利尿剂在心力衰竭中的应用PPT课件.ppt

利尿剂在心力衰竭中的应用及利尿剂抵抗 石家庄市第三医院心内科 1 目录 利尿剂的作用特点 2 临床应用方案注意事项 4 利尿剂在心衰治疗中的地位及作用 3 概述 1 利尿剂抵抗 5 2 高血压性心脏病 冠心病 心肌炎 心肌病 糖尿病甲亢性心脏病 心律失常等 心脏瓣膜病 先天性心脏病 心力衰竭是各种心血管病的最后战场 3 SmithGL LichtmanJH BrackenMB Renalimpairmentandoutcomesinheartfailure systematicreviewandmeta analysis JAmCollCardiol 2006May16 47 10 1987 96 死亡率 肾小球滤过率 GFR 小于60ml min是入院治疗慢性心衰的一个强大的全因死亡率的独立预测因子 15 7 血肌酐 GFR 0 5mg dl 10ml min 肾功能与心力衰竭死亡率 4 预测急性心力衰竭患者住院期间预后不佳的BUN的最佳分界点为27 3mg dl 其中敏感性为63 9 特异性为70 3 与其他肾功能指标相比 基线BUN是急性心力衰竭患者住院期间总死亡率 特别是心源性死亡最有预测价值的预测指标 因此 在急性心力衰竭入院患者管理中应更好的利用BUN水平进行终点事件的预测 ESC2011血尿素氮比其他肾功能指标能更好预测急性心力衰竭患者的心血管事件 ATTEND注册研究 肾功能与心力衰竭死亡率 5 利尿剂至今仍是急 慢性心力衰竭标准治疗方案中必不可少的药物 是心力衰竭治疗的基石 6 HF药物的适应症 7 目录 利尿剂的作用特点 2 临床应用方案注意事项 4 利尿剂在心衰治疗中的地位及作用 3 概述 1 利尿剂抵抗 5 8 不同利尿剂的作用机制与位点 皮质部髓质部 9 作用机制 10 作用机制 改善症状为主 11 目录 利尿剂的作用特点 2 临床应用方案注意事项 4 利尿剂在心衰治疗中的地位及作用 3 概述 1 利尿剂抵抗 5 12 2012ESC心力衰竭指南急性心力衰竭处理流程 13 2012ESC心力衰竭指南慢性心力衰竭处理流程 14 2013ACCF AHAHeartFailureGuideline 15 指南 2013ACCF AHAHeartFailureGuideline DiureticsarerecommendedinpatientswithHFrEFwithfluidretention Diureticsshouldbeusedforreliefofsymptomsduetovolumeoverload HFrEF HFpEF StageC ClassILevelofEvidence C 16 利尿剂的临床应用 利尿剂用于体循环容量负荷过重的AHF患者给予负荷量后持续静脉滴注比单一弹丸式给药更有效噻嗪类和螺内酯可与袢利尿剂联合应用 与单一药物大剂量相比 小剂量联合应用更有效 而且副作用更小 与增加利尿剂剂量相比 多巴酚丁胺 多巴胺或硝酸之类药物与袢利尿剂联合应用 更有效 而且副作用更小 静脉给予袢利尿剂有强大而快速的利尿作用 在AHF患者应首选应用ClassI levelB 指南 2008ESC 17 指南 DiureticsinHospitalizedPatients 2013ACCF AHAHeartFailureGuideline LevelofEvidence B LevelofEvidence C LevelofEvidence B 18 2008ESC指南推荐的监测指标 19 利尿剂在心衰治疗中地位和作用 首选 唯一 联合 缓解症状 20 目录 利尿剂的作用特点 2 临床应用方案注意事项 4 利尿剂在心衰治疗中的地位及作用 3 概述 1 病例分享 5 21 水肿情况评估及利尿剂应达效果 22 利尿剂临床应用策略 23 利尿剂的选择 首选 24 利尿剂的选择 首选 25 欧洲心脏学会 ESC 心力衰竭委员会 欧洲急诊治疗学会和流行病学急诊治疗学会2015 RecommendationsonPre andEarlyHospitalManagementofAcuteHeartFailure TenPointstoRemember ACC Jun17 2015 26 利尿剂合理使用 大剂量 用量不足 合理使用利尿剂治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一 27 监测血浆K Na 和肾功能 每1 2天一次 补充K 和Mg2 的损失每日体重的变化 利尿剂临床应用 28 利尿剂不良作用 29 低钠血症 心衰进行性恶化钠水均有潴留 水潴留多于钠潴留高容量性尿少而比重低治疗应严格限制入水量 并按利尿剂抵抗处理 大量利尿后容量减少性体位性低血压 尿少而比重高治疗应予补充钠盐 利尿剂不良作用 30 理想利尿剂 31 托伐普坦 适应症 治疗临床上明显的高容量性和正常容量性低钠血症 血钠浓度 125mEq L 或低钠血症不明显但有症状并且限液治疗效果不佳 包括伴有心力衰竭 肝硬化以及抗利尿激素分泌异常综合征 SIADH 的患者 作用机理 有效性 与肾脏的V2受体结合 阻止水的重吸收 增加不含电解质的自由水排出 能有效纠正血钠 无论是短期 7天 和长期 2年 的试验都是有效的 能减轻患者的高容量 水肿 状况口服后2 4小时开始起效 排水能力超过呋塞米 速尿 新型利尿剂下丘脑垂体激素及其类似物血管加压素II型受体拮抗剂 V2受体拮抗剂 32 METEOR研究的死亡及因心衰住院综合终点 33 EVEREST 提高心衰伴低钠血症患者生存率 34 VICTOR研究 35 EVEREST 对长期生存无影响 36 ACC AHA推荐 37 目录 利尿剂的作用特点 2 临床应用方案注意事项 4 利尿剂在心衰治疗中的地位及作用 3 概述 1 利尿剂抵抗 5 38 利尿剂抵抗的定义 急 慢性心衰患者应用利尿剂治疗时 尽管利尿剂剂量递增 但仍无法充分控制水钠潴留的现象被称为利尿剂抵抗 呋塞米单次注射 80mg d 或持续输注 200mg d 托拉塞米大于40mg d利尿剂抵抗常出现在有高死亡风险的急性失代偿性心衰 ADHF 患者中 心衰患者利尿剂抵抗的机制多种多样 治疗方案也有不同 朱丁季 等 中华心血管病杂志2015 43 3 200 2 39 袢利尿剂与病死率 40 利尿剂抵抗发生有关因素 41 远曲小管上皮细胞增生肥大 利尿剂抵抗的发生机制 利尿剂的药代动力学及药效学变化 肾功能不全 42 利尿剂抵抗的发生机制 药动学变化 襻利尿剂剂效曲线呈S形 由三部分组成利尿阈值 有效利尿 最大利尿效应 43 由于襻利尿剂抑制钠重吸收 导致大量钠转运至远曲小管并刺激远曲小管及集合小管上皮细胞钠摄入增加而引起细胞超微结构的变化 动物实验表明速尿可使远曲小管上皮细胞 集合小管上皮细胞 主细胞体积增大 基底膜面积增大和使上述几种细胞的线粒体体积增大 利尿剂抵抗的发生机制 超微结构变化 44 合并肾功能不全时 由于肾血流量下降和肾小管分泌利尿剂能力减低 使小管液中利尿剂浓度降低 从而导致利尿剂抵抗 利尿剂抵抗的发生机制 肾功能 45 利尿剂抵抗的发生机制 其他 代偿性钠潴留 小管液中的呋塞米浓度低于利尿阈值约6h后 小管各段代偿性钠重吸收增加 药物相互作用 非甾体类消炎药 如阿司匹林 抑制前列腺素的肾动脉扩张作用 肾血流减少 46 阿司匹林325mg d与氯吡格雷75mg d对BNP的影响 MeuneC etal EuropeanJournalofHeartFailure9 2007 197 201 47 小剂量阿司匹林 75mg 在心衰中的作用 病死率心衰再住院率 实线 非阿司匹林组点线 阿司匹林组 BerminghamM etal CircHeartFail 2014 7 243 250 48 长期反复应用利尿剂 主要为襻利尿剂 后利尿效果下降 呋塞米应用1天后即可出现 1个月时利尿效果下降18 机制 流经药物作用部位的NaCl减少 抑制重吸收的作用下降 不同于利尿剂抵抗 利尿剂制动 diureticbraking 现象 ShahSU etal PostgradMedJ2004 80 201 205 49 利尿剂抵抗的处理策略 增大静脉利尿剂用量 利尿剂联合应用 Bolus 持续静脉输注 or 联合小剂量多巴胺 50 由于襻利尿剂作用时间短 间歇性给药会导致钠潴留反射性增强 持续静脉内给予襻利尿剂是纠正利尿剂抵抗的有效方法 增大静脉利尿剂用量 51 JAmCollCardiol 1996 28 2 376 82 52 Bolusvs 持续静脉输注 JAmCollCardiol 1996 28 2 376 82 53 Bolusvs 持续静脉输注 JAmCollCardiol 1996 28 2 376 82 54 静脉利尿剂用量 持续静脉用利尿剂的剂量尚无循证医学证据 但有的临床试验剂量从20mg h逐步增加到160mg h Continuousinfusionoffurosemideinthetreatmentofpatientswithcongestiveheartfailureanddiureticresistance JInternMed 1994 235 4 329 34 55 利尿剂抵抗的处理策略 增大静脉利尿剂用量 利尿剂联合应用 Bolus 持续静脉输注 or 联合小剂量多巴胺 56 利尿剂种类 57 最常用的联合用药方案包括 襻利尿剂 双氢克尿噻 襻利尿剂 螺内酯 襻利尿剂 美托拉宗 这种协同作用的产生源于远曲小管利尿剂可抑制襻利尿剂作用后的潴钠效应 以及拮抗因长期使用襻利尿剂所导致的远曲小管上皮细胞增生肥大 利尿剂联合应用 58 Jentzer等分析有关联合使用襻利尿剂和噻嗪类利尿剂的文献后发现 联合使用利尿剂能明显改善利尿剂抵抗 减轻水肿 改善症状 减少襻利尿剂使用量 并能缩短住院天数 减少再入院率 JAmCollCardiol 2010 56 1527 1534 利尿剂联合应用 59 2008ESC急慢性心衰诊疗指南推荐 急性心衰患者襻利尿剂抵抗时联用氢氯噻嗪50 100mg 或美托拉宗2 5 10mg 肌酐清除率 30ml min时作用更明显 或联用螺内酯25 50mg 在无肾功能损害且血钾正常或降低时使用 EuropeanJournalofHeartFailure 2008 933 989 60 2009年ACCF AHA成人心衰诊疗指南推荐 联用时的剂量为 美托拉宗2 5 10mg d或2 5 5mg1 2次 d口服 或口服氢氯噻嗪25 100mg1 2次 d 或静脉用氯噻嗪500 1000mg1 2次 d Circulation 2009 119 1977 2016 61 利尿剂抵抗的处理策略 增大静脉利尿剂用量 利尿剂联合应用 Bolus 持续静脉输注 or 联合小剂量多巴胺 62 利尿剂联合小剂量多巴胺 小剂量多巴胺主要刺激多巴胺受体 扩张肾动脉 增加肾血流量和肾小球滤过率 增加尿量 对肾动脉血流量减少的患者 可短期应用小剂量多巴胺 3ug kg min 63 利尿剂抵抗原因 机制及处理策略 原因 饮食依从性差机制 当饮食不当 如高盐饮食 时 可导致大最钠盐在利尿后被重吸收 利尿效果也因钠盐摄入过多而减弱 处理策略 1 限钠限水 2 加强宣教钠盐摄入量在轻度心衰患者应控制在2 3g d 在中至重度心衰患者应 2g d 严重低钠血症 血钠 130mmoL L 者 液体摄入量应 2L d 64 原因 用药不当机制 1 未能坚持用药或剂量不足 2 对于中重度心衰患者 泵功能衰竭可导致肠管水肿或小肠的低灌注 与健康志愿者比较 其利尿剂的吸收明显延迟 吸收率下降和达阈剂量时间延长 从而导致利尿作用下降 处理策略 1 加强宣教 2 静脉应用利尿剂 利尿剂抵抗原因 机制及处理策略 65 原因 药物间相互作用机制 如非类固醇类抗炎药Aspirin拮抗螺内酯的作用 苯妥英钠降低速尿在肠道内的吸收 镇静催眠药刺激抗利尿激素的释放 处理策略 尽量避免或减少使用有相互作用的药物 对于那些必须抗血小板治疗的心衰患者 如缺血件心肌病 心肌梗死后心衰 合并缺血性卒中的心衰等 应尽量减少阿司匹林用量 或使用氯吡格雷替代阿司匹林抗血小板治疗 利尿剂抵抗原因 机制及处理策略 66 原因 严重电解质紊乱 如低K Na CL机制 在慢性心衰患者 低钠血症可导致远曲小管的钠盐转运减弱和产生继发性高醛固酮血症 后者有明显的钠潴留作用 处理策略 及时纠正电解质紊乱 利尿剂抵抗原因 机制及处理策略 67 原因 严重低蛋白血症机制 袢利尿剂在体内需要和清蛋白结合才能发挥生物学作用 当心力衰竭患者出现低白蛋白血症时 结合的利尿剂减少 利尿作用会相应减弱 从而出现利尿剂抵抗 处理策略 及时纠正低蛋白血症 利尿剂抵抗原因 机制及处理策略 68 原因 低血压机制 部分慢性心衰患者因每搏量显著下降而使血压下降 低血压可导致肾脏灌注不足 有效滤过压下降 并使利尿剂向肾小管排泌减少 从而促进利尿剂抵抗的产生 处理策略 及时纠正低血压状态 利尿剂抵抗原因 机制及处理策略 69 利尿剂抵抗的其它处理策略 高渗盐水联合大剂最呋塞米 furosemide500 1000mg plus150mLofHSS 1 4 4 6 NaCl twicedailyin30 minuteperiods 糖皮质激素联合呋塞米以上观点仍有待进一步临床试验来验证 70 Furosemideandsmall volumehypertonicsalinesolutioninfusionincomparisonwithahighdoseoffurosemideasabolusinrefractorycongestiveheartfailure PaternaS DiPasqualeP ParrinelloG etal EurJHeartFail 2000 2 305 313 71 GlucocorticoidsinDiureticResistance LiuC JCardiacFail2014 20 625 629 72 利尿剂抵抗的替代疗法 超滤 对于所有的利尿剂治疗均无效的顽固性心衰患者 目前指南建议超滤或肾脏替代治疗 73 临床研究发现大剂量使用利尿剂 联合应用利尿剂及血液超滤等治疗方法虽能改善充血症状 但能导致电解质紊乱 低血压 低血容量 肾功能损害 短期内肌酐增高 运动耐力下降 少见皮疹 听力下降等不良作用 且对心衰患者的预后没有确定性的影响 因此 在应用利尿剂过程中需密切观察患者临床症状如尿量 体重变化 呼吸困难症状的改善 监测血压 电解质 肾功能变化 并及时