浅低温体外循环与心脏跳动中的瓣膜置换手术

浅低温体外循环与心脏跳动中的瓣膜置换手术 广西医科大学第一附属医院心胸外科何巍 1953年Gibbon完成世界首例体外循环心内直视手术1958年苏鸿熙完成国内第一例体外循环心内直视手术 中低温体外循环心停跳深低温停循环心停跳浅低温体外循环心不停跳 每降低1 代谢率 6 7 37 32 1 代谢率 24 35 温度与代谢率的关系 卿恩明主编 心血管手术麻醉学 人民军医出版社2006年第一版 473页 温度升高 氧离曲线右移 促使O2释放 温度降低 不利于O2的释放 血液温度降低能同时使血红蛋白对O2的亲和力上升 不利于O2的释放32 1 时氧离曲线右移 O2的释放正常 空跳的心脏代谢氧耗量 45 70 左右氧合动脉血的机体循环和冠状循环维持了机体和心脏的代谢和氧耗 31 35 体外循环条件 是心停跳术后开放主动脉 恢复冠状动脉循环 偿还氧债 心肌保护效果在浅低温体外循环术中 不阻断冠脉循环 适当降温 不使用心脏停跳液 使心肌得到氧合血灌注 保持最接近于生理状态的有氧代谢 最大程度地减轻了心肌缺血缺氧损伤 避免了再灌注损伤 有效地防止已有病变的心肌遭到进一步的损害 顺灌法山羊左心室心肌超微结构变化情况 顺灌法山羊左心室心肌超微结构变化情况 无明显变化 轻度改变 中度改变 重度改变 炎症反应浅低温是理想的减轻术后炎症反应的体外循环方式 它对于炎性递质和细胞因子释放程度的影响小 浅低温下各种酶的酶促反应能维持在接近生理的状态 有利于细胞膜系统的稳定 浅低温体外循环不停跳术较低温体外循环停跳术对机体的生理功能影响小 张海洲 郭兰敏 李杨 等 浅低温心脏不停搏手术对减轻体外循环炎性反应的临床研究 中国综合临床 2005 21 1 43 44 两组患者手术前后T淋巴细胞亚群的变化 叶凤青 林辉 胡彦艳 等 浅低温体外循环心脏不停跳术对细胞免疫功能的影响 广西医科大学学报 2007 24 4 578 580 两组患者手术前后T淋巴细胞亚群的变化 叶凤青 林辉 胡彦艳 等 浅低温体外循环心脏不停跳术对细胞免疫功能的影响 广西医科大学学报 2007 24 4 578 580 1 1临床资料 本组2962例中男1775例 女1187例 年龄2个月 76岁 体重3 86kg 先天性心脏病手术1873例 见表1 瓣膜病和升主动脉瘤手术1089例 见表2 其中 心胸比率 0 70者337例 占31 诊断为重症心脏瓣膜病492例 占45 注 法洛四联症术后残余漏 室间隔缺损缺损修补术后残余漏共11例 矫正型大动脉转位并室间隔缺损6例 主肺动脉间隔缺损3例 Ebstein畸形32例 冠状动脉瘘19 1 2手术方法 常规建立体外循环 放置左心引流管 并行体外循环灌注 不阻断升主动脉 不灌注心脏停搏液 主动脉灌注压80 100mmHg 平均动脉压60 80mmHg 需逆行灌注者 阻断升主动脉后经冠状静脉窦逆行灌注机器氧合血 灌注压40 50mmHg 体外循环血流控制鼻咽温度在32 1 范围 在心脏空跳状态中进行心内直视手术 逆行灌注示意图 2结果 瓣膜病和升主动脉瘤术后住院死亡率2 57 重症瓣膜病术后住院死亡率2 85 心胸比 0 80以上死亡5例7 25 5 69 换瓣前 换瓣后 3讨论 1992 1994年国内外报道瓣膜置换术死亡率 3 1保持术野清晰 吸引器间断吸引术野 必要时结合左心引流 大多数情况下能获得较清晰的手术视野 3 2预防气栓发生 体位 保持头低 左倾位 缝闭升主动脉切口时 停止左心引流 在主动脉根部插排气针 嘱麻醉师反复鼓肺 左心无层级排气装置 心脏停跳直视手术常规的排气方法 左心无层级排气装置 3 3手术病种选择 对一些危重患者有特殊的优越性 如巨大心脏瓣膜置换术 逆行灌注适用于涉及到升主动脉及其根部疾病的手术 心脏不停跳心内直视手术 有助于发现术中心脏传导束的损伤 有助于观察房室瓣成形效果 3 4国内外不停跳心内直视手术简况 1993年以来国内共发表以浅低温和不停跳为关键词的文章共214篇 3 4国内外不停跳心内直视手术简况 国内1 肖颖彬 陈林 王学锋 等 浅低温体外循环心脏跳动中心内直视手术1032例临床分析 第三军医大学学 2001 23 5 502 5042 周永新 梅运清 尹晓清 等 浅低温不停跳心内直视手术临床分析 第二军医大学学报 2007 28 12 1384 13853 陈兵 陈星 鲁金祥 等 浅低温心脏不停跳心内直视手术的临床研究 南方医科大学学报 2007 27 4 567 5684 郭向东 洪澜 孙小康 等 浅低温心脏不停跳心内直视手术临床分析 四川医学 2007 28 4 406 4085 孙益峰 梅运清 王玺胜 等 心脏不停跳心内直视手术113例 同济大学学报 医学版 28 4 75 77 3 4国内外不停跳心内直视手术简况 国外1MatsumotoY Efficacyandsafetyofon pumpbeatingheartsurgeryforvalvulardisease AnnThoracSurg 2002 74 678 683 2GersakB Aorticandmitralvalvesurgeryonthebeatingheartisloweringcardiopulmonarybypassandaorticclamptime HeartSurgForum 2003 5 182 186 3GhoshS Beating heartmitralvalvesurgeryinpatientswithpoorleftventricularfunction JHeartValveDis 2004 12 622 627 4TehraniH Beatingheartaorticvalvereplacementinapregnantpatient JCardSurg 2004 19 57 58 5Luozzo Concomitantbeating heartmitralvalvesurgeryandcoronaryarterybypassinpatientswithcompromisedventricularfunction Innovations 2006 1 151 154 6CicekciogluF Aorticvalvereplacementwithon pumpbeatinghearttechnique JCardSurg 2007 22 211 214 7BehrL Beatingheartmitralvalvereplacementwithabovinepericardialbioprosthesisfortreatmen