2003年ACC_AHA_ESC室上性快速性心律失常治疗指南评介.doc

中国实用内科杂志 2007年 7月 第 27卷 第 14期 1075指南论坛【编者按 】美国心脏病学会 (ACC) 、美国心脏学会 (AHA )及欧洲心脏病学会 ( ESC)于 2003年共同制订了2003年ACC /AHA / ESC室上性快速性心律失常治疗指南 , 2005年中华医学会心血管病学分会 、中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会、中国心脏起搏与电生理杂志 编辑委员会、中华心血管病杂志 编辑委员会参考国际指南 ,结合我国具体情况 ,发表了我国的室上性快速性心律失常治疗指南 。这两个指南的发表 ,对指导临床医生规范处理室上性快速性心律失常起到积极的作用 ,值得每一位内科、心内科、急诊科等相关科室的医生认真学习。本栏目特邀请四川大学华西医院心内科黄德嘉教授结合国内具体情况对上述指南作一评介 ,同时邀请广东省人民医院吴书林教授 、深圳市人民医院吴胜楠教授、中国医科大学附属第一医院于波教授、沈阳市第四人民医院栗印军教授分别从房室结折返性心动过速、窦性快速性心律失常 、旁路相关性心动过速和大折返性房速方面阐述对指南的理解和应用体会 。2003年 ACC /AHA / ESC室上性快速性心律失常治疗指南 美国心脏病学会 (ACC) 、美国心脏学会 (AHA )及欧洲【文章编号 】1005 - 2194 (2007) 14 - 1075 - 05心脏病学会 ( ESC)于 2003年联合制订发布了室上性快速2003年 ACC /AHA / ESC室上性性心律失常治疗指南。该指南涵盖各种类型的窦性心动过速、房性心动过速、心房扑动、房室结折返性心动过速快速性心律失常治疗指南评介(AVNRT)、房室折返性心动过速 (AVRT) 、交界区心动过速等 。不包括心房颤动 (另有专门指南 )。现结合国内具体情况对该指南作一评介。刘兴斌 ,黄德嘉1室上性心动过速总的处理原则【中图分类号 】R5【文献标志码 】A室上性心动过速 (以下简称室上速 )常见 ,常反复发 黄德嘉 ,男。教授、博作 ,症状明显 ,偶尔导致患者死亡。绝大多数室上速的机制 士生导师。1981年毕业于华是折返活动 ,少数是自律性增高或触发活动。 西医科大学 ,获医学硕士学111怀疑室上性心律失常但无心电图证据的患者的处理 位。1986年赴加拿大进修学原则 很多患者就诊时无症状 、无心律失常 ,也无既往发作 习 。现任四川大学华西医院时的心电图证据。对这些患者进行详细的病史询问、体格 心内科主任 ,兼任中华医学检查以及选择恰当的辅助检查可以明确诊断。 会心血管病学分会副主任委11111病史及查体 常见的症状包括心悸、乏力、头昏、胸 员、中华医学会心电生理和部不适、呼吸困难、晕厥先兆、黑矇等。晕厥较少见 ,晕厥一 起搏分会副主任委员、四川般发生在心动过速刚开始或心动过速终止伴长间期时。详 省心血管专业委员会主任委细的病史询问可以初步判断心律失常的类型 ,比如心跳快 员 。共发表学术论文 42篇 ,而整齐且突发突止提示阵发性室上速 ,偶尔停跳或漏搏提 主编和参编学术专著 3 部。示早搏 ,心跳快而不整齐提示心房颤动。病史询问还应包为内科学八年制教材编委 ,循环系统分编负责人。近 3年括心悸发作的频繁程度、持续时间、心率、症状轻重、诱发因来承担了 2项国家自然科学基金面上项目 ,并参与了国家素、伴随症状等。病史及查体还要注意寻找可能的病因及“八五 ”和“十 五 ”攻关项目的科研工作 ,获省部级二等奖 2合并的心脏疾病。项。11112辅助检查 常规心电图可以了解有无预激、QT延 长、ST2T异常、心律失常以及基础心脏病证据等。多数患【关键词 】心律失常 ;治疗 ;指南者需要发作时心电图来明确诊断。所有患者症状发作时应KeywordsA rrhythm ia; Treatm ent; Guideline争取作心电图。心悸频繁发作但持续时间短暂的患者可以作者单位 :四川大学华西医院心内科 ,四川 成都 640041 做动态心电图。经食管心房起搏可以诱发心动过速 ,如果通讯作者 :黄德嘉 , E2mail: huangd jm d yahoo. com计划做心内电生理则不建议做经食管心房起搏。一般均需 1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. 1076 CH IN ESE JOURNAL OF PRACT ICAL IN TERNAL MED IC INE Jul 2007 Vol127 No114要做心脏超声检查排除器质性心脏病。QRS 0114 s; (6) QRS类似左束支阻滞 ,但 V 1 导联 R波 1 导联 R波 11113治疗 治疗策略取决于症状 。如果症状特点提示早搏 ,一般只需寻找并去除诱因。病史提示心动过速可以30 m s,或 V1 导联 RS 60 m s,或 V6 呈 QR或 QS,或 QRS 0116 s; (7) QRS波呈 QR型 ( 、aVR导联除外 ) ,提示心肌考虑做心内电生理检查及导管消融手术 ,并且教给患者兴 梗死及室性心动过速。奋迷走神经的措施 ,嘱咐心悸发作时做心电图。排除心动 需要特别强调几点 : (1)心动过速时生命体征平稳者过缓后可以考虑使用 2受体阻滞剂。心律失常未确定时能很好耐受 ,但不能作为排除室性心动过速的依据 ; (2)室不应使用 类和 类抗心律失常药物 ,因为可出现致心律 上速时 QRS增宽显著者见于旁路前传、使用 A、C类抗失常作用 ,这一点特别重要。 心律失常药物以及基础 QRS显著增宽的患者 ; (3)室性心112有发作时心电图证据的心动过速患者的处理原则 动过速节律可以绝对整齐 ; (4)胸导联 QRS全部向上也可11211窄 QRS心动过速的鉴别诊断 窄 QRS心动过速的以是左侧旁路前传 ; (5)胸导联 QRS全部主波向下也可见鉴别主要根据 P波的位置及对压迫颈动脉窦等兴奋迷走神 于左束支传导阻滞伴心脏显著扩大的患者 ; (6)如果不能经措施的反应或对静脉推注腺苷的反应来鉴别 ,必要时可 肯定为室上速 ,应按室性心动过速处理 ; ( 7)如果心率很作食管电极心电图显现 P波。采取任何措施终止心动过速 快 ,血流动力学不稳定 ,应考虑紧急电复律 ,不能因鉴别诊时应作心电图记录心律的变化过程。 断耽误时间。 11213治疗 如果心律失常具体类型及发生机制能肯定 ,如果无 P波或 P波位于 QRS终末部分 ,在 V1 导联形成假 R波 , 在 、aV F 导 联 形 成 假 S 波 , 高 度 提 示则应作相应的治疗。针对血流动力学不稳定的心动过速最AVNR T。如果 P波位于 ST段或 T波升支 , RP间期 PR 迅速有效的措施是同步直流电复律。 (1)窄 QRS心动过速间期 ,或窦性心律时见旁路前传 (预激 ) ,则为 AVR T。如 果 发作时的处理 :首先尝试兴奋迷走神经的措施 ( , B) (注 :P波位于 QRS波之前 (即 PR间期 PR间期 ,为逆传 P波 , 、aV F导联倒置 。偶尔为慢慢征 、心电生理检查特征充分了解后才能正确地诊断治疗 ,既 型 ,慢径前传 ,另一条慢径逆传 , RP间期 180 /m in,昏厥罕见 。电生理检查提 物 ,均是 a类适应证 , C级证据。建议药物治疗无效的严示 ,心房及房室结传导时间变化与心动过速的诱发无关。 重病例再考虑导管消融。终止发作同“窄 QRS心动过速 ”。发作频繁症状较重者及412非阵发性交界性心动过速 ( nonpa roxysm al junc tiona l药物治疗不满意者应作导管消融 ,成功率高 。疑诊病例应 tachycardia) 起源于交界区 ,心率 70 120 /m in,预后良积极考虑心内电生理检查。 好 。机制为自律性增高或触发活动 。一般无房室分离 ,起3房室结折返性心动过速搏不能终止 ,有“温 醒 ”及“冷 却 ”现象。可能是严重临床情况的标志 ,如洋地黄中毒、心脏术后、低钾、心肌缺血、慢性311概述 AVNRT是最常见的室上速 ,女性多于男性 ,通阻塞性肺疾病、缺氧、心肌炎等。洋地黄中毒者偶见伴前向常不伴器质性心脏病 ,心率常为 140250 /m in。AVNRT的 文氏型传导阻滞。病理基础是房室交界区双径路即慢径路和快径路。典型的 治疗主要是纠正基础疾病 ( , C) , 必要时可以用AVNRT为慢快型 ,慢径前传 ,快径逆传 , P波位于 QRS中间CCB、2受体阻滞剂 ( a, C) 。部分患者因为心房心室同时或终末部分 ,即 RP间期 PR间期 ,且 RP 70 m s。少数为 收缩 ,可出现明显的症状 ,类似“起搏器综合征 ”。对于这快慢型 ,快径前传 ,慢径逆传 , P波位于 QRS前面 ,即 RP间 种患者如果其他治疗措施无效 ,可考虑心房起搏治疗缓解 1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. 1078 CH IN ESE JOURNAL OF PRACT ICAL IN TERNAL MED IC INE Jul 2007 Vol127 No114症状。 可能需要心内电生理检查。有人将各种大折返房性心动过5房室折返性心动过速及旁路相关的其他心律失常速都称做心房扑动 ,不管心电图表现是心房扑动还是房性心动过速。在本指南中大折返房性心动过速与心房扑动等511概述 旁路相关的心律失常 95%是 AVR T。有旁路同。所以出现了两种概念的心房扑动 :传统的心电图诊断的患者发生心房颤动的几率也增加。另外 ,各种室上性心 的心房扑动和电生理结果诊断的心房扑动 (大折返房性心律失常可经旁路下传 ,有前传功能的叫显性旁路 ,只有逆传 动过速 )。功能的叫隐匿旁路。只有前传无逆传者少见 ,只有逆传者 局灶性房性心动过速是从一小块心肌发出的规则的心常见 。心电图见 波为预激 ,有预激且有室上速或心房颤 动过速 ,三维标测可见激动在心房某一点最早出现 ,并由这动才叫做“预激综合征 ”或“W PW 综合征 ”。心电图 波 在 一点向周围离心性传播 。心率 100 250 /m in,偶可高达人群检出率为 0115% 0125% ,有家族史的检出率增高 ,300 /m in。非持续性局灶性房性心动过速在动态心电图检为 0155%。旁路通常表现为快速的非递减性传导 ,但约查上很常见 ,很少伴有症状 ,预后好 ,不必治疗 。持续性局8%的旁路可以表现出前传或逆传递减传导。AVRT分为 灶性房性心动过速相对少见 ,在儿童较多见 ,特别是先天性正向型和逆向型 。正向型 AVRT经旁路逆传 ,房室结希氏 心脏病患儿。除无休止的局灶性房性心动过速可导致心动束前传 , QRS为室上性 。逆向型 AVRT经旁路前传 ,经房室 过速性心肌病以外 ,多数局灶性房性心动过速的预后良好。结希氏束或经另一条旁路逆传 , QRS波宽大畸形 。心房颤 成人局灶性房性心动过速可发生在无器质性心脏病患者 ,动伴旁路前传可因心室率过快恶化为心室颤动。 但多数有基础心脏病。洋地黄中毒导致的房性心动过速常512猝死的危险 W PW 综合征患者随访 310年的猝死伴房室传导阻滞。发生率为 0115% 0139%。发生猝死的高危因素 : (1)心 612发病机制 局灶性房性心动过速可以是自律性增高房颤动时最短的旁路前传的 RR间期 250 m s; (2)症状性或触发活动或微折返。根据临床特征、心电图表现甚至心心动过速病史 ; ( 3) 多旁路 ; ( 4) Eb ste in 畸形 ; 家族性电生理检查可大致判定局灶性房性心动过速的机制。自律W PW 综合征。发生猝死的低危因素 : (1)间歇性 W PW ,提 性局灶性房性心动过速常表现为无休止性 ,肾上腺素刺激示旁路不应期较长 ; (2)用普鲁卡因胺后预激波消失。 可以诱发或使心率加快 ,发作开始时心率逐渐加快 ,终止之513发作时的处理 窄 QRS的 AVRT处理同其他室上前心率逐渐降低。微折返性局灶性房性心动过速常为阵发速。宽 QRS(旁路前传 )心动过速需注意 : (1)如果 AVRT 性 ,突发突止 ,心率基本恒定。触发活动性局灶性房性心动前传分别经不同旁路 ,则阻断房室结的药物无效 ; (2)腺苷 过速 (如洋地黄中毒导致的房性心动过速 )由延迟后除极慎用 ; (3)优选普鲁卡因胺、依布利特、氟卡尼 ; (4)房性心 (DAD )所致 ,可以呈阵发性也可呈无休止性。动过速、心房扑动、心房颤动伴旁路前传时阻断房室结的药613起源部位 局灶性房性心动过速起源点不均匀地分物无效并可能有害 ; (5) AVNRT伴旁路前传使用阻断房室 布于心房各处 ,右房显著多于左房。右房局灶性房性心动结的药物可终止发作 ,但一般不用 ,因可能在发生心房颤动 过速大多数起源于界嵴 ( crista te rm inalis, CT)附近 ,其他部时导致心室率加快诱发心室颤动。 位包括房间隔、心耳、Koch三角、三尖瓣环、上腔静脉等。514旁路患者的导管消融治疗 射频消融治疗成功率左房局灶性房性心动过速常起源于肺静脉 (上肺静脉显著95%以上 ,复发率约 5% ,严重并发症少见 ,手术相关的病 多于下肺静脉 ) 、二尖瓣环、房间隔、冠状静脉窦、Marshall死率 0012%。所有旁路患者只要患者同意均应做导管韧带等 ,常成为心房颤动的诱发因素。根据心电图 P波形消融治疗 。 态可推断起源点 : 、aVL导联 P波倒置 , V1 导联 P波直立 515旁路患者长期药物治疗建议 患者坚决拒绝导管消提示左房房性心动过速 ; 、aVL导联 P波直立 , V1 导联 P融且发作频繁 ,症状重时才考虑长期药物治疗 ,可选 2受波倒置或双相提示右房房性心动过速。起源于界嵴上或右体阻滞剂 、c类或 类抗心律失常药物 ,不宜选 CCB和洋 上肺静脉的房性心动过速的 P波与窦性心律的 P波相似 。地黄。614诊断 局灶性房性心动过速的心电图特征 :心率快、6局灶性房性心动过速室上性 QRS、异常 P波、P波位于 QRS前 , P波可重叠在前一次的 T波中 ,可伴房室传导阻滞。 P波之间一般有等电611概述 广义的房性心动过速包括局灶性房性心动过线 ,但偶尔因心率快、心房内传导延缓可表现为等电线消速 ( Focal A trial Tachycardia)和大折返房性心动过速。局灶 失 ,类似心房扑动。准确判断常需心内电生理检查 ,甚至需性房性心动过速和大折返房性心动过速与按心电图标准诊 要有经验的电生理医师通过三维标测才能确定。断的房性心动过速和心房扑动并不对等。局灶性房性心动615治疗 药物治疗效果常很差 。 (1)终止发作 :兴奋迷过速的心电图一般可见 P波和等电线 ,但偶尔也可呈连续 走神经的措施一般无效。血流动力学状况不稳定时应立即的锯齿状扑动波。大折返房性心动过速的心电图多为心房电复律 ( ,B) ,血流动力学稳定的患者可选用腺苷、2受扑动 ,但也可能看见 P波和等电线 (即心电图的“房性心动 体阻滞剂、CCB、普鲁卡因胺、氟卡尼、普罗帕酮、胺碘酮、索过速 ”) 。因此 ,局灶性和大折返房性心动过速的准确鉴别 他洛尔 (均为 a, C) 。 (2)发作时控制心室率 :优选 2受 1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. 中国实用内科杂志 2007年 7月 第 27卷 第 14期 1079体阻滞剂或 CCB (, C) ,可用洋地黄 ( b, C) 。 (3)药物 350 /m in, 、aVF导联 F波倒置 , V1 导联 F波直立 , V6长期治疗 :适用于反复发作有症状且拒绝导管消融治疗的 导联 F波倒置。逆向型典型心房扑动少见一些 ,折返环一患者 。首选 2受体阻滞剂 、CCB ( , C) ,可选普罗帕酮、胺碘酮、索他洛尔、氟卡尼、丙吡胺 ( a, C) 。 (4)导管消融治样 ,但激动运动方向相反 ,为顺时钟向 , F波的方向也正好与典型心房扑动相反。非峡部依赖型心房扑动的心电图偶疗 :随着新的标测与消融设备及技术的出现 ,成功率已超过 可类似典型心房扑动 ,也可似房性心动过速。80% ,并发症 1% 2%。已成为无休止性或反复发作的局713诊断 心电图诊断的心房扑动绝大多数为大折返房灶性房性心动过速的首选治疗 ( ,B) ,特别是无休止的房 性心动过速 ,心电图诊断的房性心动过速有少部分是大折性心动过速不论有无症状都应导管消融治疗 (指南只推荐 返房性心动过速。准确的鉴别及定位需要心电生理标测。了导管消融 ! ) ,无症状的非持续性的房性心动过速不应消 由于药物治疗效果较差 ,导管消融成功率高 ,建议所有房性融 ( , C) 。心动过速、心房扑动患者到有条件的医疗中心作电生理检616多源性 (多灶性 )房性心动过速 (M u ltifocal atrial Tach2查及导管消融治疗。ycardia) 多源性房性心动过速的心电图特征 : 心动过 714治疗 (1)发作时的处理 :发作时处理策略取决于病速 , 3种不同形态不同频率的 P波 ,节律显著不齐 。与心 情。如果心房扑动发作导致了心力衰竭、休克、急性心肌梗房颤动的鉴别要点在于 P波之间有等电线 ,心房率较慢。 死 ,则立即电复律。如果发作时病情稳定 ,可以选择复律或常发生于严重肺病患者 ,也见于代谢异常、电解质紊乱等。 室率控制。复律可选心房起搏、同步电复律、药物。电复律治疗主要针对病因及诱因 ,可以选 CCB终止发作或减慢心 成功率为 95% 100%。所需能量一般较小 ,为 550 J。室率 ,直流电复律及导管消融无效 , 、类抗心律失常 心房起搏转复心房扑动成功率可高达 80%。经食管心房药物无益 。 起搏、心外膜起搏、心内起搏、程控永久起搏器快速起搏均7大折返房性心动过速可。部分患者可能转为心房颤动。静脉使用普罗帕酮等药物可以提高成功率并减少心房颤动发生率。药物复律效果711概述 心房激动围绕某个障碍 (解剖的、功能的或心较好的有依布利特和多非利特。依布利特转复成功率较高脏瘢痕组织 )环形传播形成大折返心动过速 (M acro2Re2en2(38% 76% ) ,平均在用药 30 m in转复 ,低血压副反应较trant A trial Tachycardia) ,即心房扑动 。心房扑动经常为 21 低 ,但 1% 2%可出现尖端扭转型室性心动过速 ( TDP) 。下传 ,心室率 150 /m in左右 。偶尔可 11下传导致心室率 另外 ,严重器质性心脏病 、Q T延长、窦房结功能障碍者禁止过快 ,症状严重甚至可危及生命。心房扑动与心房颤动合 使用依布利特。国内常用的普罗帕酮、胺碘酮、索他洛尔等并存在者高达 30%。712机制及分类 三维心电标测可见大折返房性心动过速时心房除极不是从某一点开始向四周离心性传播 ,而是作环行运动。大折返房性心动过速可以是单折返 ,可以是效果都不理想 。且普罗帕酮等 c类药物可减慢心房率导致心室率显著加快 (11下传 ) ,须同时使用减慢房室传导的药物。心房扑动控制心室率优选 CCB或 2受体阻滞剂。胺碘酮控制心率起效慢效果差。 (2)心房扑动的长期药物双折返 ,也可呈“8”字形运动。心房结构复杂 ,有解剖障碍 ,有纵向分离 ,各处心肌电生理特性不一致 ,心房切口、心房肌坏死瘢痕、心房肌不均匀变性、纤维化等因素使得心房预防治疗 :拒绝或无条件导管消融且发作频繁时才考虑。普遍效果较差 ,新的 类抗心律失常药物可能较好 。可以试用 a、c、类抗心律失常药物。 (3)导管消融治疗 :折返环容易形成。大折返房性心动过速分为