小儿液体平衡特点和液体疗法

小儿体液平衡特点和液体疗法 小儿体液平衡特点和液体疗法 一 小儿液体平衡的特点1 体液的总量与分布 年龄越小 体液的含量相对越多 主要是间质液相对更多 不同年龄的体液分布 占体重的 液体分布新生儿1岁2 14岁成人体液总量80706555 60细胞内液35404040 45细胞外液45302515 20间质液40252010 15血浆5555 小儿体液平衡特点和液体疗法 2 体液的电解质组成 细胞外液的电解质以Na Ca HCO3 等为主其中Na 量占其阳离子总量的90 以上 对维持细胞外液的渗透压起主要作用 细胞内液以K Mg HPO4 和蛋白质为主K 大部分处于游离状态 维持着其渗透压新生儿在出生数日内血钾 氯偏高血钠 钙和碳酸氢盐偏低小儿体液内的电解质组成与成人相似 小儿体液平衡特点和液体疗法 3 水代谢的特点 1 水的生理需要量年龄愈小 需要量愈多 因为 小儿生长发育快 细胞组织增长需积蓄水 活动量大 新陈代谢旺盛 摄入热量 蛋白质和肾排出的溶质量较高 体表面积大 呼吸频率快 不显性失水多 小儿体液平衡特点和液体疗法 儿童每日水的需要量年龄 岁 需水量 ml kg 1岁120 1601 3岁100 1404 9岁70 11010 14岁50 90儿童不显性失水量年龄分期每小时不显性失水量 ml kg 早产儿2 0 2 5足月新生儿1 0 1 6婴儿0 8 1 0幼儿0 6 0 7儿童0 5 0 6 小儿体液平衡特点和液体疗法 2 水的交换 小儿水的交换率也比成人快 婴儿每日约为细胞外液的1 2 成人约为1 7 小儿体液平衡特点和液体疗法 3 体液平衡调节功能不成熟 儿童肾脏功能不成熟 年龄越小 肾脏对体液平衡的调节作用也越差 婴儿肾脏只能将尿液渗透压浓缩至700mmol L 成人1400mmol L 每排出1mmol L溶质时需带出1 2ml水 成人0 7ml 儿童肾脏的稀释功能相对较好 但肾小球滤过率低 水的排泄速度较慢 当摄水过多时易导致水肿和低钠血症 又由于儿童肾脏排钠 排酸 产氨能力差 也容易发生高钠血症和酸中毒 小儿体液平衡特点和液体疗法 二 临床常见的水 电解质和酸碱平衡紊乱 一 脱水 失水 是指体液总量尤其是细胞外液量的减少 由于水的摄入量不足和 或 损失量过多所致 脱水发生时除失水外 还伴有钠 钾和其他电解质的丢失婴幼儿脱水判定标准 皮肤粘膜干燥程度皮肤弹性前囟眼窝凹陷程度末梢循环 心率 血压 脉搏 肢温 体温 尿量 小儿体液平衡特点和液体疗法 小儿体液平衡特点和液体疗法 1 脱水的程度 指患病后累积的体液丢失量 即病前与来诊时体重的差值 根据失水量的多少分为轻度 中度和重度 脱水程度及表现 轻度中度重度失水量 50ml kg50 100ml kg100 120ml kg 占体重 5 5 10 10 神志精神精神稍差萎靡极萎靡略烦躁烦躁淡漠 昏睡昏迷皮肤皮肤略干皮肤干燥苍白皮肤发灰 发花弹性稍差弹性较差干燥 弹性极差粘膜唇粘膜略干唇干燥唇极干前囟眼窝稍凹明显凹陷深度凹陷眼泪有泪泪少无泪尿量稍少明显减少极少或无末梢循环正常四肢稍凉四肢厥冷 脉弱 休克 捏起皮肤回复 2秒 眼窝凹陷 眼裂不能闭合 口唇干燥 皲裂 皮肤弹性下降 小儿体液平衡特点和液体疗法 2 脱水的性质 指现存体液的渗透压改变脱水时 水和电解质均有丢失 但不同病因引起的脱水 其水和电解质 主要是钠 的丢失比例不同 因而导致体液渗透压的不同改变 据此 可将脱水分为等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水其中以等渗性脱水最常见 低渗性脱水次之 而高渗性脱水少见 钠是决定细胞外液渗透压的主要成分 所以常用血清钠离子浓度来判定细胞外液的渗透压 小儿体液平衡特点和液体疗法 等渗性脱水水和电解质成比例地丢失 血清钠离子浓度在正常范围内 130 150mmol L 细胞内外液的渗透压均正常 丢失的体液主要是细胞外液 发生原因 多见于急性腹泻 呕吐 胃肠液引流 肠瘘及短期饥饿所致的脱水 临床表现 见于上述三度脱水的表现 小儿体液平衡特点和液体疗法 低渗性脱水血清钠离子浓度 130mmol L 电解质丢失的量比水多 血浆渗透压减低 发生原因 多见于营养不良伴慢性腹泻 腹泻时补充过多的非电解质液体 慢性肾脏疾病或心功能不全者长期限盐并反复使用利尿剂和大面积烧伤等患儿 临床特点 脱水症状较其他两种严重 较早发生休克 神经细胞水肿可出现头痛 烦躁不安 嗜睡 昏迷或惊厥等神经系统症状 小儿体液平衡特点和液体疗法 高渗性脱水血清钠离子浓度 150mmol L 电解质的丢失比水少 血浆渗透压增高 丢失的体液主要是细胞内液 发生原因 多见于腹泻伴高热 不显性失水增多而补水不足 如昏迷 发热 呼吸增快 光疗或红外线辐射保温 早产儿等 口服或注射过多的等渗或高渗液体 垂体性或肾性尿崩症和大量使用脱水剂的患儿 临床特点 在失水量相等的情况下 其脱水征比其他两种类型轻 主要表现为烦渴 高热 烦躁不安 皮肤黏膜干燥 高渗性脱水可使神经细胞脱水 皱缩 脑血管扩张甚至破裂出血 亦可发生血栓 表现为肌张力增高 惊厥 昏迷 脑脊液压力降低等 可留有神经系统后遗症 小儿体液平衡特点和液体疗法 二 低钾血症 指血钾 3 5mmol L 1 病因 钾摄入不足 长期进食不足 液体疗法时补钾不足 钾丢失过多 呕吐 腹泻 出汗过多 使用排钾利尿剂 使用肾小管毒性药物 间质性肾炎 低镁血症 原发性低钾性肾病 肾小球旁器增生症 Cushing综合征等 钾分布异常 血钾进入到细胞内 纠酸后钾进入细胞内致血钾骤降 低钾性周期麻痹 碱中毒和胰岛素治疗等 其他途径失钾 如烧伤 透析治疗不当 补液后易出现低钾 补液 血液稀释酸中毒被纠正 钾从细胞外移向细胞内随尿量增加 钾被排出体外输入大量葡萄糖 合成糖原需钾参与腹泻 继续丢失 脱水纠正前不出现低钾 脱水 血液浓缩酸中毒 钾从细胞内移向细胞外尿少 钾排出相对少 低钾血症 小儿体液平衡特点和液体疗法 小儿体液平衡特点和液体疗法 2 临床表现心血管 心肌兴奋性增高 心律失常 心肌受损 表现为心音低钝 心脏扩大 心衰 猝死 心电图示T波低平 S T段下降 Q T间期延长 出现U波 室上性或室性心动过速 室颤 亦可发生心动过缓和房室传导阻滞 阿 斯综合征 神经肌肉 兴奋性降低 表现为肌无力 弛缓性瘫痪 呼吸肌无力 痛性痉挛 腱反射消失 肠麻痹等 小儿体液平衡特点和液体疗法 泌尿系统 长期缺钾可导致肾小管对抗利尿激素反应低下 浓缩功能减低 出现多饮 多尿 夜尿 肾小管泌H 和回收HCO3 增加 氯的回吸收减少 发生低钾 低氯性碱中毒时伴反常性酸性尿 增加肾脏产氨而导致肝性脑病 慢性缺钾可造成间质性肾炎和肾囊肿 其他 缺钾还可导致胰岛素分泌受抑制 糖原合成障碍 易发生高血糖症 小儿体液平衡特点和液体疗法 三 酸碱平衡紊乱正常血液的pH值维持在7 35 7 45 pH7 45为碱中毒 当肺呼吸功能障碍 使CO2排出过少或过多 使血浆中H2CO3的量增加或减少 引起的酸碱平衡紊乱称为呼吸性酸中毒或碱中毒 体内代谢絮乱 使血浆中HCO3 的量增加或减少而引起酸碱平衡絮乱 称为代偿性酸中毒或碱中毒 小儿体液平衡特点和液体疗法 2 临床表现根据血液HCO3 的测定结果 临床将酸中毒分为轻 18 13mmol L 中 13 9mmol L 重 9mmol L 三度 轻度症状不明显 主要靠病史和血气分析做出诊断 典型酸中毒表现为精神萎靡或烦躁不安 呼吸深快 口唇樱桃红 腹痛 呕吐 昏睡 昏迷 酸中毒时细胞通过H K 交换使细胞外K 增高 可导致心律失常和心力衰竭 酸中毒时血浆游离钙增高 在纠酸后血钙下降 可使低钙血症的患儿发生手足搐搦症 新生儿和小婴儿酸中毒时呼吸改变不典型 往往仅有精神萎靡 拒食和面色苍白等 小儿体液平衡特点和液体疗法 1 代谢性酸中毒metabolicacidosis根据AG分为 正常AG型 AG 8 16mmol L 主要是失碱引起 见于碱性物质从消化道或肾脏丢失 摄入酸性物质过多 酸性代谢产物堆积等 高AG型 AG 16mmol L 主要是产酸过多所致 如糖尿病酮症酸中毒 饥饿性酮症 临床表现 根据血浆中CO2CP测定分为轻中重三度 见下表 代谢性酸中毒的临床表现 小儿体液平衡特点和液体疗法 治疗 积极治疗原发病 正常AG型治疗原则为减少HCO3 的损失和补充碱剂 高AG型原则为改善循环和机体缺氧状况 补碱 轻度酸中毒经原发病治疗后通过机体代偿可自行恢复 中重度酸中毒或pH 7 3时可静脉补充碱剂 常首选碳酸氢钠 在无条件测定血气或血气结果尚为出来前可先按提高HCO3 5mmol L计算 有血气测定结果时可按公式计算 碱剂需要量 mmol L 22 测得的HCO3 0 6 体重 Kg 或碱剂需要量 mmol L BE 0 3 体重 Kg 一般首次给1 2 以后酌情是否继续用药 碱剂应稀释成等张 在呼吸功能障碍时不宜用碳酸氢钠 新生儿 缺氧 休克和肝功能不全时不宜使用乳酸钠 在纠正过程中应注意补钾和补钙 小儿体液平衡特点和液体疗法 2 代谢性碱中毒metabolicalkalosis由于体内H 丢失或HCO3 蓄积所致 见于严重呕吐 严重低钾血症 先天性失氯性腹泻 应用大剂量皮质激素 使用过多碱性药物等 临床表现 典型表现为呼吸慢而浅 头痛 烦躁 手足麻木 低钾血症和血清游离钙降低而导致的手足抽溺 治疗 去除病因 停用碱性药物 轻症给于0 9 氯化钠溶液静脉滴注 严重者 pH 7 6 HCO3 40mmol L Cl 85mmol L 可给予氯化铵 需补充的氯化铵 mmol L 测得的HCO3 22 mmol L 0 3 体重 kg 先给计算量的1 2或1 3 配成0 9 氯化铵静脉滴注 0 9 氯化铵3ml kg约可降低HCO3 1mmol L 小儿体液平衡特点和液体疗法 3 呼吸性酸中毒respiratoryacidosis由于通气障碍导致体内CO2蓄积和H2CO3增多 见于呼吸道堵塞 肺和胸腔疾病 呼吸中枢抑制 呼吸肌麻痹以及呼吸肌使用不当致CO2蓄积 临床表现 除原发病表现以外 缺氧为突出症状 治疗 积极治疗原发病 改善通气和换气功能 解除呼吸道阻塞 重症可作气管插管或气管切开 人工辅助呼吸 小儿体液平衡特点和液体疗法 4 呼吸性碱中毒respiratoryalkalosis由于通气过度 使血液中CO2过度减少 血H2CO3降低 见于神经系统疾病 严重贫血 肺炎 过度通气 水杨酸中毒 CO中毒 临床表现 突出症状为呼吸深快 其它与代谢性碱中毒相似 治疗 主要是病因治疗 改善呼吸 小儿体液平衡特点和液体疗法 三 液体疗法概念 液体疗法是以纠正体液的水 电解质和酸碱平衡代谢紊乱 维持机体的正常生理功能为目的的治疗方法 一 常用的液体1 非电解质溶液5 葡萄糖溶液 是等渗溶液 溶液所产生的渗透压与血浆的渗透压相等 10 葡萄糖溶液 是高渗溶液 葡萄糖输入体内后很快被氧化成水和CO2 不能维持血浆渗透压故称为无张力液体 使用目的是提供水分 能量 以减少蛋白质的消耗 预防酮症 小儿体液平衡特点和液体疗法 2 电解质溶液0 9 氯化钠溶液 即生理盐水 是等渗溶液 其Na 和Cl 浓度各为154mmol L 故Cl 高于血浆的Cl 浓度 因此 大量应用可使血氯增高 血浆HCO3 被稀释 引起高氯性及稀释性酸中毒 尤其在小婴儿和肾功能不佳时 5 碳酸氢钠溶液 为高渗溶液 在儿科液体疗法中 要将其稀释3 5倍成为1 4 的浓度成等渗液 本溶液可直接提供缓冲碱 是纠正酸中毒的首选药物 但有呼吸衰竭和CO2潴留者慎用 小婴儿不可用其高渗溶液直接注射 小儿体液平衡特点和液体疗法 11 2 乳酸钠溶液 为高渗溶液 应用时要稀释6倍成为1 87 的等渗溶液 乳酸钠输入人体后需在有氧条件下经肝脏代谢将乳酸根氧化后产生HCO3 而起纠酸作用 故在休克 机体缺氧 肝功能不良和新生儿期不用 氯化钾溶液 制剂为10 溶液 在儿科液体疗法中不计算张力 用于纠正低钾血症 小儿体液平衡特点和液体疗法 混合溶液 把各种等渗溶液按不同比例配制而成 以避免或减少各自的缺点 适用于不同情况的补液需要 应用混合溶液是儿科液体疗法的特点 2 1等张含钠液 组成 0 9 氯化钠2份 1 4 碳酸氢钠1份 或1 87 乳酸钠1份 作用 是基础钠盐 用于纠正低钠血症 代替生理盐水 以纠正生理盐水不生理的缺点 张力 电解质占溶液总量的比例 1张 小儿体液平衡特点和液体疗法 3 2 1液组成 5 葡萄糖3份 0 9 氯化钠2份 1 4 碳酸氢钠1份 或1 87 乳酸钠1份 作用 用于纠正等渗性脱水 也可以用于低渗性或高渗性脱水 张力 1 2张 3 4 2液组成 5 葡萄糖3份 0 9 氯化钠4份 1 4 碳酸氢钠2份 或1 87 乳酸钠2份 作用 纠正低渗性脱水 张力 2 3张 小儿体液平衡特点和液体疗法 6 2 1液组成 5 葡萄糖6份 0 9 氯化钠2份 1 4 碳酸氢钠1份 或1 87 乳酸钠1份 作用 纠正高渗性脱水 张力 1 3张 口服补液盐 ORS 是WHO推荐的用于治疗急性腹泻合并脱水的一种口服液 具有纠正脱水 酸中毒及补钾的作用 其作用机制是 小肠微绒毛上皮细胞膜上存在Na 葡萄糖的共同载体 当Na 和葡萄糖同时与位点结合时开始运转 使钠和水的吸收增加 ORS液电解质的渗透压为220mmol L 口服补液盐Oralrehydrationsalt ORS WHO推荐2002年推荐的低渗透压ORS配方成分含量 克 NaCl2 6枸橼酸钠2 9KCl1 5葡萄糖13 5水1000ml该配方中各种电解质浓度为 Na 75mmol L K 20mmol L C1 65mmol L 枸橼酸根10mmol L 葡萄糖75mmol L 总渗透压为245mOsm L 口服补液盐 ORS 2 Glucose 保证钠水吸收渗透压接近血浆 2 3张 配方Na K Cl 浓度纠正丢失枸橼酸钠 NaHCO3纠酸 混合溶液 常用混合溶液的成分和简易配制溶液成分比例简易配制 ml NS10 GS1 4 NB10 GS10 NaCl5 NB10 KCl2 1等张含钠液 2150030471 1液 1 2张 11500202 3 1液 1 2张 23150015244 3 2液 2 3张 43250020331 2液 1 3张 12500151 4液 1 5张 145009生理维持液 1 3张 1450097 5 小儿体液平衡特点和液体疗法 二 第一天的补液方案口服补液法 ORT 适应证 轻或中度脱水 呕吐不重 无腹胀方法 轻度 50 80ml kg中度 80 100ml kg8 12h内将累积损失补足 少量多次 口服补液疗法 ORT 注意事项 ORS含K 20mmol L 0 15 若低钾 需额外补钾 ORS中HCO3 30mmol L 若存在酸中毒 需额外纠酸 病毒性肠炎时 应稀释使用 以免电解质过量 因病毒性肠炎大便Na 低 50mmol L 而ORS中Na 90mmol L 小儿体液平衡特点和液体疗法 静脉补液 适应证 中或重度脱水 经口服补液不见好转 呕吐 腹胀严重者 三定 补液总量补液种类补液速度原则 先快后慢 先浓后淡 有尿补钾 抽搐补钙 小儿体液平衡特点和液体疗法 静脉补液定量 第一天的补液量包括三部分累积损失量 治疗前患儿丢失体液的总量 按脱水程度估算轻度脱水50ml kg 中度脱水50 100ml kg 重度脱水100 120ml kg 继续损失量 即开始治疗后病因未除而丢失的体液量 在禁食时按每日30ml kg计算 生理需要量 即维持基础代谢所需的水量 按基础代谢婴儿每天50kcal kg计算 则需供水60 80ml kg 小儿体液平衡特点和液体疗法 综上三部分液体量 第一天补液总量为 轻度脱水 90 120ml kg 中度脱水 120 150ml kg 重度脱水 150 180ml kg 计算总量后一般先按总量的1 2 1 3量给予 余量视病情决定取舍 小儿体液平衡特点和液体疗法 定性 定输液种类 根据脱水的性质决定液体的种类 等渗性脱水用3 2 1液 1 2张 低渗性脱水用3 4 2液 2 3张 高渗性脱水用6 2 1液 1 3张 小儿体液平衡特点和液体疗法 定速 定输液速度 轻度脱水和中度脱水不伴有明显酸中毒者 将全日补液量的一半 累积损失量 在8 12小时内补完 速度约为每小时8 12ml kg 另一半在其后的16 12小时内酌情补给 重度脱水有周围循环衰竭时 首先要扩容以2 1等张含钠液10 20ml kg 总量不超过300ml 于1 2 1小时内快速静滴 以迅速改善有效血容量和肾功能 扩容的液体和电解质包括在头8 12小时的补液内 余下液体于12 16小时内补完 低渗性脱水的纠正速度可稍快 高渗性脱水时补液速度要放慢 总量宜在24小时内均匀输入 小儿体液平衡特点和液体疗法 纠正酸中毒经过补液后 轻度酸中毒可随之纠正但若中度以上脱水伴有明显酸中毒 PH 7 3 时 则需另加碱性液体来纠正 首选碳酸氢钠 其用量为无条件测定血气或测定结果未出来前 可按提高血浆HCO3 5mmol L计算 5 NaHCO31ml kg 可提高血浆HCO3 1mmol L 必要时2 4小时后可重复有血气测定结果时可按公式计算 NaHCO3的需要量 mmol 22 测得的HCO3 mmol L x0 6x体重 kg 或NaHCO3需要量 mmol EB x0 3x体重 kg 因5 碳酸氢钠lml 0 6mmol 所需5 碳酸氢钠量 ml BE X0 5 体重 kg 一般将碳酸氢钠稀释成1 4 的溶液输入 一般首剂给予计算量的一半 根据治疗后的情况决定是否继续给予剩余量 小儿体液平衡特点和液体疗法 纠正低钾血症补液纠酸后常出现低钾血症 因此 在排尿后应予补钾 口服补钾 用氯化钾每日200 300mg kg 静脉补钾 全日总量一般为100 300mg kg 10 KCl1 3ml kg 均匀分配在全日静脉输液中 静脉补钾的注意事项 1 见尿补钾 包括来院前6小时内有尿 2 氯化钾在液体中的浓度不得超过0 3 新生儿0 15 0 2 3 全日补钾量的静脉滴注时间不得短于8小时4 禁止氯化钾静脉推注 包括从莫氏管中加入 小儿体液平衡特点和液体疗法 纠正低钙血症和低镁血症低钙血症的处理 补液过程中如出现惊跳 手足搐搦 可用10 葡萄糖酸钙5 10ml 用等量葡萄糖液稀释后静脉滴注