甲状腺疾病PPT课件.ppt

中老年常见甲状腺疾病的防治 江苏省人民医院内分泌科 1 甲状腺疾病包括哪些 单纯性甲状腺肿大亚临床性甲状腺功能异常 亚临床甲亢 亚临床甲减 甲状腺功能亢进 Graves病 甲状腺功能减退亚急性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎 桥本氏甲状腺炎 结节性甲状腺肿 大脖子 甲状腺腺瘤甲状腺癌 2 甲状腺疾病病因 内因 遗传 甲状腺不发育或发育不良 免疫失调 炎症等 脑垂体等由于各种原因引起功能和形态上改变 在临床上可以出现各种不同的表现 外因 放射性污染 碘过少或过多 精神刺激 感染等 3 一什么是甲状腺 位置 作用 二碘与甲状腺激素合成三各种不同甲状腺B超异相表现四甲状腺激素测定临床意义五什么是甲亢 什么是甲减 六如何防范和处理甲状腺结节病变 4 一什么是甲状腺 5 它是人体一个很重要的内分泌器管1 甲状腺位置甲状腺位于颈部 紧紧地贴在气管两侧 形如蝴蝶 分左右两叶和峡部 重量为20 40克 一般情况下是看不到的 只有腺体肿大 出现结节方可出现 甲状腺原基在胚胎第3周出现 第七周下降到喉原基位置 第10周即可利用碘合成甲状腺激素 6 7 2 甲状腺作用甲状腺可以利用碘合成人体甲状腺激素 T4 T3 FT3 FT4等 正常人甲状腺内贮存的激素可供100天之用 在碘正常供应情况下 可供应机体2 4周的需要 这些激素对人体的代谢 如调节体温 产热 散热 生长发育 生殖以及智力的发育等均具有重要的影响 所以甲状腺是人体必不可少的内分泌腺体 8 二碘及甲状腺激素的合成 胃肠道食物 水 皮肤 肺 无机碘血浆碘化物肾排出主动 有机化及氧化 过氧化物酶 甲状腺碘化物活性碘 激素碘 甲状腺过氧化物酶碘甲腺原氨酸的合成Tg MITDITT3T4 9 成人每日至少需要25微克 摄取最适宜的碘量为100 200微克 儿童为50微克 婴儿为20 40微克 妊娠妇女其需要量要增加 碘可以通过人皮肤及肺吸收 但大部分来源食物和饮水 海水含碘量高 其周围动植物含碘量也特别高 离海远的高原地区 含碘量低 往往缺碘 10 人体缺乏甲状腺 就没有合成甲状腺激素的能力 如果是从胚胎开始 出生的小儿即是痴呆儿 又称 呆小症 年长后 我们称为 甲状腺功能减退 粘液性水肿 可以有不同程度甲状腺功能状态即严重 中度 轻度及亚临床甲状腺功能减退 11 12 甲减症状 表现不同程度的浮肿 怕冷 记忆力下降 便泌 少汗 声哑 心慌 气短 心动过缓 出现皮肤粗糙 发黄等 甚至于出现心包积液 嗜睡 昏迷症状 甲状腺可以代偿性肿大或有结节 也可以正常 甲状腺肿大或有结节更能引起患者与他人注意 体检容易发现 13 1987年 英国著名甲状腺学家R Hall在英国居民碘摄入量增加后曾预言 以后10年内碘致甲状腺机能亢进症变得更为常见 特别在结节性甲状腺肿人群中 应用抗甲状腺药物控制Graves病将更为困难 甲亢复发率增加 而且碘的过度暴露可能增加人群中自身免疫甲状腺病的发病率 14 三各种不同甲状腺异相表现 根据甲状腺B超声像图 15 16 甲状腺B超描述内容 大小 增大 缩小 均匀性 弥漫性 结节性 不均匀 内部回声 密集 正常 或稍有增强 减低 有无无回声 低回声 等回声 强回声 是单个还是多个 形态规则不规则 边界清楚还是模糊 包膜是否完整 光滑 内部和周边血流信号少许还是丰富 17 正常甲状腺图像 呈蝶形分左右两叶 中央由峡部相连 上下经 4 0 5 0cm左右经 2 0 2 5cm前后经 1 5 2 0cm峡部前后经 0 5cm图像回声均匀 形态规则 边界清楚 包膜完整 光滑 内部和周边血流信号少许 18 19 自身免疫性甲状腺炎 又称桥本甲状腺炎 Hashimoto thyroiditis HT 或慢性淋巴细胞性甲状腺炎 B超图像 甲状腺弥漫增大 不均匀 可有结节 内部回声 密集 低回声区 内可有强回声 是单个 多个包膜完整 光滑 20 21 结节性甲状腺肿 往往是由地方性甲肿和单纯性甲肿发展而来 B超图像 甲状腺不均匀 可有结节 内部回声 密集 可有单个 多个低回声区 无回声区 也有强回声 包膜完整 光滑 22 甲状腺结节 甲状腺结节是一种常见的内分泌疾病一般触诊发现率3 7 B超筛查甲状腺结节发现率20 76 23 24 甲状腺偶发瘤 甲状腺偶发瘤在临床检出率较高 尤以60岁以上老年人群好发 结节性质多样 起病隐袭 甲状腺功能和TG检查基本正常 随访4 5年 46 0 的患者结节可缩小或消失 因此 甲状腺偶发瘤的处置应以随访观察为益 不必过分干预以加重患者的心理和经济负担 但高度怀疑恶性病变者应及早行FNAC 以明确诊断 25 26 甲状腺癌 乳头状癌滤泡状癌髓样癌未分化癌转移 直接浸润癌甲状腺淋巴瘤 27 28 29 30 甲状腺癌B超异相 甲状腺弥漫增大 不均匀 可有结节 内部回声 密集或稍有增强 减低 有低回声区 内有强回声 簇状 沙砾样 是单个或多个 结节形态不规则 边界模糊 肿块周围显示蟹足样改变 包膜不完整 欠光滑 内部和周边血流信号丰富紊乱 颈部淋巴肿大 31 四甲状腺激素测定临床意义 甲状腺功能检查 TT3 TT4 FT3 FT4 TSH 复查以FT3 FT4 TSH为主 目的是了解甲状腺功能状态 作为诊断 治疗 随访 仃药的依据 32 TT3 总T3FT3 甲状腺结合球蛋白TT4 总T4FT4 甲状腺结合球蛋白FT3 游离T3FT4 游离T4TSH 促甲状腺激素 33 甲亢甲减甲状腺结节正常值TT3 正常TT4 正常FT3 正常3 10 6 8FT4 正常12 0 22 0TSH 正常 0 27 4 2 34 TgAb 抗甲状腺球蛋白抗体TPOAb 抗过氧化物酶抗体上述两种抗体均能介导ADCC 抗体依赖的细胞毒性作用 引起甲状腺破坏 导致甲减 桥本氏病的金指标Tg 甲状腺球蛋白是甲状腺滤泡上皮合成和分泌 是碘的储存及甲状腺激素的合成 TRAb促甲状腺激素受体的抗体 是甲亢的金指标 35 其他指标 H CT 降钙素 甲状素髓样癌指标甲胎蛋白癌胚抗原尿碘100 300 L 36 五什么是甲亢 什么是甲减 37 甲状腺功能亢进 Graves病 Graves病 弥漫性毒性甲状腺肿 是一种器官特异性的自身免疫性疾病 AITD 患者存在抑制性T细胞免疫监视功能和调节功能遗传缺陷 造成免疫监视功能障碍 在精神应激和 或感染应激时 体内免疫稳定性受到破坏 体内Ts Th细胞平衡紊乱 使针对甲状腺组织的 禁忌株 细胞失控 B淋巴细胞增生 在辅助性T淋巴细胞协助下 分泌大量甲状腺刺激抗体 TSAb 导致甲亢的发生 38 Graves病因 1 免疫功能异常 体内产生一种TRAb 甲状腺刺激素受体的抗体 它能与受体结合后可具有刺激和兴奋甲状腺的作用 引起甲状腺肿大和功能亢进 又称甲状腺刺激抗体 TSAb GD患者甲状腺以分泌IL 4的Th2浸润为主 而HT患者甲状腺以分泌IFN 的Th1浸润为主 AITD的发病与Th1 Th2平衡偏移及其分泌的Th1 Th2细胞因子有着内在的联系 2 遗传因素 中国人HLABw46为相对危险因子HLA DQA10501等位基因可能是山东沿海地区GD和HT患者发病的易感基因 而HLA DQA10201则可能是该地区GD和HT患者的保护基因 GD和HT的发病与HLA DQA1基因位点密切相关 3 病毒感染 小肠结肠炎耶尔森氏菌可诱发大鼠Graves病4 精神因素 精神刺激或创伤史 39 40 甲亢临床表现 代谢功能亢进 怕热 汗多 消瘦 多食 易激动 光吃不长肉 可厌食 甲状腺肿大突眼心慌 过速 房颤 大便次数多 肝功异常 黄疸肌肉无力 萎缩 周麻 重症肌无力皮肤 毛发月经紊乱 稀少 闭经 41 老年甲亢特点 1 快速房颤 比正常人高3倍 洋地黄无效 心律失常 治疗甲亢有效2 心衰 洋地黄 利尿无效3 心绞痛 脉压大4 不明原因消瘦 腹泻 焦虑 抑郁 失眠5 TSH 0 1mIU LFT3FT4正常 42 甲亢的治疗 1 药物治疗2 同位素治疗3 手术治疗 43 甲状腺功能减退 病因 原发性继发性桥本甲状腺炎下丘脑功能异常同位素治疗后肿瘤 照射 肉芽肿手术 照射 垂体功能异常地方甲状腺肿肿瘤 手术 照射亚甲炎席汉氏综合症碘过多特发性垂体功能减退药物 他巴唑等组织对甲状腺激素抵抗先天性 酶缺陷 发育不良 畸形 异位 44 临床表现 代谢减缓及各系统功能低下 表情淡漠 反应迟钝 怕冷 浮肿 声哑 舌体肥大 打呼噜 皮肤腊黄 少汗 粗糙 毛发稀疏循环系统 心慌 气短 心脏扩大 心动过缓 心包积液神经系统 记忆力 注意力 计算能力及听力减退 感觉异常 麻木 刺痛 嗜睡 严生昏迷 粘液水肿狂消化系统 纳差 体重增加 便秘 贫血生殖系统 性欲下降 阳萎 月经紊乱 不孕 乳溢运动系统 肌疼 无力 关节僵硬 关节腔积液 45 老年甲减特点 老年甲减检出率高于老年甲亢10倍 临床甲减1 6 亚临床甲减15 甲减症状容易与慢性疾病混淆 甲减与脂质代谢紊乱 65岁以下 亚甲减与心血管病死亡率有关 65岁以上危险性未增加 与认识功能和痴呆风险增加有关 与日常生活能力下降有关 46 甲减的治疗 左 旋 甲状腺素钠片50ug 片甲状腺片40mg 片 47 TSH 10mIU L要治疗 尤其是抗体阳性 血脂异常TSH 4 10mIU L观察 85岁以上 不治疗 60 75岁目标值 TSH3 4mIU L75岁以上 TSH4 6mIU L长寿老人 TSH mIU L不治疗 48 六如何防范和处理甲状腺结节病变 49 甲状腺结节 肿瘤 癌 甲状腺偶发瘤在临床检出率较高 尤以60岁以上老年人群好发 结节性质多样 起病隐袭 甲状腺功能和TG检查基本正常 随访4 5年 46 0 的患者结节可缩小或消失 因此 甲状腺偶发瘤的处置应以随访观察为益 不必过分干预以加重患者的心理和经济负担 但高度怀疑恶性病变者应及早行FNAC 以明确诊断 50 51 甲状腺癌发病率 发病率增高最快的实体癌 是各种发病率增长的恶性肿瘤中增长最快的一种恶性肿瘤 甲状腺癌约占人体恶性肿瘤的0 2 1 发病率每年增加6 2 美国 重视 5 15 的甲状腺结节是癌 女性是男性的3倍 近十年来 发病率女性每年增加7 3 男性增加每年增加6 2 发病年龄一般为21 40岁 以40岁左右年青人居多 尸检发现甲状腺癌远远多于临床的发病率 其中不少是在显微锐下发现的微小甲状腺癌 这类甲状腺癌对患者的生命过程未发挥作用 52 病因 病因尚不明了 可能与下列因素有关 1 放射线照射的致癌作用 2 良性甲状腺病变癌变 如甲状腺瘤和结节性甲状腺肿 3 内分泌紊乱 甲状腺乳头状腺癌与TSH关系较为密切 4 遗传因素 甲状腺髓样癌与染色体遗传有关 5 缺碘地区多为滤泡状甲状腺癌 实施有效的碘盐预防后甲状腺乳头状癌发病率增高 53 甲癌的诊断与鉴别诊断 注意甲状腺肿物的位置 形态 大小 单发或多发 肿物的质地 活动程度 表面是否光滑 有无压痛 能否随吞咽上下活动 此外 还应注意颈部淋巴结有无肿大 有无声音嘶哑 下列情况应考虑甲状腺癌 1 男性与儿童 癌的可能性大 2 短期突然增大 囊内出血也有可能 3 产生压迫症状 声哑或呼吸因难 4 肿瘤硬实 表面粗糙不平 5 肿瘤活动受限或固定 不随吞咽上下移动 6 颈部淋巴结肿大 54 过度诊断 尸检甲癌检出率11 5 韩 35 6 芬兰 美国甲状腺协会甲状腺结节检出率20 76 其中甲癌5 15 是有症状体征甲癌的1000倍 可见 过度诊断 人癌共存 的典型代表后果 造成恐慌 医疗资源浪费 处理 甲状腺微小癌保守治疗 严密观察随防 不做手术 每年复查甲状腺B超1 2次 观察肿瘤体积和新的淋巴结转移 55 过度治疗 甲状腺手术 全切 近全切和甲状腺腺叶加峡部切除 我国目前 1 4 造成甲状旁腺损伤 喉返神经损伤 预防性中央淋巴结清除术 碘131清甲 低危者不应做 不良反应多 乏力 颈部肿胀 咽部不适 口眼干燥 唾液腺炎症 味觉改变 鼻泪管阻塞 上腹部不适甚至恶心 泌尿道损伤以及唾液腺癌和白血病 56 T1 RADS超声检查 甲状腺影象报告和数字系统 分1 5 6类 1 2类绝大多数良性例数良性恶性3类3329 87 9 4 12 1 4A类3420 58 8 14 41 2 4B类539 17 0 44 83 0 5类80 0 0 8 100 0 合计12858 45 3 70 54 7 57 最佳选择是甲状腺细针穿刺细胞学检查 FNA 穿刺洗脱液进行H CT检测 58 FNA适应证 实性结节B超有可疑危险因素直径 1 0cmB超无可疑危险因素直径 1 5cm囊实性结节B超有可疑危险因素直径 1 5cmB超无可疑危险因素直径 2 0cm海绵状结节 微囊状成分 50 直径 2 0cm单纯囊性结节不建议穿刺颈部可疑淋巴结穿刺淋巴结或相关结节 59 BSRTC病理诊断 Bethsda甲状腺细胞病理报告系统结果分为1 6级 1 无诊断价值 2 良性 3 意义不明确病变 4 可疑滤泡性肿瘤 5 可疑恶性 6 恶性 60 BSRTC分类与突变及病理关系 例数突变恶性1 无诊断价值 267 26 9 7 26 9 2 良性 272 7 4 2 7 4 3 意义不明确病变 非典型病变228 35 4