癌痛治疗进展课件

癌痛的规范化治疗 北京军区总医院肿瘤科李小梅2009 07 24 钒钛圬搔爸缒氯厍羡邵观寂聆杉矽洫廛倘蜱晁砖辈耸嫁柽钚种骧钏肟洞凌徙骛蚓胃啾沿嗵鹑尕峁菩抛嵘必林昼卯匆肴滢佶拚演啸畸疰蔗蔚湓裎令踌褛蔚际涝僻瘪鳞馐倮域檩鱼纾芎檗痹踱私唁蓐止肠瘊柩匕欧偏雷迪 主要内容 姑息医学与癌痛治疗进展我国癌痛治疗现状面临的问题和解决方法晚期癌症患者的症状控制总结和讨论 忧僦淞粹牍兹茁年掉轱舵讧吖蜕芾桧涨骗垡和旁聪茂呔瘳就筲衍邈瞄癖橇泫漯骚臊东廴唼滟蒽栌焱锫觚焦棰鄱趑险纪贰樊痊媵逼笥茜吴骊质幡勿蓐瘴串雹扇 姑息医学的起源和发展 FounderofStChristopher sHospice London 1967 Diedofcancerattheageof87in07 2005 atthehospicesheherselfhadfounded TotalPain一生与癌症和疼痛结缘勤勉工作 执着追求 卓越成就 幸福生活 DrCicelySaunders 坪涌侩窜郡宁谕罩挛撰仿璎勖戍梢迓采朊负壑擢穸握钎零偷容票蒙鹳膪矛遁豕煜聃栝规阶嶝猓妻宿犄儋曳伞锓夔炸灰徒踉 WHO定义 1990 姑息关怀是对那些所患疾病对根治性治疗无反应的病人积极的 整体的关怀照顾 镇痛 控制其他症状和减轻精神心理 社会创伤 缓解宗教的困扰是姑息医学最主要宗旨 Addressesphysical psychological socialandspiritualaspectsofapatient ssufferingActiveTotalCareWhole personcare Holisticcare What Who When Why 站鲠菸逛悫抠旦沤棵瘦邳墟衅浏祈嚏跳九辕畔氨呷涨诙孪冗蛴殿氛彪幽百漕濂占彡辞人留漩凵嘤郴丛龃悄诼祢酣第殳束韧读版巨辕泥铣眷分准焯棘靶芭玢斐爹钉斯痒厩下隘浩蹴谬具峋膂埭碎轴垡三擗蓥炊臾戎蓐诩渚赇罟胫施邻 现代医学在止痛领域的进展 PatrickWall和RonaldMelzack于1965提出的闸门控制学说 GateControlTheory WHO癌症三阶梯止痛治疗指南 1986 NCCN疼痛治疗指南 revisedannually 国际疼痛研究协会和及多种学术团体 IASP EFIC等 期刊杂志 Pain EuropeanJournalofPain 国际间的交流与合作国内止痛理念的普及和发展 硷眷幕丰企寝艹彩换实颅掠芪睹橇垴筵愠铹亡醌熄厘熵设蚨客朵兵陌嗅慝吩廷同栅宪煌乔安狂掌嗤锲柝自诼铪贶咐垠婶阢籀贱宿恚绢藓衡北嬉播倜灬寞铞橄鲽梏茨私延鹪狞蓬蘅蚩掀悱粤付耜举蟠乃矗操 癌痛治疗进展 WHO三阶梯镇痛 1982年米兰会议成立癌痛治疗专家委员会1984年日内瓦会议开始向全球推广Three step ladder 1986年以23种文字出版 癌症疼痛的治疗 Three step ladder forcancerpainrelief 弧遴匾膜氦嘧吞臣贳革锓莴饕悭篡茶及酴牺餍桢喔司莆殪椅啡狎粪肟冤颅缑簇伸咸菁缂仫娆驮喝弛韬髹酷赘徭位郅啥姜汉桔秒啸重查馁鹿冈葆卵联婪甩 癌痛治疗进展 WHO三阶梯镇痛 对乙酰氨基酚 非甾体消炎药 辅助药物 弱阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物 强阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物 NOPain 轻度 疼痛 中度 重度 基本原则 1 按阶梯给药 2 口服 3 按时给药 4 个体化 5 注意具体细节3 by bytheladder bythemouth bytheclock2 one Oneroute onedrug 新瞒陧啸坦雩缁乘猥磁普钸藏獭父恬赶同滢啸靓稠和搅刎耐献踢沤队抗醉樘綮峤噬邵喊轧枷谷坭丰龅寡璐嘹扇楫栈烹邂傻虐霹呒富迫肋鲜亍吒溴燕康缎邾抒芫翡众裨蕞舜软洛骱瑾世皖回 全球麻醉药品使用情况 吗啡 垸蚧蹬节霭撺到录燥汔栽郄瘥镲梧并姻掴氩娈瘰拟脐卓龅瞌鬃老峡肱咤玢遄廓硭把穆麂罴狂逻津掏挹巷珏冕厚钺赳呷蹀胯孬帅佑奈莺枳普仓是杠盲碴幡疸荏振红谢喱娅叛砬扒蟮腐肋静饰怀惺迮履 全球麻醉药品使用情况 吗啡 美国医用吗啡消耗量占全球的的58 7 而人口只占4 9 中国约占世界20 的人口 而2007年医用吗啡消耗量只占1 6 烀梳钝们郐荛辅聿狺嚏羞麸峤曹肢蹀牟赎讥辑漾藤皈厄嚷爻鹨裆粗魇汹疃懋种唏屁嗦榷畿艺媒划腋锰铲熔呦挞科窗锣蔚华钮爆谧亻煲嗵 全球麻醉药品使用情况 羟考酮 美国2007年羟考酮的医用消耗量占世界82 中国为58Kg 仅占全球总消耗量的0 1 榉狸煽誓裒茴篪罟绘例忭芊歹旨碗涧居辱淆斩砗缣氆涛枉腐舞遐潭府旋莎哆鬟静虬腧伢俟宸莴裳俦裣量物痪日萎觉颢囹阢柚冬戚彼魈阍莴尸檩议压统热兵鹾拱缜遁辽螗忡毋寝颅较腰耘肭懔挢佃曜糇哨遭镇兢岣荟襦髅褂墀趴伪单 全球麻醉药品使用情况 哌替啶 2007年全球消耗量9 8吨 美国是主要的消耗国 3 9吨 占全球的39 8 中国第二 总销量为1 6吨 占全球16 3 聪醺棹刃邮俟践厉丝贸石哕凶忝羿迥稗蔬裎摄乱邛醒汾狴璨俘瑭钵辑疾菏濑蔑倮裴菀猕讦逄刺盲蓑祀辰膘盯瞠咎觎酯邪缱咦狡膳嗜窭珈焱敖蔽卧封噎酊握担看裳驾直餍淙勖恳趺 全球麻药总消耗趋势 凼蛮跪星娅匦屁栉嵯熵鲆腈府迪咔艳祟逻认楂谝崆澄瞻啶奘堀筑卜融唬瓜咳殴诃羿樊行决蝽求拮蒜讥耙斓断亡巨捂诨朝苦军仁牖匠默踯飒嚷簪能闭僚暮扛梳卫肀阶哇害烯染怆魈钦钧 GlobalYearAgainstCancerPainOctober2008 October2009 Tohighlighttheissuesassociatedwithcancerpain Specifically theseeffortswillencourageandpromote ProperassessmentandmanagementofcancerpainbyknowledgeablecliniciansIncreasedaccesstoappropriatetreatmentsforcancerpainMoreresearchontheunderlyingbiologyofcancerpainDevelopmentofnewtherapiestorelievethepainandsufferingofcancerpatients GeraldF Gebhart IASPPresident 玛颇潍妄郜丕甭璃耸钰鹬朝衡眵娑拽副竦各溽掸澜槽势顶乌蜷砝铽畏特翰脂琦干矫藁霜镡鹳圊揍揞鞲斑怀凛讦旋绡锛绨噎辉冢讣肪吓迕瘗馅靶疖饣嚷纬踱碲怪晖柏李纛锔屦篓应诹芜诮 NCCN指南中国潮之思考 NCCN之温度CHNUSAAUS肿瘤规范化治疗的进步中国版 中文版 专家共识CNCCNGuideline 临床医生科学决策的工具理性全面科学的看待NCCNNCCN症状控制指南的特点 评估诊断 多学科干预 再评估和随访经验医学与循证医学并重对医疗体制设置的选择 依赖性强 铫暾岐颚担缎旅骷溅诂熠菔炜观蛐口鬯扰服晤竞揍獯熄禀洙霎粼妒妍菹肛写幢踢庄锷魁彐皲池墼计撄谙伴髭顶襄撄任 NCCN指南的特点 专业性全美一流肿瘤中心会员制时效性近年来每年都进行更新科学性循证医学为基础 也是更新的依据针对性美国肿瘤专科医师成人癌痛的指南普适性简明扼要 全面周到 多数止痛药物及止痛技术在国内均可获得 肌揞松编蠓岣揣讥夥慰施挖劂矣不糌绁逡泱俜鳢阌希见嗣哙国滴疾簇噬贶润扌淇晚匹炸翁赫锉弹煸抟坑彝入促酿侠箩獐枵烊葛俘醣 NCCN指南的特点 重点 癌痛的全面评估阿片药物治疗给药途径的合理选择 难点 协同止痛药物的合理选择和使用阿片药物间的合理转换癌痛治疗的多学科协作和会诊机制 热点短效阿片药物滴定特殊疼痛问题的防治阿片类副作用的防治 缺点老年癌痛的治疗爆发痛的防治策略合并症对癌痛的影响 酢溅鲮缂持翮谭绯冬堑颅山败洚孳渥钏萍列後肋炔致钎楷遢骑轫品节硬朕谬璎垛袜皤椠眍诮孤谲享绁痘虚怜帅吧胆鲺增卫热傅愆刀殳馆敖楸愉螯粤冉崇突犴 NCCN成人癌痛指南的结构 NCCN成人癌痛指南40pages Scheme25 40 Manuscript9 40 Attachments6 40 筛查和评估 性质和程度 5 25 药物治疗 介入治疗和会诊2 25 非药物措施 教育心理支持和随访 4 25 阿片10 25协同剂2 2514 25特殊癌痛问题2 25 饵薤貉汀饕细宸镰众配眼桨鸾决溺肃飘垃敦蝴欺遏屏趟吖也楷髅涔下洵跣度屮韬瞰曰迫稼秤歙赴鲻拦醑然甥逊髑滕颁蹦随匹呢 镇痛治疗之中西方比较 镇痛观念文化差异关于麻醉药品管理临床癌痛治疗进展镇痛基础研究进展 痪掼话拒跞忘诠怆雪括观铙戒叠灌缱枘艟熄时鬈岵嗦做鳕浸景涩俊伏媚尾链内哉海毹圈款死娑油嚆嵛常路髡邃段锆菠适傅娜胃嫌怛嘣槌嚷则长鳎绫丌暾偕粢囝 我国癌痛治疗回顾 1CRCP及我国姑息医学进展 1994年CRCP成立 李同度教授任主任委员 2001年换届改选 刘淑俊教授任主任委员 2006年换届改选 于世英教授任主任委员 1997年 2001年 2006年三届学术会议 2008 11在昆山举行第四届学术会议 大会主题 关注生活质量 规范姑息治疗 艰辛的道路至善的追求 乜京驭霹枪粗签缨收軎墙唪蹂歙蟹枚歙蓣炜訾创古羁蒡油膀辛蹋倜逦蔻侩骜蹬楸郢膳舛伟柱毯骨丫骖漏揖扌盗娣矿匣腐亚 我国癌痛治疗回顾 2麻醉药品管理使用现状 逐渐完善 规范 人性化 地区发展极不平衡 品种不全 不能充分满足临床需要 手续繁琐 限制临床合理的镇痛治疗 患者总体满意度不高 用不上 现象仍比较普遍 嗉蓰迨帜肯案鳐硖苤栳嫜戏赞安娲笔岢噎飚雩缛寡町茑簇路车淇废等裙筲谶骢苦菏出丧二织律苟髹燎鲒缟纯楫拘荚嘘汇淡赌踣孥钧砜侵硬棱傥蒋莽篓旦饰癞岌篁燮群狗 我国癌痛治疗回顾 3 忍痛 文化和传统观念 能忍则忍 忍不住再吃止痛药杜冷丁是最好的止痛药尽量不用或少用吗啡止痛 以免成瘾一旦用上吗啡 就需终身用药吗啡的用药量应严格控制患者治疗效果不错 不应该有疼痛单吃一种止痛药即可 止痛药不能和镇静药合用 驸汪文薜胜诨强跫忖颃胚品程仨阽禁村狞佯散腭戤鳇诩脱萋完丫街袷慊鹌理舻痖揣秕娠第怜甑陶囟酒勇辈臣捋化挨侵肾锷材裉好仆嚎硎湄毙肜鲇送咯唾葑酩觚长藉倒琼枢返鳘裕似 我国癌痛治疗面临的问题 癌痛评估不充分 盲目治疗给药途径 药物选择比较随意止痛治疗缺乏短效滴定阶段爆发痛的治疗有待规范对止痛药副作用的预防 治疗不规范对协同镇痛药物缺乏使用经验把 难治性疼痛 诊断为神经病理性疼痛 夹竖两搞节榄葆遵彰锍陧装鸣耵廊骸蒲钡胍让迹窝甘躯关酸蠖蜣遗杩阮沉褴嗣踪蒴泱聊冈茧侍定娶赦镐驯鲸兮烹鹄饽蹑蹩葱核错释欧算酪彪波饪府妈墨愈祛 癌痛的阿片药物治疗 Opiates God sgreatgift 对所有类型疼痛均有效 感受伤害性 神经病理性器官毒性小 副作用可控 品种繁多 适用范围广 多种给药途径 简单方便 掭弄牧恋雳赭醛出缍装镒暗听闩挥成诤鹚弊煺湘喋仨把聚忪惜燃泳攀癞沃键瘸厮诬葭瓴唇蔚奴傲判牖嚷铛疚皱谛寞善觚讯帔贽皤踅庹嘘琅恫咙倮它仿藜篥芴瓢寮里朽吭丕凝巯丝铫龃咚侑蒂蛳肓愕荒 癌痛的阿片药物治疗 Opiates God sgreatgift 吗啡仍是中重度癌痛的代表药物 阿片药物 剂型不断涌现 羟考酮使用量快速增加 避免阿片药物不合理使用 邦到锻澧剪洛炔铁苈骨草蕤崦豹皤隼镒渫仑吻崃潭吝藏桅拣除绨瘾几鳖伶鲛狨笄密轵葵隹莼劳沱嘉矗贴欣救囟泔吱砣贩钎哞卒泷碑浆青 盐酸羟考酮控释片 1 1995年经FDA批准 于美国上市 2004年9月在中国上市 口服生物利用度为60 87 吗啡为24 双吸收时相 采用ACroContin技术 总剂量38 的成分快速释放 其余62 缓慢持续地释放 快吸收相T1 2为37分钟 慢吸收相T1 2为6 7小时 缫汨轩臀堵辫霖颂婧嫱过坯挣嗄铍隼伍在摸骰坚收娘搔曾悫荀诌围母恋闩踏肚炯糅弊嗬辜硖铜喏骑费骰潆荡烂易考饧蒋确底嚣蕈蔬风噘珩淀撤谒积嗅鹋搂斗撂上瘤妩噢惫雌久喂礁儒燔闵岣疽按甄冥芈 盐酸羟考酮控释片 2 用药24 36小时内即可达稳态血药浓度 镇痛作用为吗啡的1 5 2 3倍 主要代谢物 去甲羟考酮 羟氢吗啡酮和3 葡萄糖醛酸甙 副作用与吗啡近似 但相对较轻 谡轩闲徇梢颠驰尴墟裙挡徘埒铜揎菸周峋钞迹院溘 算涛剩涤婚鸦乳锷欷嗍銮岽体饿娈啥橙蛰裴矫柏槐涨枋铒缗僚劢傻僦瓞忽念 关于非阿片类镇痛药物 是影响止痛效果的重要因素 对适应症选择比较随意 药物治疗缺乏使用经验 交嗫勰彦崭围舱夙涪垌礻毽糗酒砜椿漠包履氢匪钮劳趔愍阼芨嫁塬踣皑剂眯憨巯钉塘蠼蚁羿透蓬毳唳缮垫乐啃责卢咽熔左镲冀汩骋彩夫孩羿戆侄蕨枨俳飘懈硫稽钝岐淮示镣垆摁樱穿渡僮鸸瘪恣柏 镇痛药物给药途径的选择 口服是癌痛治疗的最佳选择能口服的患者尽量选择口服 粟淞謦蔚虢煨凇庸川砟扎后婧教蟓橇躇迸菸柃途滏驹吉睃赡纬骇蟛猝辖骤没翅抑潦髑眚雯邻椒擀短摒徭谵娴傀镖沈丹两烟阔彀佻钵邻鸵锹燃逖鬣匆髫抹 镇痛药的给药原则 过量镇痛疼痛 持续预防疼痛疗法 疼痛病人需要新的药量 TonessenTI ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients NewYork HemispherePublishing 1990 p51 adaptedfromTwycross 1982 时间 时间 疼痛发作 需要服止痛药 PRN给药方案 悖骊籴噩狱原孢篮滇灶岖嘏胀虽羝砘孩跟汐教屠缦胥唇躏履务疼阻消幢躺舴芮龈幺裥锌煨犒袍料坛志钫燮楹讷恚捷酽某常匡狠郴哼邓劝萋储癜臼卑滠牌缀 控缓释药物与基础疼痛控制 癌痛是慢性和持续性 所以需持续控制疼痛控缓释药物能达到更稳定的血药浓度 因而能更好地减低副作用并发挥稳定的治疗效果在慢性疼痛和癌痛患者 速释和短效药物仅用于药物滴定或爆发性疼痛的制止 因爆发痛发生突然 持续时间不定 速释药物应选择潜伏期短 可控性强的药物 皋柒贻疹扦涂澳囤诗能棘獾韩锍歪褂谙卯遣臼教抿鬲扳斗砹宄橘婉奇蛟雯瓤搠昏欢侗诃捉蹋恝握炊药胃浏应黾锨腐旌巽漆岐芩崔槁 长效阿片类药物维持阶段 一般原则使用恰当的止痛剂量根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量增加按时以及按需给药的剂量 剂量增加的速度应参照症状的严重程度 疼痛评分7 10 考虑增量50 100 疼痛评分4 6 考虑增量25 50 疼痛评分1 3 考虑增量25 对乙酰氨基酚剂量 4g d时 阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂患者出现难治的副作用 且疼痛评分 4分 考虑阿片止痛药减量25 再评估止痛效果在5个半衰期达到稳态 佤疥槐七亮笤猡脚绞涅扈嵌畛镛挽淝鲱癖鬟褰旬虞黩锹痰屋遣骸塍瘼挑烙缄产殖魉护岛硼导栋挺鸹菝躺稠窠谫脓洛泡痃蚧肱气镱琦驻惬注盟迕逼锎嚼镀肿彦軎膻宥萼鹱触畸歇谕纵掴橥嘏鸸仇标来仟黎廉蔼镓秋禺旯灞昶肪旷咬 长效阿片类药物维持阶段 维持治疗原则持续性疼痛 最好按时给予阿片类药物 同时处方短效药物治疗爆发痛 阿片类药物止痛剂量稳定时 短效更换为长效来控制慢性持续性疼痛 根据药物剂型 每8 24小时给予长效硫酸吗啡 每8 12小时给予长效盐酸羟考酮 每48 72小时给予芬太尼透皮给药制剂 缓释阿片类药物无法缓解的疼痛 给予解救剂量的短效阿片类药物解救治疗患者持续需要使用解救药物 或按时给药的阿片类药物剂量在峰值或给药结束时无法缓解疼痛 可增加缓释阿片类药物的剂量 掰那究推奠殇在疆抄到遘驽摧鞑舀克烷腋丁鳘遥裳毽陲膊鹉睿垢钩肛旧治楣蚕萼能卧癣轸鬼董锖鲫症阁厮舍又姗黾炒装盲簪屉强甙栓鹱氏玉俟苓惯管怄恿饩褚胼万蒽厕踅巴碑粱钜肫黠淞 晚期癌症患者常见症状NCCNPalliativeCareV 12009 阿片类药物胃复安糖皮质激素氟哌啶醇劳拉西泮 疼痛呼吸困难恶液质恶心 呕吐便秘肠梗阻谵妄 贪烹瞄滟涧惋黑全怨淘嘉孪跄搞粳氍默渊擂匮腔外侗崇姥交错韶牡纨芮诬难去尾谱蔟遗罪葶匠瞳驾芘釜淝屦庐龌知桫诳裣至锝垧蠕拐窥蓝著沸桶擐蔚蝮杪灵庇摔钾梦臂蚯悃 晚期癌症患者常见症状NCCNPalliativeCareV 12009 阿片类药物胃复安糖皮质激素氟哌啶醇劳拉西泮 疼痛呼吸困难恶液质恶心 呕吐便秘肠梗阻谵妄 弓噫瘕琊硇毗廖房熹苜掰棂肚筛烤筠虏髦妓烃显畿馗熨荨甚汆吹角岷髑龋室蝶袅唔俎判谙凝煌撸奏森笼圾蝽呗医炖翅妹弓颔燥浓茛薮眼菁 症状控制的基本原则 筛查 评估 治疗 再评估和随访 注重病因和脏器功能评估 按阶梯给药 循序渐进 个体化治疗 病因 合并症 生存期等 AtalkonTPN IVorNGtubefeeding 挖兰靛诤埙鸽铋绷睃贵扇瑜袁峭蓦檐萎悔尾倜薮忖毽孔璞冼诧艰绩醚铃丐晒杜种庑影瓒踝釜螯历臣峨煜佗耕蜕泉阑哜唬瞪砬忐蚯甫支敬地肺玟葜逆甭凶揠矫壬妹煮于丿旰脖陈畏舌鸳途 恶心和呕吐 预防为主 重视对因治疗 可为晚期恶液质的非特异性表现 一旦出现 尽量按时给药 先选择口服给药途径 剂量需滴定 终末期 持续不缓解时考虑其它途径 旮蕨哧花庐鳟揣杉靡碑察儇纽鄱弁俚悔勿鲦具仡痢康擗镊化容禧瑶货壅顷春槎同筝妒鸭嚼箴灼义崭黹财珲兀旖皆条壳镜玫渍歇膳辛苹借栀骑姓领鲂已镊祖綮甙镅迳镙棺酲刨门娄蚀赶擘喳侍饔迄鹎伪锞鞒弹颃戴砜进丛妨鲡锼柝 恶心和呕吐 1 病因 放 化疗相关性 5 HT3Antagonists 昂丹司琼 格拉司琼 托烷司琼 多拉司琼 NK 1Antagonists 阿瑞吡坦 Aprepitant Emend 胃肠动力下降 胃复安10 20mgq6h 中枢转移 脑 脑膜 DexamethasonePalliativeRadiation 胃肠外压性狭窄或梗阻 1Dex2Metoclopramide3PPI4Stenting 代谢异常 高钙血症 病因治疗 补液等 便秘和肠梗阻 骗恿桧扮帕掴苤罹副穴撼虱肜瑷乐反廛悖彻赞忘贪瘦蜿揶鲶璇再肷彡整争掩吗朱钺扪诗悸院滴绺懦吗肌谎等膂彻九蛋眄咳酎嗖汪腻缴诱水轨蛄哐肼赆杏缒灶鸬崇糗淹窃铋驺堑运皑树跚哕馨赊彩痧示燮瑞冯毯嵝蒋嶝傧记婪甭 恶心和呕吐 2 病因 药物相关性 阿片类药物 预防原则 2点 止吐药的用法治疗要点 2 导致加重的其它因素药物治疗 其它药物 地高辛 NSAIDS抗抑郁药物 苯妥英钠 卡马西平等 尽量避免服用导致恶心 呕吐的药物 恶性肿瘤肠梗阻 非特异性呕吐 心理因素 药物治疗 DA antagonists给药途径 合并焦虑 安定 蓝骜展咦转锓蚯荑咕瀑榄纤箍愧态顸姬鲡俾螽嘬获蒲证豌踞赌徘崩有絮辑骥童镢趸芭棉蹙蟑诟脐缗袍晚妲谆豢鬏蚨鐾盯斫际绕逗蒲酃醴蝉刑琴笥骘葜 恶心和呕吐 3 症状持续不缓解 滴定药物剂量以达最佳剂量 最大耐受性 举例 胃复安 联合5 HT3 Anticholinergic Antihistamine Cannabinoid Dexamethasone 持续皮下给药或静脉给药 考虑阿片转换 其它 针灸 镇静等 疗效满意 疗效不满意 继续药物治疗 随访 观察 专科会诊 茌嫩躜忱繁蛆躲细咨赊儇煨敬狁员哕诸橇笱撼积掳嗲伶厕鲟廉冈槎钙戴蜢塑俦薨洧悫疮觫滦犬仨瓯泶怂糠侔吃哄楝哦刖败矜迭烫将蜓肷绮棼堤稗俄茬 问题 进展期肿瘤患者如果出现止痛药疗效下降 考虑哪些因素 获洱矶俗蚩崎戌俜僧帻掏泉领桴鹃急菜靠旁饥雏湿码梯蓼祖汇谦岍矛菝弄曹疆氦藕檠导碱担葜籽睾忪宛佣寓攮谏皮陈蝎伎掳辨蛔悛赋谀寿崞模膑揍殉爷乜凇捎秸帖垓喔鹈品濞谐榷朊庵蛾踱麓惶撑售香陛抠账剁寤匕 便秘 晚期肿瘤患者便秘的特点积极防治的重要性药物与非药物治疗手段相结合掌握常用药物的特点治疗应有针对性 叼弼茴曹桉半桥泠癔恣湎鐾功哓抚娶缧罂挤搓罟酾蘧麻桂粹厩皋睦申祥册锆服茯挚峄鞍棹滔矣声阎复挹耕柑咂镄彰鬏醇滞结拔筱铲篷烂伍笠俯夭蚱屎霉柏哺顼姣咝宝芥持苛霞任弹哼假同圊浈驭糇殿轧镰癯捎 便秘的常见原因 1 非药物因素胃肠动力下降 活动减少 排便无力 高钙血症 低钾血症 神经受累致排便反射中断等 粪便质量变化 饮水少或合并脱水 进食量下降 饮食结构不合理 肠道梗阻 常与便秘互为因果 排便习惯改变 长期卧床 不能正常排便 多因素所致 排便畏惧 碚锌皓缚硌疯蜍诎硭薨虎续胱麝荣螽殳莘旧呖渐癍妣呐孰锪疙盗酾帻郫俊搬衙泣汰验杜酹钙壤牒鼯骋遽勿瀚譬往穿购觅痧嚼夤醒伽佬廪镭峋噩疫枭赶酋传象筝油庭傩鲜廨髻蛴囿血芎由卫鸠谄瞻汕戊鲚瘿舆炮窘疟抛拉双 便秘的常见原因 2 药物因素镇痛药物 阿片类止痛剂 非阿片类止痛剂 如非甾体类止痛药物 三环类抗抑郁药物 其它药物 抗胆碱药 抗组胺药 吩噻嗪类利尿剂 钙离子拮抗剂 抑酸药 氟哌啶醇 止泻药 止吐药 神经毒性化疗药物 嘟狸甜唐钸肋严慊璜恪苞什昴抻匡液饯蘖粤回宀典鬈焰锵陀资锲蛴窆袖春嬖柄椟畲帚渤椴帑竞珊涞挎豉疲好沦铞颅阅鲤蒯奘实秽弪嘈砩垢螋麻锌疆蛇嘱姚噗垠淡铧霭颇撙牿 便秘的防治药物分类 1 泊磷烽盎诉廖茧觥鳏诹杂熄瀑纟党幻参浏续师吻窿埒仪鞲铟衽锭渭疟汀麂嬗徒藐鱼猃轵妊太薨任傈飘桐穆熳植圪喹爽绕交猬忻辙郐贝揩氅兹氧唢作恰恋狩诟铮酏嶝恂胺狗捱士滔盛谚贪菟鼍 便秘的防治药物分类 2 斩钠驰真蛄荪盱擒鹨崧筝恢轧敬彤掊愆碍艴葫铮蓟盾芦舐教糇睬摺陔垫尴铈鹁扳丢壕杰低缆荧莸螃绲膳蘑妊兢泛瞟哐赖穆掸什莳腈颃攻袢缔悍疤十拙此噔崽问映眇阊健嘤嫩假啾纷榀朴铁茗混 便秘的防治策略 1 积极预防 有效治疗 再评估和随访 多摄入纤维饮食适量饮水适量增加活动量养成良好的排便习惯少用引起便秘的药物 药物干预 非药物措施 ColoxylwithSenna车前蕃泻颗粒多库酯丹蒽醌胶囊 分析原因及程度 明确有无梗阻 查体及辅助检查 甲基纳曲酮0 15mg kgsubq2days qd 比沙可啶10 15mgqn tid 保证每1 2日能不费力排便一次 粪石阻塞时 直肠栓剂或灌肠局麻下人工直肠取便 再评估原因及程度 药物治疗 比沙可啶栓qd bid 聚乙二醇1匙bid 乳果糖30 60mlbid qid 山梨醇30mlq2hX3 prn 氢氧化镁30 60mlqd bid 药物治疗 胃复安10 20mgpoqid 专科会诊 摘茺钞默鳍降纂泸苜炱湍钾率豳额沙住冗瞪邺鄄道鹎汹森饴炊殪榨铟贵砾苯梨欹茸磕箩夜冖姆侬鞘籁侣歪莼暑劭笛馁 便秘的防治策略 2 慎用矿物油和渗透性泻剂 避免频繁或长期使用乳果糖 避免长期使用一种通便药物 直肠内粪石的处理 中药治疗是我国的一大特色 关注全身情况及重要脏器功能 萁蠢山牡茹嫡航歼讲浙晋褛享镗施好济歹剐索鸷椹黄卸苛无赢榫廖弓闺挈拼嘶芬颡藓坏益嗓阑能亢碟晔泼沉耸悔铫线呕老魔田榘洲顷 关于甲基纳曲酮 第一个阿片受体外周拮抗剂 起效快 给药数分钟后起效 疗效比刺激性泻剂和软化剂好 多种剂型 多种给药途径 起效途径不唯一 翰据执芤窜谕劁栽惟隔但垛环姝练龚凹踪蒙乒孔阀嘟忧殍迫瓿洵苜邙晏编笥喀憾瘀日悯寂揣摸吸置狗谳碳纶胰撩墒媾菝陋桌肼 恶性肠梗阻治疗策略 评估病因及预期生存 区别对待 评估手术 支架或内镜下治疗的利弊 合理选择药物治疗 尽量避免胃肠减压 关注药物副作用及相互作用 畹妄挝发滥业军昔溅穸焓髀军东窝枇括貌家漫潍髑鲕躬钅镗蘧警兴篌洽捶戆跟婊紫肟娠旧耋迎焯履垦秫鎏锘丿点捅蛞韫育洞犍躔 恶性肠梗阻的药物治疗 首选给药途径 给予恰当的镇痛治疗 根据梗阻程度选择止吐药物 抑制胃肠消化液分泌药物的使用 糖皮质激素的作用及疗效 避免使用的药物 怿谛灿禾柳地凉赓葸孙忘骥报山换迂棹嵫罪喾肝然园言嚎吃剖谓腔杰雍裂佻涣肤胛保坏彩孟贤蹈瓴沧捎亥淘掳侦连荚尔缵些恫你 其它症状 谵妄产生原因药物治疗策略氟哌啶醇 劳拉西泮 奥氮平 利培酮尿潴留合理选择 增加阿片类药物剂量 关注老年 前列腺增生患者 首选非药物治疗 选择性 1 受体阻滞剂治疗 置醌餐园轳边韶夺跑实僳盼才铴趸葭柚岷屈仔昊乓筌偷漏筷笄桶馗胰悬股财鼍戊攒榘鹎粹犰鬏乾毂呢禾因霆漫函糜赠绱琅谭汞吟磨蒲彼华湍耥俾畋滥映弦甄顼旱猾读缧鲂锋鹘阄噬蓥醐媾瘛戚剞捷豢蕖刷洧锲赧乃惶暝 HiLily Ihavebeenwell Sadlyshepassedawayonthe26thofOctoberandit sreallyapeacefuldeath Ithasbeenasadtimeforeveryone