染性强传播途径复杂流行广泛发病率较高 病毒性肝炎的临床特征 乏力食欲减退恶心 呕吐肝肿大肝功能损害黄疸 与肝脏炎症有关的病毒 肝炎病毒巨细胞病毒 CMV EB病毒 EBV 黄热病毒 甲型肝炎病毒 HAV 乙型肝炎病毒 HBV 丙型肝炎病毒 HCV 丁型肝炎病毒 HDV 戊型肝炎病毒 HEV 肝炎相关病毒 HGV TTV 肝炎病毒的类型 第一节甲型肝炎病毒 HepatitisAvirus 甲型肝炎病毒甲型肝炎的病原体甲型肝炎世界性急性传染病占病毒性肝炎的50 年发病数超过200万 1973年Feinstone首次从病人粪便中发现HAV1979年Provost和Hilleman首次用原代狨猴肝细胞和传代恒河猴肾细胞培养病毒成功 一 生物学性状 1 形态与结构小核糖核酸病毒科 嗜肝病毒属无包膜 直径27 32nm基因组为单正链RNA 长约7500个核苷酸有7个基因型 HAV电镜图 编码区只有一个开放读码框架 ORF 分为P1 P2 P3功能区P1区编码VP1 VP2 VP3 VP4P2和P3区编码病RNA多聚酶 蛋白酶等非结构蛋白 HAV的基因组结构 VP1VP2衣壳蛋白 含中和抗原决定簇VP3VP4小分子多肽VPgRNA多聚酶 参与复制的起始NS参与病毒的复制过程 HAV基因组编码的蛋白质 2 抵抗力耐受乙醚 氯仿等脂溶剂耐酸 在pH3的酸性环境中稳定不耐热 100 5min可使之灭活在海水 淡水 毛蚶 泥沙中存活数天至数月 3 培养特性易感动物 黑猩猩 狨猴 鹰面猴 短尾猴允许性细胞 Vero 恒河猴胚肾细胞 FRHK 4 人肝癌细胞株 PLC PRF S 等在培养细胞中生长缓慢 无CPE 4 抗原性HAV抗原性稳定 仅有一个血清型衣壳蛋白VP1 VP2 VP3具有抗原性 可诱导产生中和抗体 二 致病性与免疫性 传染源 患者 隐性感染者传播途径 粪口途径传播密切接触传播潜伏期15 50d 平均30d HAV 污染水源 食物 海产品等 口咽部 唾液腺肠黏膜或局部淋巴结病毒血症肝脏肝细胞变性 坏死 急性肝炎 临床类型 临床型20 亚临床型45 7 隐性感染34 3 甲型肝炎的临床特征肝脾肿大黄疸转氨酶升高血胆红素升高恶心 呕吐 食欲减退 发热一般为自限性疾病 预后良好 不发展成慢性肝炎和慢性携带者 NK细胞的杀伤作用肝细胞溶解特异性细胞免疫IFN 分泌增加 促进肝细胞表达HLA HLA介导的CTL对肝细胞的细胞毒作用增强 致病与免疫机制 免疫力持久特异性体液免疫 HAVIgM 在感染早期即出现 维持两个月左右HAVIgG 在急性期后期或恢复期早期出现 可维持多年 对再感染有免疫保护作用 甲型肝炎的临床经过与免疫反应 三 微生物学检查法 HAV IgM检测 早期 快速诊断最可靠的血清学指标HAV IgG检测 主要用于了解既往感染史 疫苗免疫效果评价或流行病学调查 病原学检查 RT PCR法检测HAVRNAELISA法检测HAV抗原免疫电镜法检测病毒颗粒 四 防治原则 一般性预防卫生宣传保护水源加强粪便管理搞好饮食卫生 毛蚶 特异性预防减毒活疫苗我国已广泛使用灭活疫苗 第二节乙型肝炎病毒HepatitisBVirus HBV HBV感染的临床类型 无症状携带者重症肝炎急性肝炎慢性乙肝与肝硬化和肝癌密切相关 HBV流行久远 传播广泛 是全球性公共卫生问题 全球3 5亿人携带HBV我国为高流行区感染率60 HBsAg携带率8 10 慢性乙肝病人1000万80 原发性肝癌与HBV慢性感染有关 一 生物学性状 1 形态与结构电镜下HBV呈三种不同形态颗粒 Dane颗粒 直径42nm完整的病毒颗粒 具传染性小球形颗粒 直径22nm中空的病毒颗粒 主要含HBsAg管型颗粒 由小球形颗粒聚集而成 HBV电镜图 Dane颗粒的结构 呈双层结构外层病毒包膜 含HBsAg PreS1 PreS内层病毒的核衣壳 20面体对称含HBcAg dsDNA DNA聚合酶 HBV结构模式图 HBV三种颗粒模式图 2 HBV的基因结构与功能基因组为不完全双链环状DNA长链 负链 长度固定 3200bp短链 正链 长链的50 100 负链含4个ORF S区 C区 P区 X区 S 表面抗原基因Pre S2 前表面抗原2基因C 核心抗原基因PreC 前核心抗原基因X X基因P P基因Polymerase 多聚酶基因RNaseH RNA酶H基因S mRNA 转录S的mRNAC mRNA 转录C的mRNADR1 DR2 直接重复序列1 2 乙型肝炎病毒基因结构模式图 S区 由S基因 PreS1和PreS2基因组成编码HBsAg PreS1 PreS2C区 由前C和C基因C基因编码核心蛋白HBcAgPre C与C基因共同编码Pre C蛋白Pre C蛋白经切割加工后形成HBeAgP区 编码DNA多聚酶X区 编码HBxAg 3 HBV的抗原组成HBsAg 表面抗原 有四个不同亚型 adr adw ayr ayw有共同的a抗原表位有两组互相排斥的抗原表位 d y w r 在血液中大量存在诱导产生保护性抗体抗HBs不同亚型间有交叉免疫保护作用诱导细胞免疫反应 PreS1 PreS2抗原性强与肝细胞表面受体结合特异性抗体有免疫保护作用抗PreS1持续时间长抗PreS2持续时间短 2 3个月 HBcAg 核心抗原 存在于病毒的核心及被感染的肝细胞表面一般不游离于血循环中具有很强的抗原性抗HBc没有免疫保护作用抗HBc IgM是病毒复制的指标具有T细胞表位 可刺激产生细胞免疫反应 HBeAg游离存在于血中与病毒的复制成正比是病毒复制的指标之一抗HBe具有免疫保护作用Pre C区突变免疫逃逸 3 HBV的复制 HBV复制周期 4 抵抗力HBV的抵抗力较强对低温 干燥 紫外线 70 乙醇不敏感 对高压蒸汽灭菌法 100 加热10min 0 5 过氧乙酸 5 次氯酸钠和环氧乙烷敏感 二 致病性与免疫性 传染源 病人 无症状携带者传播途径 1 血液和血制品传播血液及血制品 注射 外科 牙科手术 针刺 共用剃刀或牙刷 皮肤黏膜微小损伤2 母 婴传播 胎儿期 围生期 哺乳传播3 性传播及密切接触传播 致病机制 HBV的致病机制尚未完全清楚免疫病理反应以及病毒与宿主细胞间的相互作用是肝细胞损伤的主要原因 1 细胞免疫及其介导的免疫病理反应特异性CTL的直接杀伤作用识别肝细胞膜上的HLA I类分子和病毒抗原直接杀伤靶细胞细胞因子的抗病毒效应细胞凋亡作用 细胞免疫具双重性细胞免疫是彻底清除病毒的主要因素 过度的细胞免疫反应引起大面积的肝细胞肝细胞损伤 导致重症肝炎 细胞免疫功能低下 不能有效清除病毒 导致慢性感染 2 体液免疫及其介导的免疫病理反应特异性抗体HBsAb PreS1 Ab和PreS2 Ab直接清除血循环中游离的病毒免疫复合物沉积于肾小球基底膜 关节滑液囊等处 激活补体 导致 型超敏反应免疫复合物沉积于肝内 可使肝毛细管栓塞 导致急性肝坏死 表现为重症肝炎 3 自身免疫反应引起的病理损害HBV感染使肝特异性脂蛋白抗原 liverspecificprotein LSP 暴露 LSP作为自身抗原诱导机体产生自身抗体 通过直接或间接作用 导致肝细胞损伤 HBV免疫耐受产生的条件 1 特异性细胞免疫和体液免疫能力低下2 HBV宫内感染 HBV特异性淋巴细胞克隆被排除 3 幼龄感染HBV 免疫系统尚未发育成熟4 病毒感染量大 致特异性T细胞被耗竭机体不能有效地清除病毒 导致HBV持续性感染 4 免疫耐受与慢性肝炎 S基因变异 a抗原表位基因发生变异 导致HBsAg抗原性改变 出现免疫逃逸和 诊断逃逸 PreC基因的变异 1896ntG A突变导致第28位TGG变为TAG 使PreC基因不能转译出完整的HBeAg C基因的变异 导致HBcAg抗原位点的改变 出现免疫逃避 病毒变异与免疫逃逸 过分强烈的细胞免疫大面积肝细胞损伤爆发型肝炎 重症肝炎 免疫功能正常隐性感染或急性肝炎免疫功能低下慢性肝炎或慢性活动性肝炎免疫耐受无症状携带者 感染后月数 甲型肝炎的临床经过与免疫反应 三 微生物学检查法 HBV抗原 抗体检测血清HBV DNA检测血清DNA多聚酶检测 HBV抗原 抗体检测结果的临床分析HBsAgHBeAg抗HBs抗HBe抗HBcIgM抗HBcIgG结果分析 HBV感染者或无症状携带者 急性或慢性乙型肝炎 急性感染趋向恢复 急性或慢性乙型肝炎或无症状携带者 乙型肝炎恢复期 既往感 既往感染或接种过疫苗 HBsAgHBV感染的重要指标感染早期出现急性肝炎恢复后1 4个月内消失持续6个月以上提示为慢性肝炎或HBV携带者HBsAb中和抗体见于恢复期 既往感染 疫苗接种后阳性提示机体对乙肝有免疫力 PreS1 PreS2与HBV DNA成正比是病毒复制的指标PreS1 Ab PreS2 Ab在恢复期的早期出现阳性提示病毒正在或已经被清除是预后良好的指标 HBcAg不易检出阳性提示病毒颗粒存在血液具有传染性 HBcAb IgM阳性提示HBV处于复制状态 具有强的传染性HBcAb IgG低滴度提示既往感染 高滴度高提示急性感染 HBeAg阳性提示病毒在体内复制 具有传染性HBeAb机体获得免疫力病毒复制减弱传染性降低 两对半检查HBsAg HBsAbHBeAg HBeAbHBcAb大三阳HBsAg HBeAg HBcAb 小三阳HBsAg HBeAb HBcAb 四 防治原则 筛选供血员加强传染源的管理保护易感人群HBsAg血源疫苗主动免疫HBsAg基因工程疫苗多肽疫苗 核酸疫苗被动免疫 HBsAb免疫球蛋白 无特效疗法 IFN拉米夫定 lamivudine 泛昔洛韦 famciclovir 有一定疗效单磷酸阿糖腺苷 Ara A 治疗 第三节丙型肝炎病毒 HepatitisCVirus 形态与结构病毒颗粒呈球型 有包膜直径约50nm 一 生物学性状 HCV的基因结构和功能基因组为ss RNA 9 5kb仅有一个长开放阅读框架 ORF CE1NS1 E2NS2NS3NS4NS5 5 3 C区编码的核心蛋白 组成病毒的核衣壳核心蛋白抗原性强 含有多个CTL识别位点 E1区和E2 NS1区编码包膜糖蛋白E1和E2具有高度变异性 导致的免疫逃逸作用是病毒在体内持续存在 感染易于慢性化的主要原因 培养特性有严格的宿主限制性黑猩猩为敏感动物体外培养困难 主要经血液及血制品传播潜伏期短 7 33天 感染易于慢性化40 50 的丙肝患者可转变成慢性肝炎 二 致病性与免疫性 部分可发展成肝硬化和肝癌20 慢性肝炎可发展成肝硬化肝癌患者血中抗 HCV阳性率高HCV与HBV重叠感染易发展成重症肝炎免疫力不稳定 不持久 致病机制病毒的直接致病作用病毒在肝细胞内复制 直接损伤肝细胞免疫病理作用特异性CTL对肝细胞的杀伤作用 1 RT PCR 荧光定量PCR技术检测病毒RNA用于丙型肝炎的快速诊断2 ELISA法检测特异性抗体用于丙型肝炎的诊断 筛选献血员和流行病学调查 三 微生物学检查法 缺乏有效疫苗缺乏特效药物最常用的药物IFN 主要预防措施筛选供血员控制血制品 四 防治原则 第四节丁型肝炎病毒 hepatitisDvirus HDV 形态与结构 HDV为缺陷RNA病毒球形 直径35 37nm 有包膜病毒颗粒内部由HDVRNA和丁型肝炎病毒抗原 HDAg 组成 一 生物学性状 基因组 ss RNA 约1 7kb编码丁型肝炎病毒抗原 HDVAg 包膜蛋白HBsAg由HBV编码必须与HBV共感染才能复制完整的病毒颗粒抑制HBV的增殖 HDV亦不能复制 HDAg HDV形态和结构图 传播途径 与乙型肝炎相同HDV感染的临床类型 可表现为急性 慢性肝炎或无症状携带者 二 致病性与免疫性 感染方式 有联合感染或重叠感染两种方式联合感染 HBV和HDV同时感染重叠感染 HBV感染者再发生HDV感染导致原有的乙型肝炎病情加重与恶化 致病机制可能与病毒对肝细胞的直接损伤作用和机体的免疫病理反应有关 1 检测HDAg 检测血清或肝细胞内HDAg检出HDAg是HDV感染的可靠证据 也是HDV感染活动的指标2 血清中HDV抗体检测是目前诊断HDV感染的常规方法检出抗 HDIgM有早期诊断价值抗 HDIgG持续高效价是慢性HDV感染的指标 三 微生物学检查法 第五节戊型肝炎病毒 hepatitisEvirus HEV 一 生物学性状 形态与结构 病毒体呈球状 无包膜直径32 34nm表面有锯齿状刻缺和突起 基因组 ss RNA 7 5kb含有3个ORFORF1编码功能性酶ORF2编码衣壳蛋白ORF3编码型特异性抗原 抵抗力 HEV对高盐 氯化铯 氯仿等敏感在 70 8 条件下易裂解在液氮中保存稳定培养特性 HEV体外培养困难可感染食蟹猴 非洲绿猴 猕猴 黑猩猩及乳猪等多种动物 传染源 潜伏期末及急性期病人传播途径 粪 口传播易感人群 青壮年潜伏期 10 60天 平均40天 二 致病性与免疫性 致病机制 病毒经胃肠道进入血流 在肝细胞内复制 然后释放到血液和胆汁中 经粪便排出体外 HEV通过对肝细胞的直接损伤和免疫病理作用引起肝细胞的炎症或坏死 临床类型 表现为急性肝炎或重症肝炎不发展为慢性肝炎 电镜或免疫电镜技术检测患者粪便中的HEV颗粒RT PCR法检