医院感染管理工作自查报告（四）.docx

医院感染管理工作自查报告医院感染管理工作自查报告根据卫生部办公厅关于开展医院感染管理专项检查的通知要求，我院立即组织开展自查自纠工作，现将自查情况汇报如下：一、加强领导，健全组织，开展全面自查工作我院高度重视医院感染管理的自查工作，加强领导，精心组织，由主管副院长带队，医院感染管理科牵头，组织相关科室于20*年9月14日至20*年10月20日期间按照20*年医院感染管理专项督察细则，在全院范围内逐项逐条开展自查工作，要求边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，以医院感染管理的重点部门和重点科室为重点，抓好医院手术部(室)管理规范(试行)、新生儿病室建设与管理指南(试行)医疗机构血液透析室管理规范、多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)、外科手术部位感染预防和控制技术指南(试行)、导管相关血流感染预防与控制技术指南(试行)、导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行)等文件的落实，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者提供优质、安全、便捷、价廉的医疗服务。二、自查结果20*年1-9月全院共出院病人数15*人，发生医院感染350例次，感染率*.*%，在三甲医院控制指标内（*%）。主要感染部位分别为：呼吸系统241例次（*.*%），泌尿系统35例次（*.*%），消化系统20例次（*.*%），手术部位13例次（*.*%），皮肤软组织12例次（*.*%），血液系统7例次（*.*%），其他22例次（*.*%）。三、医院感染管理主要措施及成效1. 医院成立了医院感染管理委员会及医院感染管理科，由专职人员负责全院的医院感染监控管理工作。医院感染管理委员会定期召开会议，讨论医院感染管理相关工作，研究解决存在的问题。2. 医院感染管理科切实开展以下工作：完善医院感染管理制度，制定医院感染监控计划和监控措施，组织医院感染知识培训工作，定期在全院范围内进行医院感染监测，完善了每月一次的感控监测以及各科室感控检查。临床科室设有医院感染管理小组，负责科室医院感染病例及感染环节的监测，监督抗菌药物使用情况，督促医务人员执行无菌操作及消毒隔离制度。3. 加强对重点部门、重点科室：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、口腔科、腔镜室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏洞追查工作。4. 严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液的正确使用、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。5. 按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作，医疗垃圾的存放和处理符合有关规定，所有医疗废物均由政府指定的专门机构负责收集、运送到指定场所进行无害化处理，从源头上杜绝了医源性废物流入社会。6. 严格落实法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集中华人民共和国传染病报告卡，并进行网络直报，漏报率为零。7. 加强临床抗菌药物合理应用管理。根据卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（卫办医政发20*56号）及20*年抗菌药物临床应用专项整治活动方案精神，医院制定了20*年抗菌药物临床应用专项整治活动方案，不断完善抗菌药物临床应用管理的有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进，不断优化医院抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药。四、主要存在问题及原因分析1. 医院手术室、新生儿室、产房等重点部门建筑陈旧，布局不合理，消毒质量保障困难大。2. 手术室条件简漏，I类切口手术抗菌药物用药管理难度大。五、下一步工作计划及整改措施1. 认真落实卫生部外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）、导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）以及导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行），加强重点项目管理，对相关人员进行培训并按标准实施。2. 按照医院手术部(室)管理规范(试行)、新生儿病室建设与管理指南(试行)、医院消毒供应中心管理规范等文件规定，积极参与医院住院大楼的内部装修，尤其是重点科室的布局与装修，确保符合医院感染管理要求。3. 医院感染管理科进一步做好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。每月在医疗质量简报上及时公布感控监测信息。4. 进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、口腔科、胃镜室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏洞追查工作。5. 开展ICU目标性监测及多重耐药菌管理。继续对ICU呼吸机相关性肺炎、导管相关性血流感染、导尿管相关性尿路感染进行监测，根据细菌室培养结果指导临床对多重耐药菌管理。6. 进一步加强临床抗菌药物合理应用管理。严格落实20*年抗菌药物临床应用专项整治活动方案，不断完善抗菌药物临床应用管理的有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用7. 进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好