三级医师查房制度 (2).doc

三级医师查房制度 (2) 三级医师查房制度目录三级医师查房制度?首诊负责制?医嘱制度?查对制度?医师值班、交接班制度?处方、病历书写规范?会诊制度?术前讨论制度?疑难病例讨论制度?死亡病例讨论制度?危重病人抢救制度?住院病历管理制度?疾病证明管理制度?门诊工作制度?急诊工作制度?病情、手术和创伤性诊疗、大额医疗费用知情同意制度?传染病、性病报告制度?医疗意外和突发性事件报告制度?新技术、新项目申报审批制度?手术分级管理规范(暂行)?麻醉访视制度?1病人转院、转科制度?临床用血管理制度?ICU工作制度?消毒隔离制度?医疗事故防范、处理预案?医疗质量控制方案与实施细则?医疗安全管理制度?单病种质量管理与控制方案?抗菌药物使用与管理规范?医务人员外出会诊管理制度?住院医师培养、管理制度?进修医生管理制度?贵重药品和麻醉药品、第一类精神药品管理制度?药物不良反应报告制度?院内感染报告制度?保护性医疗制度和保护病人隐私制度?申请外聘医师来院或受聘外院医师管理制度?一次性用品管理制度?检验报告管理制度?2三级医师查房制度 一、科主任、副主任医师查房制度。 ,(科主任、副主任医师对新入院病人3天内查房,每周对疑难、危重病人至少查房1次，查房一般在上午进行，查房时应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加。 查房前要做好准备工作，如病历、,光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。 查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。 ,(解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查，新的治疗方法及参加全科会诊。 ,(抽查医嘱、病历、医疗护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。 ,(利用典型、特殊病例、进行教学查房、以提高教学水平。 ,(听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见、提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。 二、主治医师查房制度:,(每日查房一次，应有本病房住院医师或进修医师、实习医师、责任护士参加。 3,(对所管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施、了解病情变化及疗效判定。 ,(对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房，住院医师邀请应随叫随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。 ,(对新入院病人，必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。 ,(疑难危急病例或特别病例，应及时向科主任汇报并安排副主任医师查房。 ,(对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。 ,(检查病历，各项医疗记录，诊疗进度及医嘱执行情况，治疗效果，发现问题，纠正错误。 ,(检查住院医师、进修医师医嘱。 避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊、特殊检查申请单、审查特殊药品处方及病历首页签字。 ,(决定病人的出院、转科、转院问题。 ,(注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见，协助护士长搞好病房管理。 三、住院医师查房制度,(对所管的病人每日至少查房一次，上、下午下班前各巡视一次，晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情及时处理。 ,(对危急、疑难的新入院病例和特别病例及时向上级医师汇报。 4,(及时修改实习医师书写的病历，各种医疗记录，审查和签发实习医师处方，化验检查，会诊申请单等医疗文件。 ,(向实习医师讲授诊断要点，体检方法，治疗原则，疗效原则，疗效判定，诊疗操作要求，手术步骤及分析检查结果的临床意义。 ,(检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，并主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。 ,(作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。 首诊负责制 一、门诊首诊负责制对非本科室范畴疾病患者和边缘性疾病患者，首诊医师均不得拒诊。 对非本科疾病患者，应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊科室。 对边缘性疾病患者，首诊医师负责诊疗。 必要时，可请有关科室会诊。 严禁相互推诿。 二、急诊首诊负责制1.一般急诊病人，参照门诊首诊负责制执行，由急诊室护士通知有关科室值班医师。 2.重危病人如非本科室范畴，首诊医师应首先对病人进行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。 如提前离开，在此期间发生的问题，由首诊医师负责。 53.如遇复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，首诊医师应首先实行必要的抢救，并通知医务科，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员。 当调集人员到达后，以其中职称最高者负责组织抢救。 医嘱制度 一、医嘱一般在上班后二小时内开出(特殊医嘱除外)，要求层次分明，内容清楚。 转抄和必须准确，一般不得涂改。 如须更改或撤销时，应用红钢笔填“取消”字样并签名。 临时医嘱应向护士交代清楚。 医嘱要按时执行。 开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。 二、医师写出医嘱后，要复查一遍，护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。 除抢救或手术中，不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍。 经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。 每一项医嘱一般只能包含一个内容。 严禁不看病人就开医嘱的草率作风。 三、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对二次。 转抄、医嘱后，需经另一人查对，方可执行。 四、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别抄于医嘱记录单和各项执行单上。 五、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。 六、医师无医嘱时，护士一般不得给病人做对症处理。 但遇抢救危重病人紧急情况下，医师不在，护师可针对病情临时给予必要处理，但应做6好记录并及时向当班或经治医师报告。 七、实习医师、试用期医师医嘱必经上级医师签字后方可执行。 八、每月25日定为重整医嘱日(如遇星期日可提前或延迟一天)。 查对制度 一、临床科室,(开医嘱、处方或进行治疗时，应查对费别、病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)、临床诊断;麻醉药品和第一类精神药品处方要查对身份证编号、代办人姓名、身份证明编号。 ,(执行医嘱要进行“三查七对”:摆药后查;服药、注射、处置前查;取药、注射处置后查;对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。 ,(清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 ,(给药前，注意询问有无过敏史;使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时，要注意配伍禁忌。 ,(输血前，需经两人查对，无误后，方可输入;输血时须注意观察，保证安全。 二、手术室 1、接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术7前用药。 2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。 3、查无菌包的失效日期、无菌指示剂效果。 4、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。 5、手术留取标本，应查对科别、姓名、部位、标本名称。 三、药房 1、药师调剂处方时必须做到“四查十对”:查处方，对科别、姓名、年龄;查药品，对药名、剂型、规格、数量;查配伍禁忌，对药品性状、用法用量;查用药合理性，对临床诊断。 ,(发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质，是否超过有效期;查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。 四、输血科,(血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。 ,(发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。 五、检验科,(采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。 ,(收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 ,(检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。 8,(检验后，查对目的、结果。 ,(发报告时，查对科别、病房。 六、病理科,(收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 ,(制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 ,(诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 ,(发报告时，查对单位。 七、放射诊断科、CT与MRI室。 ,(检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 ,(治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 ,(发报告时，查对科别、病房。 八、理疗科及针灸室,(各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 ,(低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。 ,(高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。 ,(针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。 九、供应室1(准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 2、物品高压蒸汽灭菌后，先检查灭菌指示剂效果。 93(发器械包时，查对名称、消毒日期。 4(收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。 十、特殊检查室(心电图、脑电图、超声波、基础代谢等),(检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 ,(诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 ,(发报告时查对科别、病房。 其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。 医师值班、交接班制度 一、各科在非办公时间和假日，须设有值班医师，值班人数可根据科室大小和床位多少而定。 临床科室实行一线、二线值班制度。 二、值班医师要求在下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作。 交接班时应巡视病室，新入院病人、当天手术病人、危重病人、特殊检查病人做好床边交接班;交班本登记内容包括姓名、性别、床号、诊断、需说明的病情、注意事项、医生签名等，各科室医师在下班前应将急、危重病员的病情和处理事项记入交班本，并做好交班工作。 值班医师对危重病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志;第二天早晨必须作详细交班。 三、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处理。 10 四、一线值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或二线值班医师处理。 五、值班医师必须坚守岗位，夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。 护理人员邀请时应立即前往视诊。 如有事离开时，必须向值班护士说明去向。 六、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员等特殊情况时，可根据情况给予适当补休。 七、具有医师执业证书的新来的医师和进修医师到病区工作后，要在该区医师带领下参加值班工作，经科主任考核能独立工作后，才能单独值班，无执业资格的医生不能单独值班。 八、药房、检验、放射等科室，应设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行。 九、年老体弱的医生原则上不参加值班，具体由各科室规定。 处方、病历书写规范 一、处方规范 (一)、医师应取得医师资格证书和医师执业证书，经医务科审查，报业务院长批准，办理手续方才有处方权，并将字样留于药剂科及药房。 取得执业医师资格证书的进修医师一般工作,个月以上，根据实际情况，亦可照此办理。 11 (二)、药师不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。 凡不合规定处方，药剂人员有权拒绝调配及发药。 (三)、医师开具处方应当遵循安全、有效、经济的原则。 (四)、执业医师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。 执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。 (五)、处方项目必须填写齐全，用药正确，医师签全名配方，发药划价都要签名或盖章，对项目不全，字迹潦草，签名不清者，药剂人员有权拒绝发药。 (六)、处方一般不得超过7日用量;急诊处方一般不得超过3日用量;对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。 (七)、处方须按现行处方格式书写,任何一项有缺陷,视为不合格处方。 西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。 开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。 (八)、处方由药师严格把关，药师按处方分类、分级权限对照签字留样卡片严格执行，不准超越权限范围使用，对无处方权的处方或不合格的处方应拒发药并予登记，并按规定处罚。 (九)、药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导;药士从事处方调配工作。 12 (十)、临床药学督查小组每月对全院处方进行抽查并做出全面分析评价，对重大差错处方和大处方及伪造处方应及时汇报，医务科及时解决。 (十一)、处方书写应当符合下列规则:患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。 每张处方限于一名患者的用药。 字迹清楚，不得涂改;如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。 (十二)、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写;医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号;书写药品名称、剂型、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。 (十三)、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。 剂量应当使用法定剂量单位:重量以克(g)、毫克(mg)、微克(g)、纳克(ng)为单位;容量以升(L)、毫升(ml)为单位;国际单位(IU)、单位(U);中药饮片以克(g)为单位。 片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位;溶液剂以支、瓶为单位;软膏及乳膏剂以支、盒为单位;注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量;中药饮片以剂为单位。 (十四)、处方由药剂科妥善保存。 普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。 处方保存期满后，经医疗机构主要负责人批准、登记备案，方可销毁。 (十五)、医师处方要自己签名，不准代签，更不准在空白处方上预先13签名交给无处方权者使用。 (十六)、药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。 (十七)、药师调剂处方时必须做到“四查十对”:查处方，对科别、姓名、年龄;查药品，对药名、剂型、规格、数量;查配伍禁忌，对药品性状、用法用量;查用药合理性，对临床诊断。 (十八)、药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括:规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定;处方用药与临床诊断的相符性;剂量、用法的正确性;选用剂型与给药途径的合理性;是否有重复给药现象;是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌;其它用药不适宜情况。 (十九)、医技科室人员不得开专业用药之外的处方，特殊情况报请业务院长批准后，方有处方权。 二、病历书写制度 1、病历记录一律用钢笔(蓝墨水)书写，字迹清楚、用字规范、语句通顺、标点正确、书面整洁。 如有药物过敏，须用红笔标明。 病历书写中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，医生应签全名。 上级医生修改病历应用红墨水，注明修改日期和签名并保持原记录清楚、可辨。 2143、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。 药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写;疾病诊断、手术名称填写要规范(符合ICD-10)。 45、度量单位使用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。 6、日期和时间写作举例xx-8-315pm 7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。 各种检查单、记录 8、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，经治医师应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。 1、住院病历由经治医师书写，试用期住院医师或进修医师书写，上级医师须签名。 2、住院病历包括:住院病历首页、出院记录(或死亡记录)、住院志、病程记录(含抢救记录，按页数次序排列:有手术者应填写手术同意书，麻醉记录单，手术及手术护理记录单)、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、死亡病人讨论记录、特殊治疗(检查)同意书、会诊记录、医学影像检查资料、病理资料、化验单(检查报告)、特别护理记录、长期医嘱、临时医嘱、体温单等。 住院志书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、 243、入院记录在患者入院后24小内完成，内容包括入院日期、姓名、15性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、身份证号码、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、辅助检查、 4、实习医师书写入院记录，应在有执业资格的医师指导下进行。 该份 5、再(多)次入院记录的书写要求:同一种疾病再(多)次住入同一医院时书写的记录，与入院记录相同，不同的是现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次住院的入院记录。 6、准许新生儿病历和生理产的产科病历书写表格式入院记录，其他科室不得书写表格式入院记录。 7、病程记录:首次病程记录在病人入院后8小时内完成，由经治医师或值班医师完成，实习医师不能书写，内容包括一般情况、主诉、病史特点、诊断依据、鉴别诊断、初步诊断、已采取的诊疗措施、诊疗计划、医师签名等。 病危患者当天、重病患者24小时内、一般患者48小时内要有上级医师查房记录，上级医师查房记录由经治医师书写。 日常病程记录应包括患者病情变化情况、知情告知、诊疗计划的执行情况、各种会诊意见执行情况，重要的实验室及器械检查结果、诊治过程中施行的有创伤及无创伤的诊疗项目等内容。 病程记录由经治医师记录，病人入院前三天每天至少有一次记录，之后一般病人每l,2天记录一次，慢性病患者可3天记录一次，实习医师书写的要有带教医师签名。 重危病人或病情突然恶化者应随时记录。 手术科室病程记录还应包括:术前第一助手查看患者的记录，手术计划，术前讨论，术前小结，术前一天、术后连续三天病程记16录，术前术后麻醉师查看患者的记录，手术记录、麻醉记录等。 手术记录应在术后24小时内完成。 凡移交患者的交班医师需书写交班小结，接班医师书写接班记录。 住院满一个月以上的患者由经治医师每30天书写阶段小结一次。 转科患者，要有转出(转入)记录、转院患者要有转院记录，转院患者要经科主任同意，报医务科或业务副院长批准。 8、出院记录和死亡记录应在病人出院或死亡后24小时内完成。 出院记录书写的内容按印制好的出院记录项目填写，并同时抄写于门诊病历中。 死亡记录的内容包括患者的一般情况、入院时情况、住院诊疗经过、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写或当班医师书写。 凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有详细的死亡讨论。 死亡讨论至少在一个周内完成并有记录。 出院记录或死亡记录由经治医师书写，实习医生书的要有主治医师签名。 1、凡在我院就诊的门(急)诊病人，接诊医生一律书写本院统一印制的“贺州市人民医院门(急)诊病历”，属医保病人可以书写医保中心统一印制的“医保门诊病历”。 2、我院门(急)诊病历封面由挂号人员填写，不得漏项，接诊医生要核对门(急)诊病历封面的内容，特别是姓名。 3、门(急)诊病历书写的内容:初诊病历书写内容包括就诊时间(急诊病人记到分)、就诊科室、生命体征(各科的急、重、危病人必须书写生命体征)、主诉、现病史、既往史、体格检查(按各专科疾病的病情及病情的轻重程度进行相关的体格检查，17包括各种阳性体征及重要的阴性体征)、辅助检查、初步诊断、处理意见、医生签名。 复诊病历书写内容与初诊病历书写内容相同，但可以不写既往史。 4、检查申请单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。 5、根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全 6、门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写入院通知书，并在病历上 78、急、危、重病人的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。 9、对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察边会诊制度对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，副主任医师或科主任召集本科有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。 会诊时，由经治医师报告病历并18 (一)门诊会诊根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊高年资医师在病历审签，由病人持诊门诊病历，直接前往被邀科室会诊。 会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同时签署全名;属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。 申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查，以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上(主治医师签字后，由护士送往会诊科室。 被邀请科室按申请科的要求，派主治医师或指定医师据病情在两天内完成会诊。 会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀医师的尊重。 会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于会诊单上。 如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快提出具体诊疗意见，供申请科室参考。 对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。 对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。 在特别情况下，可电话邀请。 会诊医师随请随到进行会诊。 会诊时，申请医师必须在场，19疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意，邀请有关医师参加。 一般应提前将病史摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科。 医务科确定会诊时间，并通知有关人员参加。 会诊由申请科室的科主任主持，主治医师报告病历，经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。 本院不能解决的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊。 由科主任提出申请，医务科同意。 医务科与有关医院联系，确定会诊时间及需解决的疑难问题，并负责安排接待事宜。 会诊由科主任主持，主治医师报告病情，需转外院会诊者，经本科科主任审签，医务科批准，持介绍信前往会诊。 外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。 院外会诊亦外院邀请本院医师会诊，先到医务科办理登记手续。 节假日、夜间急会诊，可先会诊后补办手续。 医务科派学有专长、临床经验丰富的人员前往会诊，会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见，供邀请医院参考。 20 (二)切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备，专人参加。 经治医师要详细介绍病历，与会人员要仔细检查。 认真讨论，充分发扬技术民主，所有参加会诊的人员不论职称、年资，讨论问题时一律平等，要畅所欲言，以提出明确的会诊意见。 主持人要进行小结，遇有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思考，综合分析会诊意见，由上一级医师 (三)任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。 术前讨论制度,(所有住院手术病例(急诊入院手术除外)均应进行术前讨论，特殊病例应报医务科备案或医务科派人参加讨论。 ,(术前讨论由科主任或主治医师以上人员组织主持，手术医师、护士长、护士及有关科室医务人员参加。 对重大、疑难及新开展的手术，麻醉医师、手术室护长及有关人员须参加术前讨论。 特殊情况可邀请病员家属或单位领导参加。 ,(讨论内容:诊断和诊断依据;手术指征和手术禁忌症;术前准备，如特殊检查、血源和处理;手术人员、麻醉人员及有关人员的组织和安排。 ,(术前讨论要做好记录，填写术前讨论表，并随同病历归档。 21疑难病例讨论制度,、病员住院1周内未能确诊或诊断明确但治疗1周末能控制病情，由科主任及时组织有关医务人员进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。 ,、经治医师应积极准备有关资料，明确提出讨论目的，作好讨论记录，详细填写疑难病例讨论表格，以备查用。 死亡病例讨论制度,(凡住院死亡病例，一般在死亡后,周内进行讨论，特殊病例应及时讨论，尸检病例待病理报告后讨论，但不迟于,周。 ,(讨论由科主任主持，医、护和有关人员参加，必要时请医务科派人参加。 3、主要讨论诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊;处理是否适当和及时;死亡原因和性质;应吸取的经验教训和改进措施。 4(讨论情况应记入病历并及时详细填写好死亡例讨论表，留存备查。 危重病人抢救制度22,(属于各科危重、抢救标准内的危重、抢救病例，必须及时组织人员抢救，对诊断不明确或抢救效果不好者，科主任及时组织有关专科医师进行讨论。 ,(若需组织多科讨论者，科主任应与医务科联系，并主持讨论会，医务科派人参加。 ,(抢救讨论意见，应及时详细记录在病历中，主管医师应及时执行并做好病程记录，填写危重，抢救观察记录单，详细填写危重抢救病例讨论表，以备查。 住院病历管理制度 一、住院病历管理的基本方法 1、住院病历由住院部各临床科建立，患者出院前的病历由科室(病区)保管，除参与管理、质控、诊疗、护理、会诊、讨论等医务人员以外的其他任何人员，未经医务科批准不得查阅、复印、复制病历。 患者出院后三天内，经治医生、科主任、护士长要做好病历的质检工作，护士长要准确无误地填好工作日志。 工作日志的内容包括出院病人的姓名、住院时间、出院时间、住院天数、第一诊断以及第一诊断的治疗转归，工作日志和出院病历要求在患者出院后三天内交到病案室。 住院病历交到病案室，由病案室保管。 家庭病床由科室主任根据顾客的意愿批准后办理入院手续，其病历的书写与住院病历书写要求相同。 急诊科的病历书写与临23床科室的病历书写相同。 住急诊科观察的非急、危、重病人，三天内应转入专科病房治疗，在观察的三天内，每天或每次查房必须按门诊病历书写的要求书写门诊病历。 若住急诊科观察的病人超过三天的，或在急诊科连续抢救进超过24小时仍不能转入专科病房的，必须按规定书写住院病历。 急诊科对可能会引起医疗纠纷、医疗投诉、牵连案件的观察病人(三天内)，除按规定书写好门诊病历外，急诊科必须建立专门的登记本进行记录，记录的内容包括病人的一般情况、病史、检查结果以及治疗情况。 门(急)诊病历由门诊医师在病人就诊时书写，同时应填写表格式门诊日志。 门诊日志应每医师一本，未写完前自行保管，写完后由所在科室保管。 未写完的门诊日志在医师转科时，应交回原科室保管。 2、病历书写按广西壮族自治区医疗机构病历书写规范手册和本院制订的病历补充规定要求书写病历。 3、病历质量检查由医务科、质控科组织病案管理委员会成员或医院质控小组人员每月进行一次病历质量检查，也可由医务科、质控科进行专项的病历质量抽查，检查的内容包括病历书写各环节质量和病历终未质量，质量标准按照广西医疗机构病历书写规范手册、本院制定病历补充规定和病历质量管理规定所规定的质量要求进行检查。 护士长收集病历是否按时，工作日志是否准确等也列入环节质量检查的内容。 重点检查新、危、重等重点病人和围手术期病人的病历。 每一环节质量不合规范的，按医院的有关规定处理。 科室质控小组应按要求做好病历质量检查工作，把检查结果报医24务科、质控科。 4、住院病历的收集 (1)为防止病历资料散失，住院病历由最终经治医师书写好出院记录(或死亡记录)，准确填好病案首页，护士把各项辅助检查单粘贴完整，并按病历补充规定要求的出院病历的排列顺序初步装订，科主任、高级职称医师、质控医师、质控护士审查签字，护士长检查病历并准确填好工作日志后送病案室，由病案室工作人员初步质检合格后办理交接签字手续。 患者出院后，三天内应把其病历交病案室保管。 (2)出院病历若三天内不送达病案室的，为不按时上送病历，按医院规定处理。 死亡病历进行死亡讨论时，由经治医师亲自到病案室借回科室，由病案室批准。 (3)送达病案室的住院病历经病案室工作人员初步质检，住院病历若有不合格，原则上退回重新审查、完善，退回重新审查的住院病历，要求从退回时起24小时内审查修改完毕并送回病案室，否则以不按时送达病案室处理。 (4)交病案室的住院病历经病案室工作人员初步质检，若发现下列缺陷之一的为丙级住院病历:病案首页、入院志、医嘱、手术病人的手术记录和麻醉记录、首次病程记录、病程记录、出院记录(死亡记录)、护理记录等。 丙级病历不得收入病案室，病案室发现丙级病历应立即报告医务科或质控科，按医院有关规定处理。 (5)患者出院后其病历必需要有费用结算单。 (6)病案室要做好各科室及各医师书写的住院病历的统计工作，做好25不按规定时间送达病案室的住院病历统计工作，每月向医务科、质控科书面报告一次。 统计方法按病案首页的住院医师签名为准，无住院医师签名的，以主治医师签名为准，无执业资格的见习医师所书写的病历视为带教医师书写的病历。 5、病历归档住院病历收集后，病案室工作人员按本院的病历书写补充规定中要求的出院病历的排列顺序重新，如有遗漏，质量缺陷，涂改不清等，由病案室通知相关人员，要求相关人员接到病案室的通知后24小时内到病案室补齐及改正，超过24小时仍不到病案室补齐及改正的，按不合格病历由病案室做好记录。 病案室的工作人员要及时做好疾病编码、手术编码及病案编号，病案首页信息计算机录入，装订封面，归档保管等工作。 二、病历质量管理 (一)实行经治医师，科室质控(科室主任、护士长、质控医师、质控护士)，医务科、质控科三级质控管理措施。 1、上级医师应审阅、修改下级医师书写的病历，审阅、修改后要签注修改时间和签名。 每页修改三处以上时，在不影响证据的前提下应及时重新抄写。 2、见习期医师在没有取得医师执业资格前，必须在带教医师指导下完成病历书写，所书写的病历必须经带教医师审阅、修改，并在规定的完成书写时间内戴帽签名。 手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗、输血等同意书的谈话和签名应由执业医师按有关规定办理。 如出现病历书写质量问题带教医师应负一定的责任;见习医师在没有取得执业医师资格证书之前，所26主管的病人，应在执业医师指导下100%完成病历书写。 3、住院病历送交病案室前，科主任、科室质控小组应按病历质量评分标准对病历进行检查、评分，总分不能低于90分，否则不能把病历送病案室。 终未病历质量检查评分以抽查方式由质控科进行，或由质控科组织有关人员进行，原则上每月每科抽查5-10份病历，按病历评分标准进行评分，以此来计算科室的病历甲级率。 4、在业务院长领导下，医务科、质控科将负责组织有关人员对各科医疗质量进行检查，其中病历质量是主要项目，检查结果反馈回科室并全院通报，对质量优良的科室和个人进行表扬、奖励，对较差的科室和个人，指出缺点，限期改正，质量优劣与评奖挂钩，不断总结，持续改进。 5、门(急)诊病历质量责任由诊治医师负责。 住院病历的全过程质量责任由最终经治医师负责，环节病历书写质量由经治医师负责。 6、广西壮族自治区医疗机构病历书写规范手册、本院制定病历补充规定和病历质量管理规定中，所规定的每一项内容均为病历质量标准，经检查病历质量不符合质量标准要求的，按医院规定处理，处理权在医务科、质控科。 7、因病历质量问题引起医疗纠纷给医院造成经济损失的，有关责任人要对医院的经济损失负主要责任。 三、科室质控小组每月要对本科室的病历质量进行一次检查，并要做好记录。 四、广西壮族自治区医疗机构病历书写规范手册、病历补充规定和病历质量管理规定在执行过程中出现争执时，由医务科、质控科做27出终结解释。 疾病证明管理制度 一、医师要严格执行执业医师法，按照病情开写诊断、病休证明，并将其记录于病历。 严禁开人情假条。 急诊病人的病休证明一般不得超过三天;住院病人以及在门诊治疗的慢性病，一般情况下由经治医师视病情酌情而定，超过一个月以上的须经科主任签字批准。 二、证明盖章时须持门诊病历在假期时间内有效，过期不予盖章， 一三、凡属诊断证明(用于退休、离休、调换工种、意外事故等)，须持有关单位证明信和病历，由本院指定的专业组医师开写，方可盖章。 四、计划生育证明(证明男方或女方无生育能力或儿童病残)，须持市 五、外院诊疗者，由专业组主治医师以上人员填写转诊病历，医院办 六、复工、复学证明，须持本单位建议复工、复学介绍信，经本院临 八、门诊、病房医师不得开写外购药品证明。 如有缺药，可与药房仓库联系或用其他药品代替。 九、门诊进修医师只允许出具病休证明，其它证明无效。 28 十、凡因违反规定开具虚假疾病证明书者，一经查出，按情节严重程度及本人认识态度给予批评教育，离岗学习，甚至行政处分。 门诊工作制度 一、业务副院长分工领导门诊，科主任应加强对本科门诊的业务技术 二、参加门诊工作的医务人员，应派有临床经验、有独立处理本专科诊疗工作能力的医师和护士担任。 要求门诊医师相对稳定，护士一般较长 三、对疑难病症两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。 四、科主任、主任医师应定期上门诊解决疑难病例，每人每周一般不 五、对病人要进行认真检查，按照区卫生厅规定格式记载门诊病历，门诊部定期检查，每月评分一次，上报院长或医务科。 六、门诊检查科室所做各 七、门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病情及病床使用 八、做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，做好疫 九、门诊工作人员要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，有耐心29地解答问题，尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。 十、门诊应保持清洁整齐、改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生 十一、门诊医师在保证疗效的前提下积极采用便宜的检查和治疗方法、合理检查，合理用药，尽可能减轻病人的 十二、对基层或外地转诊病人，要认真诊治。 在转回原地治疗时，要提出书面诊治意见。 十三、门诊各科根据本专业特点，建立必要的规章制度、各种治疗常 十四、各科室参加门诊工作的医务人员，在医务科或门诊部统一领导下进行工作。 认真执行院、科规章制度，严守工作岗位。 人员调换时，科室应与医务科和门诊部共同商量确定名单，并由门诊部制表公布。 实行病房医师兼管门诊的科室必须明确要求，安排好人力。 急诊工作制度 一、急诊科必须24小时开诊，随时应诊，节假日照常接诊。 工作人员必须明确急救工作的性质、任务，严格执行首诊负责制和抢救规则、程序、职责、制度及技术操作常规，掌握急救医学理论和抢救技术，实施急救措施以及抢救制度、分诊制度、交接班制度、查对制度、治疗护理制度、观察室工作制度、监护室与抢救室工作制度、病历书写制度、查房门诊制30 二、值班护士不得离开接诊室。 急诊病人就诊时，值班护士应立即通知有关科室值班医师，同时予以一定处置(如测体温、脉搏、血压等)和登记姓名、性别、年龄、住址、来院准确时间、单位等项目。 值班医师在接到急诊通知后，必须在5,10分钟内接诊病人，进行处理。 对拒绝来急诊科诊治病人或接急症通知后10分钟不到的医师，急诊室护士随时通知 三、临床科室应选派技术水平较高的医师担任急诊工作，每人任期不得少于6-12个月。 实习医师和实习护士不得单独值急诊班。 进修医师经科主任考核合格报医务科批准，授予处方权后方可参加值班。 四、急诊科各类抢救药品、器材要准备完善，由专人管理，放置固定位置，经常检查，及时补充更新、修理和消毒，保证抢救需要。 五、对急诊病人要有高度的责任心和同情心，及时、正确、敏捷地进行救治，严密观察病情变化做好各项记录。 疑难、危、重症病员应在急诊科就地组织抢救，待病情稳定后，并请专科医师会诊后再护送病房。 对需立即进行手术治疗的病人，应及时送手术室施行手术。 急诊医师应向病房或手术医师直接交班。 任何科室或个人不得以任何理由或借口拒收急、重、 六、急诊病人收入急诊观察室，由急诊医师书写病历，开好医嘱，急诊护士负责治疗，对急诊病人要密切观察病情变化并做好记录，及