第二十八章 肾对水和电解质平衡及酸碱平衡的调节

第二十八章 肾对水和电解质平衡及酸碱平衡的调节.体内水和钠的平衡 细胞内液2/3 （体重40%） 体液 血浆 （体重5%） 细胞外液1/3 （体重20%） 组织间液 （体重14%） 穿细胞液 （体重1%）一、体内钠平衡在维持细胞外液稳态中起主要作用钠：l饮食：摄入6.0g左右，主要经肾排出。 l 含量：58mmol/kg，25-30%骨基质（不可交换）70-75%可交换（主要在细胞外液） l 细胞外液：Na+浓度: 135-145mmol/L Cl-浓度: 100-108mmol/L l 细胞外渗透浓度的主要成分：NaCl（约90%）2、 体内水平衡或细胞外渗浓度的维持是通过渗透压感受器的活动实现的 细胞外液渗透压 食物中的水 渗透压感受器 机体 中枢肾排水 机体饮水 呼出气 出汗 肾 粪便肾的排水受到机体水平衡的调节.机体水钠平衡的调节一、（一）肾血流量自身调节：血压在80-160mmHg，肾血流量相对恒定 （二）管-球反馈(tubuloglomerular feedback)：调节单个肾单位肾小球滤过率 P348 （三）球-管平衡 (glomerulotubular balance)：肾小管对肾小球滤过的调节 1、定义：近端小管中Na+和水的重吸收率总是占肾小球滤过率的65-70% 。 2、生理意义：尿中排出的Na+和水不会随肾小球滤过率的增减而出现大幅度变化，从而保持尿量和尿钠排出量相对稳定。 3、机制：与管周毛细血管的血压、血浆胶体渗透压有关。 （四）渗透性利尿(osmotic diuresis)：利用肾小管内未被吸收的溶质增加尿量的现象。2、 肾交感神经 作用： 1）NE + RBF、GFR 2）NE + 肾小管重吸收Na+等物质 3）NE + 近球细胞释放肾素 有关反射：有效循环血量 容量感受器 - + 肾交感神经* 副交感神经 排钠、排水多 细胞外液量稳定（细胞外液量降低，回心血量减少） 心容量感受性反射 作用机制：1. 肾交感神经NE减少 RBF、GFR增加肾素减少Ang和醛固酮降低 2. 抑制ADH释放 3. 促进ANP释放 有关的反射： 动脉血压 压力感受器 - + 肾交感神经* ADH释放减少 排钠、排水 细胞外液量稳定动脉压力感受性反射三、体液调节*1.抗利尿激素（antidiuretic hormone, ADH）：能调节肾远端小管末端、集合管对水重吸收增高内髓部集合管对尿素的通透性ADH增加肾集合管对水重吸收机理：1）受体： V1：血管平滑肌 V2：分布于肾脏远端小管后段、集合管 上皮细胞。 作用V2受体：增加远端小管后段、集合管上皮对水、尿素的通透性。2） 作用机制：P379最后一段3） 作用效果：增加机体对水的重吸收，使尿液浓缩，尿量减少。ADH 释放调节的机制： 体液渗透压（12%） 渗透压感受器 ADH （位于下丘脑前部室周器） 大量出汗 3h内饮等量清水和等渗盐水尿量不同（水利尿）P380 严重呕吐 腹泻 有效循环血量 8% 血容量 容量感受器 延髓 ADH （位于心房、心室和肺循环的大血管壁） 动脉血压 510% 动脉血压 压力感受器 延髓 ADH （颈动脉窦、主动脉弓） 其他调节ADH的因素： 促进分泌: 恶心；疼痛、应激刺激、低血糖、 血管紧张素（Ang）；吗啡、烟碱。抑制因素： 心房钠尿肽（ANP）、乙醇等。2. 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 ( renin-angiotensin-aldosterone system, R-A-A-S）是调节肾脏排钠的重要体液系统 血量 血钠 交感神经兴奋 肾素（renin）释放因素： 肾内机制入球小动脉受牵张程度：如动脉灌注压降低。 致密斑：流经致密斑小管液NaCl 浓度降低。神经机制 交感神经活动增强。体液因素 促进因素：PGE2、PGI2；NE、E。 抑制因素：NO、ANP、Ang、ADH、内皮素。血管紧张素（angiotensin, Ang）直接作用： 1、促进肾小管对钠的重吸收，减少肾脏排钠 作用近端小管Ang受体。促进近端小管、髓袢升支粗段上皮细胞的 Na+-H+交换。 2、调节肾小球的滤过率： 低浓度，主要出球小动脉收缩，RBF减少、 肾小球毛细血管血压升高，GFR基本不变。 高浓度，入球小动脉强烈收缩，RBF减少， GFR减少。间接作用： 促进肾上腺皮质合成和释放醛固酮。 刺激ADH合成、释放。 刺激下丘脑渴觉中枢，引起口渴和饮水。醛固酮（aldosterone） 是促进远曲小管、集合管吸收钠、 排出钾的重要激素。 醛固酮作用机制（合成多种醛固酮诱导蛋白）1、 管腔膜钠通道蛋白，使钠通道数目增多。2、线粒体中合成ATP 的酶，使ATP生成量增加。 3、增强H+-ATP酶， 促进H+分泌。 合成分泌调控：1、受Ang控制。2、血K+升高（主要）、血Na+下降均可刺激其分泌。肾素-血管紧张素-醛固酮系统 (R-A-A-S) 是维持血压长期稳定的重要系统之一* R-A-A-S细胞外液量 动脉血压 增加外周血管阻力 细胞外液量 交感神经 减少肾脏排钠、排水 动脉血压 心房钠尿肽（atrial natriuretic peptide, ANP） 血管平滑肌舒张、有强烈促进肾排钠和排水作用。（血量过多、头低脚高位、中心静脉压高、身体浸入水中）ANP作用机制：1、增加肾小球滤过率 使入球小动脉舒张，GFR增高 2、抑制肾素释放，Ang和醛固酮释放减少 3、抑制集合管对Na+的重吸收（使集合管 上皮细胞顶端膜Na+通道关闭） 4、抑制ADH释放.肾在机体酸碱平衡调节中的作用 动脉血PH：7.35-7.45 酸碱平衡 缓冲系统 肺 肾肾调节酸碱平衡机制 ：1、 近端小管（Na+-H +交换）： 分泌H+、重吸收HCO3 2、 远端小管和集合管（H+泵，H+-K+-ATP酶、Na+-