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四诊鹤壁市中医院康复科宋俊建 1 一 四诊 概述诊法是中医诊察收集病情的基本方法 主要包括望 闻 问 切四诊 通过四诊所收集到的病情资料 是判断病种 辨别证候的主要依据辨证 指通过对各种临床资料的综合 分析 对疾病当前的病理本质作出判断 辨识为完整证名的诊断思维过程 2 概述 四诊 主要内容 望 神 色 形 态及局部望诊闻 听觉 嗅觉问 询问病情与病史切 脉诊与其他按诊方法症状与体征 症状 主观不适应的感觉体征 客观检测出的异常征象二者常合称为广义 症状 简称 症 3 一 望诊 望诊 是医生运用视觉对病人的神色形态 局部表现 舌象 分泌物和排泄物等进行有目的审察 用以诊察了解疾病的一种方法望诊是中医诊法的重要组成部分包括 全身望诊 局部望诊 4 望诊 望神望色望形望态 5 望神 几个概念 望神 神 狭义 指人体的精神 意识 思维活动 通过观察人体生命活动的整体表现来判断病情的方法 望神应包括上述两方面的内容 具体有 得神 少神 失神 假神 广义 是指整个人体生命活动的外在表现 6 望神的原理 精 气 神 生命之主宰 生命之基础 生命之动力 人体三宝 7 望神的分类 失神 少神 假神 得神 8 望神 得神 9 望神 少神 10 望神 失神 11 望神 假神 12 望色 观察病人面部及全身皮肤的颜色与光泽 色 泽 皮肤颜色 面部颜色属血 属阴 反映了血液盛衰和运行的情况 在病理状态下 则可反映疾病的不同性质和不同脏腑的疾病 皮肤光泽 面部光泽属气 属阳 是脏腑精气外荣的表现 可反映脏腑精气的盛衰 对判断病情的轻重和预后有重要的意义 13 望面色 原理1 面部的血脉丰富 为脏腑气血之所荣 内经 说 十二经脉 三百六十五络 其气血皆上于面而走空窍 所以望面色就可以诊察脏腑气血的盛衰2 面部与脏腑相关 脏腑的生理病理可以反映在面色 故通过望面色就可以了解内脏的病变色与泽的意义1 面部颜色 反映气血的盛衰和运行情况 判断疾病的性质和部位2 面部光泽 反映脏腑精气的盛衰 判断疾病的轻重和预后 14 15 16 青色 主病 寒证 气滞 血瘀 疼痛 惊风 面色青或青黑 属寒证 气滞 血瘀 突见面色青灰 口唇青紫 属心阳暴脱 心血瘀阻证 小儿眉间 鼻柱 唇周 山根 色青 属惊风或欲作惊风 17 山根色青 口唇青紫 青色 山根色青 18 赤色 主病 热证 戴阳证 满面通红 属实热证 午后两颧潮红 属虚热证 久病重病面色苍白 时而泛红如妆 游移不定 属戴阳证 19 赤色 虚热图例1 虚热图例2 20 赤色 戴阳证图例 21 赤色 主热证 望色 1 满面通红 实热证 3 久病重病面色苍白 却时而泛红如妆 游移不定者 属戴阳证 见于假神 2 两颧潮红 虚热证 22 黄色 主脾虚 湿证 望色 2 面黄虚浮 属脾虚湿蕴 1 面色萎黄 脾胃气虚 气血不足 23 3 黄疸 面目一身俱黄 望色 阳黄 面黄鲜明如橘皮 湿热为患阴黄 面黄晦暗如烟熏 寒湿为患 24 白色 主虚证 寒证 失血 望色 1 面色淡白主气虚 血虚或失血 25 2 面白虚浮 属阳虚证 或阳虚水泛 望色 3 面色苍白属阳气暴脱或阴寒内盛 26 黑色 主肾虚 痛证 水饮 瘀血 望色 1 面黑干焦 多属肾阴虚 2 面黑暗淡或黧黑 多属肾阳虚 27 3 眼眶周围发黑者 多属肾虚水饮或寒湿带下 望色 4 面色黧黑 肌肤甲错者 多属血瘀日久所致 28 望形态 概念 望形态是通过观察病人形体和姿态进行诊断的方法 望形体 望姿态 望形态 29 望形体 概念 即观察病人形体的强弱胖瘦 体质形态和异常表现等来诊察病情的方法 内容 形体强弱 形体胖瘦 体质形态 望形体 30 形体强弱 31 形体胖瘦 32 体质形态 33 望态 概念 即望姿态 是观察病人的动静姿态和肢体的异常动作来诊察病情的方法 内容 动静姿态 衰惫姿态 异常动作 望姿态 34 凡动者 强者 仰者 伸者 多属阳证 热证 实证凡静者 弱者 俯者 屈者 多属阴证 寒证 虚证 望态要点 35 如手足软弱无力 行动不灵而无痛 是痿证 多由阳明湿热或脾胃气虚 或肝肾不足所致 如唇 睑 指 趾颤动 多为动风先兆 或血虚生风证 如卒然昏倒 不省人事 口眼歪斜 半身不遂 属中风 如颈项强直 两目上视 四肢抽搐 角弓反张 多见于小儿惊风 破伤风等 如坐而仰首 常见于哮病 肺胀 气胸 痰饮停肺等 几种常见异常姿态 36 头颅 囟门 头发 望头面 望头部 望面部 头大 头小 方颅 囟填 囟陷 解颅 发黄 发白 脱发 面形异常 特殊面容 面肿 腮肿 面削颧耸 口眼喎斜 惊怖貌苦笑貌 37 几种常见异常头面部形态 头大 解颅 38 几种常见异常头面部形态 头发稀少 39 几种常见异常头面部形态 头发直立 40 几种常见异常头面部形态 斑秃 41 几种常见异常头面部形态 面肿 42 几种常见异常头面部形态 痄腮 43 几种常见异常头面部形态 发颐 为阳明热毒上攻所致 抱头火丹 44 望舌 望舌 又称舌诊是中医诊断疾病的重要方法 舌通过经络与五脏相连 因此人体脏腑 气血 津液的虚实 疾病的深浅轻重变化 都有可能客观地反映于舌象舌诊主要包括观察舌质和舌苔两个方面的变化 45 舌质 舌苔 舌下络脉 舌系带 舌组织结构 46 舌诊 脏腑病变反映于舌面 47 肾 肝胆 心肺 脾胃 舌根 舌中 舌边 舌边 舌尖 舌与脏腑分候部位 48 舌诊 望舌质 望舌体神 色 形 态 舌质又称舌体 是舌的肌肉脉络组织 反映脏腑虚实 气血盛衰望舌苔 望苔质和苔色 舌苔是舌体上附着一层苔状物 反映病邪深浅 胃气盛衰 49 舌诊的注意事项 要注意光线 饮食 药品 口腔等的影响 染苔 50 舌诊的方法 1 体位和伸舌姿势 患者 体位 坐位 仰卧位 面向光源 姿势 自然 舌尖略向下 平展两侧 医生 体位 坐位 站立位 姿势 俯视 应迅速 准确 避免让患者伸舌过久 51 二 舌诊的方法 2 望舌顺序 先看舌尖 舌中舌边 舌根 先看舌质 再察舌苔 分析合参 扪舌 摸舌 刮舌与揩舌 探察舌面润燥 舌苔松腐与坚敛 有根无根 询问 了解舌的亦常感觉 排外染苔 闻诊 舌体运动是否灵活 语言是否流畅 3 四诊合参 52 扪舌 摸舌 刮舌 揩舌 53 正常舌象舌象特征 舌体柔软灵活 舌色淡红明润 舌苔薄白均匀 苔质干湿适中正常舌象简称 淡红舌 薄白苔 临床意义 提示脏腑机能正常 气血津液充盈 胃气旺盛 54 望舌的内容 55 正常舌象特征 舌神 荣润 灵活 舌色 淡红 舌形 大小适中 柔软 舌态 活动自如 苔质 薄 均匀 润 干湿适中 苔色 白 简称 淡红舌 薄白苔 舌质 舌苔 第一节望舌质 56 望舌体 舌色 淡白舌 舌色较正常人的淡红色浅淡的 甚至全无血色 称为淡白舌 主病 分型 淡白光莹 或舌体瘦薄 则属气血两亏 淡白湿润 而舌体胖嫩 多为阳虚寒证 主虚证 寒证或气血两亏 57 淡白湿润舌 望舌体 舌色 淡白舌 58 淡白光莹舌 望舌体 舌色 淡白舌 59 淡白瘦薄舌少苔 望舌体 舌色 淡白舌 60 望舌体 舌色 红舌 较淡红色为深的 甚至呈鲜红色 称为红舌 主病 分型 若鲜红而少苔 或有裂纹或光红无苔 则属虚热证 若舌鲜红而起芒刺 或兼黄厚苔的 多属实热证 主热证 61 舌鲜红而起芒刺 望舌体 舌色 红舌 62 舌红苔黄厚腻 望舌体 舌色 红舌 63 舌红苔少有裂纹 望舌体 舌色 红舌 64 舌红苔光莹 望舌体 舌色 红舌 65 望舌体 舌色 绛舌 较红舌更深的红色 称为绛舌 主病 分型 在内伤杂病 若舌绛少苔或无苔 或有裂纹 则是阴虚火旺 有外感与内伤之分 在外感病若舌绛或有红点 芒刺 为温病热入营血 66 舌绛有点刺中剥苔 望舌体 舌色 绛舌 67 舌绛而光莹 望舌体 舌色 绛舌 68 望舌体 舌色 青紫舌 寒证 淡白舌 淡青舌 淡紫舌 青紫舌 主病 分型 热证 红绛舌 绛紫舌 紫暗舌 青紫舌 绛紫而干枯少津 属热盛伤津 气血壅滞 淡紫或青紫湿润者 多为寒凝血瘀 有寒 热之分 69 舌淡紫而滑 望舌体 舌色 青紫舌 70 舌青紫舌尖红 望舌体 舌色 青紫舌 71 舌色变化的一般规律 淡白舌 淡红舌 红舌 绛舌 青紫舌 颜色 深 浅 正常 虚证 寒证 热证 因寒 热 气滞导致瘀 72 望舌体 舌形 老嫩 老是舌质纹理粗糙 形色坚敛苍老 不论苔色如何 都属实证 嫩是舌质纹理细腻 形色浮胖娇嫩 一般都属虚证 老舌 嫩舌 73 望舌体 舌形 胖瘦 舌体肿大 盈口满嘴 甚者不能闭口 不能缩回 称为肿胀舌 舌体瘦小而薄 称为瘦薄舌 舌体比正常舌大 伸舌满口 称为胖大舌 主病及分型 舌淡白胖嫩 舌苔水滑 属脾肾阳虚 积水停饮 舌淡红或红而胖大 伴黄腻苔 多是脾胃湿热与痰浊相搏 舌鲜红而肿胀 甚者伴有疼痛 为心脾有热 舌紫而肿胀 多为素善饮酒 又病温热 舌肿胀而青紫晦暗 多因中毒而致血液凝滞 舌瘦薄而色淡者 多是气血两虚 舌瘦薄而色红绛干燥者 多是阴虚火旺 津液耗伤 74 望舌体 舌形 胖瘦 舌胖大而嫩苔滑 75 望舌体 舌形 胖瘦 舌红而胖大苔黄腻 76 望舌体 舌形 胖瘦 舌红肿胀 77 望舌体 舌形 胖瘦 舌瘦薄而淡 舌红瘦 78 望舌体 舌形 点刺 点是指鼓起于舌面的红色 白色 或黑色星点 刺是指芒刺 即舌面上的软刺及颗粒 不仅增大 并逐渐形成尖锋 高起如刺 摸之棘手 瘀斑是舌面上出现大小不等 形状不一的青紫色或紫黑色斑点 并不突出于舌面 主病及分型 无论红点 黑点和白点 皆因热毒炽盛 深入血分之故 红点多主温毒入血 或热毒乘心 或湿热蕴于血分 白点多是脾胃气虚而热毒攻冲 是将糜烂之兆 黑点多为血中热甚而气血壅滞 舌生芒刺 总属邪热亢盛 芒刺而兼焦黄苔者 多为气分热极 绛舌无苔而生芒刺者 则是热入营血 阴分已伤 此外 邪热的轻重与点刺的数量成正比 根据芒刺出现的部位 还可分辨热在何脏 如舌尖芒刺为心火亢盛 舌中芒刺为胃肠热盛 79 舌淡红红点 望舌体 舌形 点刺 80 舌红白点 望舌体 舌形 点刺 81 舌淡红晦暗黑点 望舌体 舌形 点刺 82 舌淡紫瘀斑苔黄 望舌体 舌形 点刺 83 望舌体 舌形 点刺 舌淡红紫斑类剥苔 84 望舌体 舌形 裂纹 舌面上有多少不等 深浅不一 各种形态明显的裂沟 称裂纹舌 主病 分型 淡白舌而有裂纹 多是血虚不润 淡白胖嫩 边有齿痕而又有裂纹者 则属脾虚湿侵 热盛伤阴 血虚不润 脾虚湿侵 红绛舌而有裂纹 多是热盛伤津 或阴虚液涸 85 望舌体 舌形 裂纹 舌红绛有裂纹 86 望舌体 舌形 裂纹 舌淡白有裂纹 87 望舌体 舌形 裂纹 舌淡胖边有齿痕有裂纹 88 望舌体 舌形 光滑 舌面光洁如镜 光滑无苔 称光滑舌 也叫 镜面舌 光莹舌 主病 胃阴枯竭 胃气大伤 不论何种舌色 皆属胃气将绝的危候 分型 淡白而光莹 是脾胃损伤 气血两亏已极 红绛而光莹 是水涸火炎 胃肾阴液枯竭 89 望舌体 舌形 光滑 舌绛而光莹 淡白光莹舌 90 望舌体 舌形 齿痕 舌体边缘见牙齿的痕迹 称为齿痕舌或齿印舌 常与胖大舌同见 主病 水湿泛滥 分型 淡白而湿润 则属寒湿壅盛 淡红而有齿痕 多是脾虚或气虚 91 望舌体 舌形 齿痕 舌淡红有齿痕 舌淡白有齿痕 92 望舌体 舌态 强硬舌 舌体板硬强直 运动不灵 以致语言謇涩 称为 舌强 分型 主病 热入心包 高热伤津 痰浊内阻 中风或中风先兆 因热盛者 舌质多见深红 因痰浊者 多舌胖而有厚腻苔 属中风者 舌多淡红或青紫 93 望舌体 舌态 痿软舌 舌体软弱 无力屈伸 痿废不灵 称为 痿软舌 分型 主病 气血俱虚 热灼津伤 阴亏已极 久病舌淡而痿 多是气血俱虚 新病舌干红而痿 是热灼津伤 久病舌绛而痿 是阴亏已极 94 望舌体 舌态 痿软舌 舌淡白而痿软 舌淡红而痿软 95 望舌体 舌态 颤动舌 舌体震颤抖动 不能自主 称为 颤动舌 分型 主病 虚损 动风 久病舌颤 蠕蠕微动 多属气血两虚或阳虚 外感热病见之 且习习煽动者 多属热极生风 或见于酒毒病人 96 望舌体 舌态 歪斜舌 舌体偏于一侧 称 歪斜舌 分型 主病 中风或中风先兆 舌紫红势急者 多为肝风发痉 舌淡红势缓者 多为中风偏枯 97 望舌体 舌态 歪斜舌 98 望舌体 舌态 吐弄舌 舌伸出口外者为 吐舌 舌微露出口 立即收回 或舐口唇上下左右 掉动不停 叫作 弄舌 分型 主病 二者皆因心 脾二经有热所致 吐舌多见于疫毒攻心或正气已绝 往往全舌色紫 弄舌多见于动风先兆 或小儿智能发育不全 99 苔色变化的一般规律 白苔 黄苔 灰黑苔 颜色 深 浅 热证 正常 虚证 寒证 寒极 热极 望苔质 舌苔 100 望舌苔 苔色 白苔 分型 主病 主表证 寒证 薄白苔 白滑苔 里寒证或寒湿证 正常 或表证 但在特殊情况下 白苔也主热证 如积粉苔 糙裂苔 苔白而干 外感凉燥 气津两伤 101 淡红舌薄白苔 红舌白腐苔 淡红舌白滑苔 102 望舌苔 苔色 黄苔 分型 主病 主里证 热证 浅黄而滑腻湿重于热 浅黄 淡黄 深黄 橘黄 焦黄 黄褐 热重 热轻 热结 黄厚苔 里热实证 胃肠热结 可下之证 外感风热 阴虚内热 深黄而粘腻热重于湿 黄腻苔 湿热蕴结 痰热 食积化热 薄黄苔 焦黄苔 胃肠热结 腑气不通 不可下 103 薄黄苔 黄厚苔 苔浅黄而滑腻 苔深黄而粘腻 104 红舌焦黄燥裂苔 105 望舌苔 苔色 灰黑苔 分型 主病 阳虚寒盛 痰湿内停 热极伤阴 津液枯竭 灰苔 灰即浅黑色 黑苔 黑苔较灰苔色深 多由灰苔或焦黄苔发展而来 常见于疫病严重阶段 热极伤阴 津液枯竭 阳虚寒盛 痰湿内停 由黄苔转为黑苔 黑如烟煤 焦黑而干裂 舌质红绛 由白苔转为灰黑苔 黑如淡墨 滑润多津 舌质淡白 106 苔灰黑而润 苔焦黑而干 107 望舌苔 苔质 薄 厚苔 临床意义 薄苔 透过舌苔能隐约的看到舌质 厚苔 透过舌苔不能隐约的看到舌质 以是否见底为划分标准 辨病邪的浅深薄在表 厚在里 舌象特征 辨病势的进退由薄变厚 提示病进 由厚渐薄 复生新苔 提示病退 胃气渐复 厚苔骤然剥脱不长新苔 提示病重 胃气大伤 108 厚苔 薄苔 109 望舌苔 苔质 润 燥苔 临床意义 舌象特征 润苔 舌面润泽有津 滑苔 舌苔水分过多 燥苔 舌苔干燥少津 糙苔 舌苔粗糙如沙石 润苔 正常 病中津液未伤 滑苔 阳虚 痰饮水湿内停 燥苔 热盛伤津 舌红苔黄干燥 气化失司 舌淡苔白干燥 糙苔 热灼津伤之重证 110 润苔 滑苔 糙苔 燥苔 111 望舌苔 苔质 腻 腐苔 临床意义 舌象特征 腻苔 苔质颗粒细腻致密 融合成片 紧贴于舌面 揩之不去 刮之不易脱落 腐苔 苔质颗粒疏松 粗大而厚 如豆腐渣堆铺舌面 揩之可去 刮之易脱落 腻苔 多因湿浊内蕴 阳气被遏所致 多见于湿浊 痰饮 食积证 腐苔 多因阳热有余 蒸腾胃中腐浊邪气上升 多见于痰热 湿热 食积化热证 察腐腻可知阳气与湿浊的消长 112 腐苔 腻苔 113 望舌苔 苔质 剥苔 类剥苔 临床意义 舌象特征 剥苔 全舌剥落 光洁如镜为 光剥苔 部分剥落 剥处无苔为 花剥苔 类剥苔 剥落处仍有新苔或乳头可见 光剥苔 舌绛 胃肾阴液枯竭 舌淡 气血亏虚 花剥苔 周围有薄苔 气阴两虚 周围有腻 滑苔 湿浊未化 类剥苔 久病气血不续 114 花剥苔 光剥苔 类剥苔 115 望舌苔 苔质 有根 无根苔 临床意义 舌象特征 有根苔 舌苔坚敛着实 紧贴舌面 刮之难去 无根苔 舌苔不着实 似浮涂舌上 刮之即去 苔有根而薄 正常苔 胃气旺盛 而厚 邪气较盛 但正气未衰 无根苔 不论厚薄 正气衰竭 胃气大伤 116 红绛瘦薄舌黄苔无根 红短缩舌黄苔无根 117 二 闻诊 闻诊是通过听声音和嗅气味用以来诊断疾病的方法内容 包括听声音和嗅气味两个方面原理 由于声音和气味都是在脏腑生理活动和病理变化中产生的 所以通过声音与嗅气味的异常变化便可诊察病情 118 问诊 医生通过对病人或陪诊者进行有目的地询问 了解疾病的起始 发展及治疗经过 现在症状和其它与疾病有关的情况 以诊察疾病的方法问诊的内容 包括一般情况 主诉 现病史 既往史 个人生活史 家族史等 询问之时 应根据就诊对象 如 初诊或复诊 门诊或住院等实际情况 有针对性地进行询问 119 张景岳 十问歌 一问寒热二问汗 三问头身四问便 五问饮食六胸腹 七聋八渴俱当辨 九问旧病十问因 再兼服药参机变 妇女尤必问经期 迟速闭崩皆可见 再添片语告儿科 天花麻疹全占验 120 问寒热 1 概念 问寒热是询问病人有无怕冷或发热的感觉 寒 怕冷 恶风 遇风觉冷 避之可缓 恶寒 无风怕冷 得温不解 畏寒 经常怕冷 得温可解 热 发热 体温升高 体温正常 自觉全身或局部发热 2 寒热的产生机理 阳盛则热 阴盛则寒 阳虚则寒 阴虚则热 3 寒热的临床表现 1恶寒发热 2但寒不热 3但热不寒 4寒热往来 121 3 1恶寒发热 概念 病人自觉寒冷同时伴有体温升高 临床意义 见于外感表证 病机 邪袭肌表 卫阳被遏 失煦 恶寒 腠理闭塞 卫阳失宣 内郁 发热 正气奋起抗邪 正邪相争 分型 外邪袭表 影响卫阳 温分肉 的功能 恶寒重 发热轻 表寒证 外感寒邪所致 发热重 恶寒轻 表热证 外感热邪所致 发热轻 恶风自汗 太阳中风证 外感风邪所致 表证寒热的轻重 除与感受外邪的性质有关外 还与感邪轻重关系密切 一般而言 病邪轻者 则恶寒发热俱轻 病邪重者 则恶寒发热俱重 122 3 2但寒不热 概念 病人但感畏寒而无发热 临床意义 见于里寒证 病机 素体阳虚 不能温煦肌表 寒邪直接侵袭 损伤机体阳气 分型 畏寒 久病体弱畏寒 脉沉迟无力者 属虚寒证 是因久病阳气虚衰 不能温煦肌表所致 新病脘腹或其他局部冷痛剧烈 脉沉迟有力者 属实寒证 是因寒邪直接侵入体内 损伤脏腑或其他局部阳气所致 123 3 3但热不寒 概念 病人只发热 不觉寒冷 或反恶热 临床意义 见于里热证 病机 分型 阳盛或阴虚 壮热 概念 高热 体温39 以上 持续不退 不恶寒反恶热 意义 里实热证 多见于外感温热病气分阶段 潮热 概念 发热如潮汐之有定时 按时发热或按时热更甚 日晡潮热 日晡 下午3 5时 之时发热明显 或热势更甚 又称阳明潮热 见于胃肠燥热内结 湿温潮热 身热不扬 即肌肤初扪之不觉很热 但扪之稍久即感灼手 午后热甚 见于湿温病 阴虚潮热 午后或入夜低热 有热自骨内向外蒸发的感觉 见于阴虚证 分型 概念 轻度发热 热势偏低 多在37 38 间 意义 常见于某些内伤病和温热病的后期 微热 124 3 4寒热往来 概念 指恶寒与发热交替发作 分型 发无定时寒热往来 发有定时寒热往来 概念 指病人时冷时热 一日发作多次 无时间规律 意义 见于半表半里证 病机 外感病邪达半表半里阶段时 邪正相争 相持不下 邪胜则恶寒 正胜则发热 所以恶寒与发热交替发作 概念 寒战与高热交替发作 发有定时 每日发作一次 或二 三日发作一次 并兼头痛剧烈 口渴 多汗等症 意义 常见于疟疾 病机 由于疟邪侵入人体 伏藏于半表半里之间 入与阴争则寒 出与阳争则热 故寒战与高热交替出现 休作有时 125 问汗 1 概念及机理 2 汗的临床表现 1表证辩汗 2里证辩汗 3局部汗出 素问 阴阳别论 说 阳加于阴谓之汗 故汗是由阳气蒸化津液从玄府达于体表而成 汗是由津液所化 表证有汗 表证无汗 里证有汗 里证无汗 自汗 盗汗 战汗 绝汗 头汗 半身汗出 手足心汗 心胸汗 126 2 1表证辩汗 在疾病过程中 尤其对外感病人 询问汗的有无 是判断感受外邪的性质和卫阳盛衰的重要依据 多属外感风邪所致的中风表虚证 多属外感寒邪所致的伤寒表实证 或为外感风热所致的表热证 外邪入里 成为里热证 或因其他原因导致里热炽盛 阳气过亢 多因阳气不足 蒸化无力 或为津血亏耗 生化乏源所致 表证有汗 表证无汗 里证有汗 里证无汗 127 2 2里证辩汗 自汗 病人日间汗出 活动尤甚 兼见畏寒神疲乏力等症 属阳虚 盗汗 病人睡时汗出 醒则汗止 兼见潮热 颧红等症 属阴虚 绝汗 病人津液大泄 大汗不止 见于重病 危证病人 躁扰烦渴 汗出如油 脉细数疾 亡阴证 身冷肢厥 冷汗淋漓 脉微欲绝 亡阳证 战汗 在病势沉重之时 先见全身战栗抖动 而后汗出 汗出热退 脉静身凉 邪去正复汗出热不退 脉来疾急 邪盛正衰 疾病发展的转折点 128 2 3局部汗出 头汗 病人仅头部或头颈部出汗较多 又称为 但头汗出 多因上焦邪热或中焦湿热上蒸 或病危虚阳上越所致 半身汗出 病人仅半侧身体有汗 或为左侧 或为右侧 或为下半身 另一侧则经常无汗者 属患侧 无汗一侧 经络阻闭 气血运行不周所致 可见于中风 痿证 截瘫等病人 手足心汗 即病人手足心出汗较多 其原因多与脾胃有关 脾主四肢 手足为诸阳之本 脾胃有病 运化失常 津液旁达四肢 而手足心汗出 心胸汗出 心胸部易汗出或汗出过多 多见于心脾两虚 心肾不交 129 四 切诊 切诊包括脉诊和按诊脉诊 亦名切脉 是指医生用手切按病人有关动脉 根据脉动应指的形象 以了解病情 辨别病症的诊察方法 切脉以断病 是中医学独特的诊断方法 有着悠久的历史脉象是脉动应指的形象 脉象的产生与心脏的搏动 心气的盛衰 脉道的通利和气血的盈亏直接相关 人体的血脉贯通全身 内连脏腑 外达肌表 运行气血 周流不休 所以 脉象成为反映全身脏腑功能 气血 阴阳的综合信息 130 寸口诊法 寸口 及 寸 关 尺 的概念寸口又称气口或脉口 寸口诊法是指单独切按桡骨茎突 桡后高骨 内侧的一段桡动脉的搏动现象 以推测人体生理 病理状况的一种诊察方法寸口脉分为寸 关 尺三部 高骨内侧下方为关部 关前为寸部 关后为尺部 两手各有寸关尺三部 共六部脉 寸关尺三部又可施行浮 中 沉三候 脉诊 131 寸口分候脏腑 难经 左手 心 肝 肾小肠 胆 膀胱右手 肺 脾 肾大肠 胃 命门诊脉方法1 体位病人的体位是正坐或仰卧 腕关节下垫一松软的脉枕2 平臂无论正坐或仰卧位 前臂应自然平展 与心脏置于同一水平 手腕伸直 手掌向上3 时间诊脉最理想的时间是清晨 实则不必为拘 随时可诊 脉诊 132 4 指法 1 布指交叉取脉 即医生以左手诊病人右手的脉 右手诊左手的脉中指定关 即先用中指在高骨内侧下方定关位 再以食指在关前定寸位 以无名指在关后定尺位指目触脉 三指微曲弓形 使指端齐平 触脉 疏密适当 脉诊 133 脉诊 134 寸口诊法 寸关尺定位 脉诊 135 2 指力指法轻手循之曰 举 即用较轻的力触按至皮肤 称为 举法 又称 浮取 轻取 重手取之曰 按 即用较重的力触按至筋骨 称为 按法 又称 沉取 重取 不轻不重 委曲求之曰 寻 即用不轻不重的触按至肌肉 称为 寻法 又称 中取 脉诊 136 正常脉象正常脉象又称平脉 常脉脉象特征 三部有脉 不浮不沉 不快不慢 一息4 5至 不大不小 从容和缓 节律一致 尺部沉取有力 并随生理活动和气候环境的不同而有相应正常变化有一些人 脉不见于寸口 而从尺部斜向手背 名叫斜飞脉 若脉出现在寸口的背侧 名叫反关脉 此属于挠动脉解剖位置的变异 不属于病脉 137 常见病脉疾病反映于脉象的变化 称病理脉象 简称 病脉 由于对脉象感觉和体会的差异 历代医家对脉象的分类及命名亦有所不同 近代临床常分为28种1 浮脉脉象 轻取即得 重按稍减而不空 浮在皮毛 如水漂木 举之有余 按之不足 为脉位浮浅 主病 表证 138 沉脉脉象 轻取不应 重按始得 举之不足 按之有余 沉行筋骨 如水投石 为脉位深沉主病 里证 迟脉脉象 脉来迟慢 一息不足四至主病 寒证 迟而有力为实寒 迟而无力为虚寒数脉脉象 脉来急促 一息五到六至 不及七至 脉率较正常为快主病 热证 亦见于里虚 139 虚脉脉象 三部脉举之无力 按之空虚 应指松软 为脉紧张度减弱 脉管充盈度不足主病 虚证 多为气血两虚实脉脉象 三部脉充实有力 实脉是有力脉的总称 脉管宽大 脉搏力强主病 实证滑脉脉象特征 往来流利 如珠走盘 应指圆滑 正气盛而血管张力小 弹性大 主病 主痰饮 食滞 实热 140 涩脉脉象 脉形细而迟 往来艰涩不畅 如轻刀刮竹 与滑脉相反主病 气滞血瘀 痰食内停 精伤血少细脉脉象 脉细如线 应指明显 脉道狭小 应指起落明显主病 诸虚劳损 湿病弦脉脉象 端直以长 如按琴弦 脉势较强 脉道较硬 直起直落主病 肝胆病 疼痛 痰饮 141 二 八纲 八纲即为阴 阳 表 里 寒 热 虚 实八纲辨证是根据四诊取