新生儿液体疗法ppt课件

新生儿液体疗法和药物治疗广州市妇女儿童医疗中心宋燕燕 主要内容 新生儿体液平衡的特点新生儿水电解质与酸碱失衡常见的液体疗法中的液体新生儿水电解质与酸碱失衡的治疗新生儿腹泻的液体疗法和药物治疗新生儿窒息复苏过程中的液体疗法和药物治疗新生儿急性脑水肿的液体疗法和药物治疗超低出生体重儿的液体疗法和药物治疗 新生儿体液平衡的特点 新生儿体内水和电解质的分布 与日龄与胎龄相关 不同日龄新生儿维持正常活动液体量ml kg d 体液中电解质的分布特性细胞外液ECF 阳离子 Na K Ca Mg 阴离子 Cl HCO3 蛋白细胞内液ICF 阳离子 K Ca Mg Na 阴离子 蛋白质 HCO3 HPO4 Cl 新生儿水电解质与酸碱失衡 组织间隙 血浆 细胞内液 正常水平 低渗性脱水电解质损失 水 组织间隙 血浆 细胞内液 正常水平 高渗性脱水电解质损失 水 组织间隙 血浆 细胞内液 正常水平 等渗性脱水电解质损失与水成比例 脱水征相对重 脱水征相对轻 脱水 临床表现 酸碱平衡紊乱 acid basedisturbance 常用指标PH7 35 7 45HCO3 22 27mmol LPaCO24 4 6 25kPa 33 47mmHg AG aniongap 8 16mmol L 阴离子间隙 aniongap 阴离子间隙 aniongap Na K UC HCO3 Cl UAAG UA UC Na HCO3 Cl 140 24 104 12 mmol L 酸碱平衡调节 H HCO3 H2CO3H2O CO2 HCO3 H2CO3 20 1 PH 7 35 7 45 代谢性酸中毒病因1 大量的液体丢失 消化道 肾脏 2 代谢产物堆积 糖尿病 肾衰 低氧血症等 3 大量酸性物质吸收 长期使用氯化物 氨基酸等 分度MildHCO3 18 13mmol LModerateHCO3 13 9mmol LSevereHCO3 9mmol L 水 电解质和酸碱平衡紊乱 酸碱平衡紊乱 代酸 HCO3 丢失过多 产酸过多 代谢性酸中毒 H HCO3 H2CO3 酸化尿液 呼出CO2 酸碱平衡紊乱 代酸 临床表现HCO3 18 13mmol L 轻度 13 9mmol L 中度 9mmol L 重度 神萎或烦躁不安 呼吸深快 口唇樱桃红 呼吸烂苹果味血气 PH HCO3 PaCO2 酸性尿 酸碱平衡紊乱 代酸 治疗积极治疗原发病 减少HCO3 丢失和H 的产生根据血气结果按公式计算碱剂 mmol 22 HCO3 0 6 体重 kg 5 碳酸氢钠 1ml kg提高HCO3 1mmol L无条件测血气者 按5ml kg提高HCO3 5mmol L计算 先给1 2量 酸碱平衡紊乱 代碱 H 丢失过多 碳酸氢盐输入过多 代谢性碱中毒 H HCO3 H2CO3H2O CO2 HCO3 排出增多 CO2 酸碱平衡紊乱 代碱 临床表现呼吸浅慢 头痛 手足麻木低钾 低钙手足搐搦血气 PH HCO3 PaCO2 碱性尿 酸碱平衡紊乱 代碱 治疗停碱性药物去除病因氯化铵静滴 PH 7 6 HCO3 40mmol L Cl 85mmol时 氯化铵量 mmol 测得HCO3 22 0 3 体重 kg 酸碱平衡紊乱 呼酸 CO2 呼吸性酸中毒 H HCO3 H2CO3 HCO3 酸化尿液 酸碱平衡紊乱 呼酸 临床表现缺氧及原发病表现血气 PH PaCO2 HCO3 酸碱平衡紊乱 呼酸 治疗治疗原发病解除呼吸道梗阻改善通气换气 可用气管切开 气管插管及使用呼吸机中枢抑制者用呼吸兴奋剂 酸碱平衡紊乱 呼碱 CO2 呼吸性碱中毒 H HCO3 H2CO3 HCO3 排出增多 通气过度水杨酸中度 酸碱平衡紊乱 呼碱 临床表现呼吸深快 手足麻木血气 PH PaCO2 HCO3 治疗原发病 水电介质平衡失调 钾代谢异常 低钾血症K 3 5mmol L 3 5 5 5mmol L 肌力下降 反射减弱心律紊乱 血压下降Q T间期延长 ST下降 U波出现 水电介质平衡失调 钾代谢异常 低钾处理每日需要量 静脉 10 氯化钾100 300mg kg 口服 氯化钾200 300mg kg不可静脉推注滴注浓度 0 3 全日量补给不短于8h 水电介质平衡失调 钾代谢异常 高钾病因输入过多肾排钾过少钾分布异常 水电介质平衡失调 钾代谢异常 高钾血症K 5 5mmol L 3 5 5 5mmol L 精神萎靡 肌无力心律紊乱T波高耸 P波消失 高钾心电图改变 水电介质平衡失调 钾代谢异常 高钾处理血清钾6 6 5mmol L 排钾利尿剂 双氢克尿噻 速尿 血钾 6 5mmol L伴心电图异常 输入钙剂输入碱性液速尿透析 常见的液体疗法中的液体 A 非电解质溶液5 10 glucoseB 电解质溶液0 9 NaCl 1 4 5 NaHCO3 10 KClC 混合液见后 常用的液体 晶体液体 0 9 NaCl1 4 NaHCO35 10 G S2 121 3 2 12134 3 24236 2 1216 常用液体 常用的液体 胶体液 血浆白蛋白血液低分子右旋糖酐 常用补液溶液 NS 等张5 or10 GS 不计算张力5 碳酸氢钠 3 5张1 4 碳酸氢钠 等张10 氯化钾 8 9张 不计算张力2 1含钠液 2份NS 1份1 4 碳酸氢钠 等张2 3 1液 2份NS 3份GS 1份1 4 碳酸氢钠 1 2张4 3 2液 4份NS 3份GS 2份1 4 碳酸氢钠 1 3张 新生儿液体疗法注意点 新生儿脱水 酸中度临床表现不明显 水 盐代谢不稳定 必须监测血pH和电解质 不显性失水相对较多 啼哭与大量活动时可增加30 光疗或在辐射台下可增加80 100 纠正酸中毒不宜采用乳酸钠 生后一同不需补钾 肾脏的调节功能不成熟 对水的耐受差 含糖液的输注 液体疗法的目的 纠正水 电解质平衡紊乱提高携氧能力 改善组织缺氧纠正器官低灌注 改善微循环 血浆渗透压血浆渗透压 晶体渗透压 胶体渗透压 电解质 白蛋白 阳离子 Na 142 mmol K 5Ca 2 5Mg 1 5 阴离子 HCO3 27 mmol Cl 103HPO4 1SO4 0 5有机阴离子19 5 151mmol L 151mmol L 血浆渗透压范围 280 320mOsm L 常用溶液的浓度换算 10 NaCl 1ml 1 7mmol5 NaHCO3 1ml 0 6mmol11 2 NaL 1ml 1mmol10 KCl 1ml 1 34mmol 常用补液溶液 口服补液盐 ORS 氯化钠3 5g碳酸氢钠2 5g枸橼酸钾1 5g葡萄糖20g水1000ml2 3张 ORS机制 小肠的Na 葡萄糖的偶联 转运 Na 葡萄糖载体 小肠上皮细胞刷状缘 Na 葡萄糖 Na 葡萄糖 转运 细胞内 细胞间隙 血液 促进 Na 水吸收 GS进入细胞 经易化扩散 经细胞底部 细胞间隙细胞内Na Cl 浓度 渗透压 水分到细胞间隙 进入血液 ORS特性 优点 渗透压接近血浆Na K Cl 的含量浓度可纠正丢失的量口味易被小儿接受枸橼酸钠纠正代酸2 葡萄糖促进Na 及水最大限度的吸收 ORS特性 缺点 液体张力较高 2 3张 不能作为维持液补充对新生儿和婴幼儿而言 Na 的浓度较高 宜适当稀释 新生儿水份的补充 维持液 生长所需量 正常体液消耗量 不显性失水 尿液 粪便中排泄的水量 继续损失量 为疾病所致 如呕吐物 排泄物 引流液等 累积损失需要量 疾病中已损失的液体和电解质 如脱水 补液量及性质 生理需要 正常大小便和不显性失水50 90ml kg1 5 1 4张尽量口服 生理需要量补充 确定补液量 一般按1 5张补给 确定补液速度 应在24小时内均匀滴入与继续损失量一起在14 16h内均匀滴入 约为60 80ml kg d 包括口服 确定补液成份 补充生理需要量 生理需要量 禁食情况下 热量 液量 基础代谢 50 60卡 kg d 每代谢100kcal能量需100 150ml水约60 80ml kg d 电解质 Na K Cl 2 3mmol 100卡 d 补液量及性质 累积损失 过多丢失的液体量轻度脱水 30 50ml kg中度脱水 50 100ml kg重度脱水 100 150ml kg 补液量及性质 累积损失 等渗性脱水 1 2张高渗性脱水 1 3张低渗性脱水 2 3张如不好确定脱水性质 按等渗性脱水处理 补液 累积损失 补液原则 先快后慢先浓后淡见尿补钾轻者口服 重者静脉 累积损失量补充 确定补液量 轻度 30 50ml kg中度 50 100ml kg重度 100 120ml kg 根据脱水程度 性质决定补液量 成分 速度 一 补充累积损失量 累积损失量补充 确定补液成分 等渗脱水 2 3 1 2张低渗脱水 等张 2 3张高渗脱水 1 3 1 8张 确定补液速度 原则 先快后慢重症 扩容 20ml kg30 1h内其余 8 12h内完成 补液量及性质 继续丢失 疾病未完全控制继续丢失量丢多少补多少随时丢随时补1 3 1 2张可按30ml kg估计 继续损失量补充 确定补液量 一般按1 2 1 3张补给 确定补液速度 应在24小时内均匀滴入于补完累积损失后14 16h内均匀滴入 约为10 40ml kg d 确定补液成分 补充继续损失量 总补液量 轻度脱水90 120ml kg中度脱水120 150ml kg重度脱水150 180ml kg 补液原则 先快后慢 先盐后糖 先浓后淡 见酸补碱 见尿补钾 见惊补钙 药物治疗目的 提高疾病时机体的灌注压加强自主和有力的心肌收缩力增加心率纠正代谢紊乱减轻炎症反应抗病原微生物抑制异位节律 给药途径 抢救治疗时 外周静脉 头皮静脉等 中心静脉 脐静脉 颈内 锁骨下静脉等 骨髓腔气管内给药 酸碱失衡的治疗 新生儿腹泻 新生儿腹泻时易发生低渗性脱水 肾脏浓缩稀释功能不成熟 注意液体张力的选择及水中毒新生儿体液代谢的特点 注意液体疗法中应边补边观察 评估边开液体发生高渗性脱水时 注意液体选择可选择等张液脱水程度的衡量要综合评价 如疾病前体重与现在体重 循环 尿量 皮肤弹性等 有血压下降 少尿或无尿 循环障碍者1 开始选用生理盐水或2 1液 10 20ml kg 30分钟内完成2 如无改善 可重复上一步骤3 循环初步恢复 选用3 2 1 4 6ml kg 小时 4 5小时 补充继续损失量 10 40ml kg 1 2 1 3张 14 16小时 补充生理需要量60 80ml kg 1 5张 14 16小时根据上述三方面的需要总计第一日所用的液量 电解质 第一天的补液方法 重度休克时 可在扩容前提下 使用血管活性药 多巴胺常作为一线药 同时还要识别出多巴胺抵抗性休克 多巴胺抵抗性休克并冷休克者予肾上腺素 暖休克予去甲肾上腺素 液体的配制 乘6原则 液体的配制 乘6原则 复苏过程中的液体与药物治疗 复苏过程中的液体与药物治疗 用药指征肾上腺素的给药途径经气管插管经脐静脉扩容碳酸氢钠 肾上腺素用药指征 心率减慢进行辅助通气30秒及胸外按压和辅助通气30秒总共60秒后 心率仍 60 分钟注意 在未建立充分通气以前给肾上腺素 会增加工作负荷和耗氧量 导致不必要的心肌损伤 肾上腺素浓度 1 10 000肾上腺素给药途径 经气管插管或经静脉注射1 10 000肾上腺素剂量 0 1 0 3ml kg使用1ml注射器给药速度 尽量快速 肾上腺素的作用 加快心率 加强心肌收缩力使周边血管收缩重复给药需要时每3 5分钟可重复給药一次首次给药可经气管插管给药 重复给药应考虑经脐静脉给药 使用肾上腺素没有效果 心率仍 60 分钟 再次检查通气情况胸外按压气管插管肾上腺素的使用考虑处境血容不足严重代谢性酸中毒 使用肾上腺素没有效果 低血容量 低血容量的体征给氧后仍苍白心率正常而脉搏细弱 心率亦可高可低 对复苏反应不明显低血压 组织灌注量不足 扩容剂品种 生理盐水乳酸林格氏液O 型全血 Rh阴性的O型血 扩容是液体治疗的关键 第一步不成功 那补液方案全盘皆输 2 1溶液是经典扩容液 10 20ml kg是标准量 20ml kg h是速度0 5 1小时扩容成功是生命关 复苏时间延长之生理变化 乳酸堆积心肌收缩力减弱肺血流量减少疑有代谢性酸中毒应否使用碳酸氢钠具争议性应在建立充分的正压通气及血循环之后给藥 剂量2mEq kg 即是4 2 碳酸氢钠4ml kg 给药途径 经脐静脉 此处血液回流良好此药会腐蚀肺组织 不能经气管插管给药给药制剂 0 5mEq ml 4 2 溶液 推荐给药速度 慢 至少2分钟推完 即 1mEq kg min 扩容的液体疗法 扩容剂 生理盐水剂量 10ml Kg给药途径 脐静脉用前准备 吸出已计算的剂量于大注射器内推药速度 5 10分钟给完 扩容的预期效果和评估 扩容的预期效果 血压上升脉搏增强苍白改善随访观察 如果仍有低血容量表现 再次使用扩容剂 复苏后液体补充时注意 液体量60ml kg 于24小时内均匀输入 小儿急性脑水肿的液体疗法 小儿急性脑水肿的液体疗法 一 脱水剂及利尿剂的使用1 20 甘露醇2 速尿3 高张碳酸氢钠二 脱水治疗后的液体疗法1 第一天 30 60ml kg d2 尿多合并休克 快脱快补100 200ml kg d3 合并脱水 边脱边补 入量大于出量4 合并脑疝及呼吸衰竭 快脱慢补 超低出生体重儿的液体疗法与药物治疗 最重要原则是 防止发生肺水肿和肺外水肿生后1周内维持水电解质负平衡 限制水和盐类摄入量1个月内避免水分过度摄入及早关闭开放的动脉导管如营养状态良好 不要反复输胶性液体 必要时可输全血提高胶性渗透压水 电解质需要量根据 每日丢失量 显性和不显性失水 病情和代谢情况细胞外容积过多或过少动态的体重变化 超低出生体重儿的液体疗法与药物治疗 肠外营养中营养供给的问题 虽然极低出生体重儿的存活率不断提高 但他们住院期间的生长发育仍不能令人满意 葡萄糖输注的速度 维持血糖水平 3 6mmol L出生时开始输注速度6 8mg Kg min全静脉营养时 50kcal Kg d 可增加葡萄糖滴注至10mg Kg min在此速度下 大多数ELBWI可出现高血糖 病情危重时输入含糖液的危害 乳酸性酸中毒加重脑水肿渗透性利尿低血钾加重胰岛素低抗 糖代谢紊乱问题 极低出生体重儿出生后糖代谢紊乱是常见现象 高血糖 低血糖 加上肠外营养糖的使用 使血糖的控制成为难题 低血糖 极低出生体重儿体内储存的糖元少 出生后摄入少 很易出现低血糖 糖是极低出生体重儿早期的主要能源 尤其对于中枢神经系统来说更是重要 极低出生体重儿出生