002+哮喘+肺炎.ppt

1 支气管哮喘Bronchialasthma 南通大学附属医院 2 贝多芬1770 1827 3 4 教学内容 1 概述2 病因与发病机制3 病理4 临床表现 分期 分级 5 实验室及其他检查6 诊断要点7 治疗要点和护理要点 用药护理 8 健康教育 5 教学目的 1 了解哮喘的发生机制 诱发因素 实验室检查 2 熟悉支气管哮喘发作时的症状和体征 临床分期 分级 3 熟悉常用平喘药物的作用与副作用 4 掌握哮喘的防治方法与护理 6 概述 7 英文Asthma来源于古希腊语 是 喘息 的意思 什么是哮喘 8 1994年 WHO17个国家提出全球哮喘防治倡议 GINA2006年哮喘是气道慢性炎症性疾病具有气道高反应性特征提倡吸入疗法以吸入激素抗炎为主的防治措施以PEF为主的自我管理方法 9 哮喘的定义 由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病 这种气道炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性和广泛多变的可逆性气流受限 受刺激后引起气道缩窄 10 哮喘 全球性疾病 世界上有1 5亿哮喘病人 全世界每年死于哮喘的病人有18万之多 用于治疗哮喘病的费用已超过肺结核和艾滋病的总和 我国哮喘患者3900万 11 儿童 青壮年发达国家 发展中国家城市 农村男 女 1 1老年人 40 患者有家族史 哮喘的流行病学 2ormorechildrenarelikelytohaveasthma Inaclassroomof30children 13 病因 14 病因 尚不完全清楚多因素参与 15 遗传因素 Atopy 特应质多基因遗传 16 吸入性变应原 虫螨 花粉 霉菌 宠物 蟑螂呼吸道感染病毒感染 小儿30 42 婴幼儿高达90 成人3 肺炎支原体和肺炎衣原体感染细菌感染少数其他 非特异性刺激物 运动 精神因素 气候变化 食物 药物 环境因素 17 Mite Mold Pollen Cat 诱发哮喘的呼吸道变应原 18 发病机制 19 哮喘的发病机制 免疫反应气道炎症气道反应性增高神经调节失衡 20 哮喘发病机制示意图 21 速发性哮喘反应 immediateasthmaticreaction IAR 立即发生 15 30分钟达到高峰 2小时后逐渐恢复正常 迟发性哮喘反应 lateasthmaticreaction LAT 6小时左右发作哮喘 持续时间长 可达数天 双相型哮喘反应 几个相关概念 22 病理改变 23 慢性炎症 结构改变 急性炎症发作 激素疗效反应 哮喘气道炎症发展过程 BenSQ Acuteonchronicinflammation 结构改变 急性炎症发作 激素疗效反应 结构改变 急性炎症发作 激素疗效反应 24 临床表现 25 咳嗽喘息胸闷呼吸困难呼气相延长 呼气相的哮鸣音 急性发作期表现 26 1 急性发作期 exacerbation 2 慢性持续期 persistent 3 临床缓解期 remission 症状 体征消失 肺功能恢复到急性发作前水平 并维持四周以上 临床分期 27 哮喘分期及病情严重程度分级 急性发作期 是指气促 咳嗽 胸闷等症状突然发生或加重 常有呼吸困难 以呼气流量降低为特征 常因接触变应原或治疗不当所致 慢性持续期 没有急性发作 但在相当长的时期内仍有不同频率和 或 不同程度的发作 缓解期 经过治疗或未经治疗症状体征消失 肺功能恢复到急性发作前水平并维持4周以上 28 29 30 并发症表现 肺炎肺不张气胸纵膈气肿 31 辅助检查 32 痰液检查血气分析胸部X线检查特异性变应原的检测呼吸功能检查 辅助检查 33 呼吸功能检查 1 通气功能检测呼气流速的全部指标均显著下降 FEV1 FEV1 FVC MMEF PEF 2 支气管激发试验只适用于FEV1在正常预计值的70 以上的病人 FEV1下降 20 为阳性3 支气管舒张试验测定气道气流的可逆性 FEV1较用药前增加 15 且绝对值增加 200ml为阳性 4 PEF及其变异率测定反映气道通气功能 PEF变异率 20 34 最高PEF值 最低PEF值PEF变异率 100 最高PEF值 最低PEF值 2正常情况下 PEF变异率不大于20 PEF变异率计算 35 Acutesevereattack Mildattack exacerbation 36 哮喘诊断 37 诊断要点 1 发作性喘息 气急 胸闷或咳嗽 2 发作时双肺散在或弥漫性呼气相为主的哮鸣音 3 经治疗缓解或自行缓解4 除外其他疾病引起的喘息 气急 胸闷或咳嗽5 表现不典型者至少有下列一项 支气管激发或运动试验阳性 支气管舒张试验阳性 昼夜PEF变异 20 符合上述1 4条或4 5条者 可以诊断 38 治疗 39 治疗原则 原则 坚持长期 持续 规范 个体化发作期 快速缓解症状 抗炎 平喘持续期 长期控制症状 抗炎 降低气体高反应性 避免触发因素 自我保健 40 短效吸入型 2受体激动剂抗胆碱能药物短效茶碱全身性皮质激素 快速缓解药物 吸入型糖皮质激素抗白三烯药物长效 2激动剂缓释茶碱色甘酸钠尼多克罗米口服激素 长期预防药物 哮喘的药物治疗 41 吸入短效 2受体激动剂 沙丁胺醇吸入长效 2受体激动剂 持续8 12小时 福美特罗 沙美特罗口服长效 2受体激动剂 福美特罗 盐酸丙卡特罗 帮备 2受体激动剂 42 2激动剂的作用原理 气道平滑肌松弛而导致支气管扩张稳定肥大细胞膜增加气道粘液纤毛清除力改善呼吸肌的收缩力 43 糖皮质激素 吸入 布地奈德 丙酸氟替卡松 二丙酸培氯米松口服 强地松1 2mg kg 日 40mg 1 7天静脉 琥珀酸氢化可的松5 10mg kg 次 甲强龙1 2mg kg 次 每日2 3次 44 常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系 45 抑制炎症细胞抑制细胞因子合成抑制炎症介质的释放 增加气道平滑肌对 2激动剂的敏感性降低气道反应性 激素的作用机理 46 其他药物 茶碱类作用机制 增强呼吸肌的收缩 具有气道纤毛清除功能和抗炎作用 口服氨茶碱一般剂量每日6 10mg kg 静注首次剂量4 6mg kg 注射速度不超过0 25mg kg min 静滴维持量为0 6 0 8mg kg h 日注射量一般不超过1 0g 47 抗胆碱药胆碱能受体 M受体 拮抗剂舒张支气管及减少痰液短效 异丙托溴胺吸入或雾化吸入 长效 噻托溴铵 其他药物 48 白三烯 LT 拮抗剂作用 具有抗炎和舒张支气管平滑肌 常用药物 扎鲁斯特 孟鲁司特 色苷酸钠 非糖皮质激素抗炎药物预防运动或过敏原诱发的哮喘最为有效 酮替酚和新一代组胺H1受体拮抗剂阿司咪唑 对轻症哮喘和季节性哮喘有效 其他药物 49 护理要点 1 环境与体位 脱离过敏原2 病情观察 血气分析 肺功能3 饮食护理 清淡 易消化不宜食用鱼 虾 蟹等 4 氧疗护理 遵医嘱吸氧 监测动脉血气 6 气道护理 保证通畅 充分湿化7 用药护理及心理护理8 健康教育 50 2受体激动剂不宜长期规律 单一 大量使用 宜与吸入激素等抗炎药配伍使用 注意心悸 骨骼肌震颤等不良反应的发生 51 糖皮质激素吸入后立即清水漱口 全身用药不良反应 糖尿病 高血压 骨质疏松 消化性溃疡等口服用药宜在饭后服用 气雾吸入糖皮质激素可减少其口服量 不得自行减量或停药 52 茶碱类毒性反应 胃肠 心脏和中枢神经静脉注射 浓度 速度慎用 发热 妊娠 小儿老年有心 肝 肾功能障碍甲状腺功能亢进者 联合用药 合用西咪替丁 甲氰米胍 喹诺酮类 大环内酯类药物应减少用量 缓释片必须整片吞服 53 其他色苷酸钠 咽喉不适 胸闷 偶见皮疹孕妇慎用 抗胆碱药 口苦或口干感 白三烯调节剂 较轻微的胃肠道症状 皮疹 血管性水肿 转氨酶升高 慎用引起哮喘的药物 如阿司匹林 54 吸入装置正确使用吸入器是治疗成功的关键 55 定量雾化吸入器 MDI 56 干粉吸入器 57 健康指导 1 疾病知识指导2 避免诱发因素 过敏的食物 刺激性气体 精神刺激和剧烈运动3 自我监测病情紧急自我处理 利用峰流速仪来监测 做好哮喘日记 58 59 1 试述支气管哮喘的诊断标准 2 试述支气管哮喘的临床分期和分级 3 哮喘的治疗与护理要点 复习思考题 60 肺炎pneumonia 南通大学附属医院 61 教学内容 概述病因与分类诊断要点治疗要点各型肺炎的特点及诊断治疗要点护理要点 62 教学目的 1 了解各种因素与肺炎的关系 2 熟悉各种肺炎的临床特点 诊断和治疗要点 3 掌握重症肺炎的护理要点 63 概述 64 肺炎的定义 肺炎 pneumonia 是指终末气道 肺泡和肺间质的炎症 可由多种病原体 理化因素 免疫损伤 过敏及药物所导致 65 病因与分类 按病因 患病环境或解剖加以分类 66 病因分类 细菌性肺炎 病毒性肺炎 非典型病原体所致肺炎 真菌性肺炎白色念珠菌 曲菌 放线菌等 其他病原体所致肺炎立克次体 弓形体等 理化因素所致肺炎 67 显示念珠菌丝和酵母的肺切片 PAS染色 68 SARS 69 患病环境分类 1 社区获得性肺炎 CommunityAcquiredPneumonia CAP 是指在院外罹患的感染性肺实质炎症 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在住院后平均潜伏期内发病的肺炎 社区获得性肺炎的病原体以肺炎球菌为主 约40 70 2 医院获得性肺炎 HospitalAcquiredPneumonia HAP 是指患者入院时不存在 也不处于潜伏期 而于入院后48小时后在医院内发生的肺炎 的病原体中肺炎球菌约占30 金黄色葡萄球菌占10 而需氧革兰染色阴性杆菌 绿脓杆菌 肺炎克雷白杆菌 流感嗜血杆菌 肠原杆菌 硝酸盐阴性杆菌等 则增至约50 其余为耐青霉素G的金黄色葡萄球菌 真菌和病毒 患病环境分类 71 解剖分类 1 大叶性 肺泡性 肺炎病原菌先在肺泡引起炎症 然后通过肺泡间孔 Cohn氏孔 向其他肺泡蔓延 致使部分或整个肺段 肺叶发生炎症病变 典型病例表现为肺实变 而支气管一般未被累及 72 右中叶肺炎 73 解剖分类 2 小叶性 支气管性 肺炎病原体通过支气管侵入 引起细支气管 终末细支气管和肺泡的炎症 常继发于支气管炎 支气管扩张 上呼吸道病毒感染等疾病 支气管腔内有分泌物 常闻及湿啰音 无实变的体征和X线征象 X线显示为沿着肺纹理分布的不规则斑片状阴影 边缘密度浅而模糊 肺下叶常累及 74 75 3 间质性肺炎以肺间质为主的炎症 可由细菌或病毒引起 多并发于小儿麻疹和成人慢性支气管炎 支气管壁和支气管周围受累 有肺泡壁增生和间质水肿 呼吸道症状轻 异常体征也不多 X线表现为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影 从肺门向外伸展 可呈网状 其间可有小片肺不张阴影 解剖分类 76 间质性肺炎 77 临床表现 78 症状多急性起病 有畏寒 发热咳嗽 咳痰 或伴胸痛病变范围大 呼吸困难 呼吸窘迫体征 早期 无明显异常肺实变时 视 触 叩 听胸腔积液 视 触 叩 听 临床表现 79 诊断 80 诊断程序 81 胸部 线片 以肺泡浸润为主肺叶 段分布的炎性浸润影 片状 索条状影 密度不均 沿支气管分布 也可见两肺弥漫性浸润影 病变吸收与年龄 免疫状态和病原体有关 超过1月未完全吸收者 多伴有基础疾病 82 评估严重程度 肺炎严重性决定于 局部严重因素肺部炎症的播散全身炎症反应程度年龄 高龄基础疾病 糖尿病 慢性肝病 慢性肾功能不全 营养不良等 83 我国重症肺炎的诊断标准 1 意识障碍2 呼吸频率 30次 分 PaO2 60mmHg PaO2 FiO2 300 需进行机械通气治疗 3 血压 90 60mmHg4 胸片显示双侧或多叶肺受累 或入院48小时内病变扩大 50 5 少尿 尿量 20ml h 或 80ml 4h 或急性肾衰 84 确定病原体 明确肺炎病原体对指导临床治疗很有意义 通常采用咳出的深部痰标本经纤维支气管镜或人工气道吸引的痰标本支气管肺泡灌洗物血或胸腔积液等进行培养以确定病原体 85 治疗 86 治疗 抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节 根据病原学选用抗感染药物 87 各种肺炎的特点及诊疗要点 88 各种肺炎的特点及诊疗要点 89 护理要点 90 护理评估 病史症状体征实验室检查 91 护理要点 一 体温过高二 呼吸道护理 前面章节 三 潜在并发症 感染性休克 92 体温过高 1 休息与生活护理 卧床 口腔护理2 饮食与补充水分 口服 静脉3 降温措施 物理