小儿液体疗法19552 ppt课件.ppt

小儿液体疗法InfantileLiquidTherapy 包头医学院第二附属医院儿科刘秀云 小儿液体疗法InfantileLiquidTherapy 目的要求Objective 概述Summary 小儿体液平衡的特点CharacteristicofInfantileBodyFluidBalance 水电解质和酸碱平衡紊乱DisturbancesofWater Electrolyte Acid basebalance 液体疗法时常用的溶液CommonSolutionofLiquidTherapy 小儿腹泻液体疗法InfantileDiarrheaLiquidTherapy 目的要求Objective 掌握小儿体液平衡的特点Realized CharacteristicofInfantileBodyFluidBalance熟悉小儿水 电解质和酸碱失衡的病理生理Befamiliarwith PathophysiologyofInfantileFluid Electrolyte Acid baseImbalance了解小儿电解质和酸碱平衡紊乱的临床表现Mastered ClinicalmenifestationsofInfantileDisturbancesofWater Electrolyte Acid baseBalance熟悉液体疗法常用溶液的组成及临床应用Befamiliarwith CommonSolutionComponentofLiquidTherapy掌握小儿腹泻的液体疗法Mastered LiquidTherapyofInfantileDiarrhea 概述Summary 体液是人体的重要组成部分 保持其生理平衡是维持生命的重要条件 体液中水 电解质 酸碱度 渗透压等的动态平衡依赖于神经 内分泌 肺 特别是肾脏等系统的正常调节功能 由于小儿的生理特点 这些系统的功能极易受疾病和外界环境的影响而失调 因此水 电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见 Bodyfluidisimportantcomponentofhumanbodyandthephysiologicalequilibriumofbodyfluidisanimportantfactorforhumanliving Thedynamicequilibriumoffluid electrolyte acid base osmoticpressuredependsonnormalregulatingfunctionofnerve incretion lungandkidney Becauseoftheinfantilephysiologicpeculiarity Thesesystematicfunctionsareeasilyaffectedbydiseasesand orenvironmentandaremaladjusted Therefore thedisturbancesofwater electrolyteandacid basebalanceiscommoninpediatricclinic 小儿体液平衡的特点 一体液的总量和分布不同年龄的体液分布 占体重的 不同年龄组体液分布比例 血6 间质37 细胞内35 间质20 间质10 15 间质25 细胞内40 血5 血5 血5 细胞内40 细胞内40 45 新生儿78 1岁70 2 14岁65 成人55 60 CharacteristicofInfantileBodyFluidBalance A Totalbodywater itsdistributionBodywatercompartmentsrelatedtoage totalbodymass TBW totalbodywaterECF extracellularfluidICF intracellularfluidISF interestitialfluid 小儿体液平衡的特点CharacteristicofInfantileBodyFluidBalance 二体液的电解质组成Electrolytecompositionofbodyfluid细胞外液ECF Na K 钙Mg2 Cl HCO3 蛋白质Protein细胞内液ICF K 钙Mg2 Na HPO42 蛋白质ProteinHCO3 Cl 三水代谢的特点Watermetabolism1 水的需要量大 交换率快 不显性失水多 为成人2倍 婴儿每日水交换量为细胞外液量的1 2 成人仅为1 7 婴儿对缺水的耐受力差 易致脱水2 每日排出的水量包括 不显性失水 汗液的排出 大便中的水分 尿液 并与成熟程度 呼吸频率 体温 体温每升高1 则多消耗0 5ml Kg h 湿度变化和特殊治疗 如光疗15 20ml Kg d 有关 3 小儿每日保留摄入水分的0 5 3 用于生长发育 4 体液调节功能不成熟 小儿肾脏的浓缩和稀释功能不成熟 小儿体液平衡的特点CharacteristicofInfantileBodyFluidBalance 小儿每日水的需要量 年龄需水量 ml kg 1岁120 1601 3岁100 1404 9岁70 11010 14岁50 90 脱水 指水分摄入不足或丢失过多而引起的体液总量 尤其是细胞外液量 减少 除水分丧失外 尚有钠 钾和其他电解质的丢失 水电解质酸碱平衡紊乱 Assessmentofachildwithdehydration 脱水程度 指因疾病所造成的液体损失量 临床上常根据患儿的神态 皮肤弹性 眼窝 前囟 眼泪 口唇粘膜和尿量等来估计脱水程度 具体见下表 水电解质酸碱平衡紊乱 水电解质酸碱平衡紊乱 一脱水程度 DisturbancesofWater Electrolyte Acid baseBalance A Degreeofdehydration 皮肤弹性差 捏起后回缩时间延长 水电解质酸碱平衡紊乱 脱水性质 是指体液渗透压的改变 根据水和电解质损失比例的不同 可分为等渗性 最常见 低渗性 其次 和高渗性脱水 少见 水电解质酸碱平衡紊乱 二脱水性质 DisturbancesofWater Electrolyte Acid baseBalance B Propertyofdehydration 组织间隙 血浆 细胞内液 正常水平 低渗性脱水电解质损失 水 组织间隙 血浆 细胞内液 正常水平 高渗性脱水电解质损失 水 组织间隙 血浆 细胞内液 正常水平 等渗性脱水电解质损失与水成比例 脱水征相对重 脱水征相对轻 脱水 临床表现 低渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水腹泻及呕吐时间长较长短皮肤 颜色苍白苍白潮红温度冷冷 弹性低下良好良好粘膜湿湿干口渴不明显不明显显著眼眶凹陷显不显显神经症状嗜睡不明显明显末梢循环障碍明显不明显不明显 小儿不同性质脱水的鉴别诊断要点 水电解质酸碱平衡紊乱DisturbancesofWater Electrolyte Acid baseBalance 三代谢性酸中毒Metabolicacidosis 一 发生原因Pathogeny1 体内碱性物质丢失过多 消化道 肾脏丢失 Theloseoflargeamountofbasicsubstances gastrointestinaltract kidneys 2 酸性代谢产物产生过多 饥饿 糖尿病 肾衰 缺氧 ToomuchAcidmetabolite hungriness diabetes renalfailure hypoxia 3 摄入酸性物质过多 长期服氯化钙 氯化镁 静滴盐酸精氨酸或盐酸赖氨酸 复合氨基酸 水杨酸等 Toomuchacidsubstanceintake longtimetotakecalciumchloride ammoniumchloride aminoacidetc 呼吸深快精神萎靡烦躁不安樱桃红唇恶心呕吐呼出酮味 代谢性酸中毒 临床症状 PH值 7 35 7 45CO2CP 18 27mmol L 40 60Vol BE 3mmol L 正常值 二 分度Degree轻度MildHCO3 18 13mmol L中度ModerateHCO3 13 9mmol L重度SevereHCO3 9mmol L 水电解质酸碱平衡紊乱DisturbancesofWater Electrolyte Acid baseBalance 轻度 CO2CP 13 18mmol L症状不明显 中度 CO2CP 9 13mmol L呼吸快 唇樱红 精神萎糜 重度 CO2CP 9mmol L更重 嗜睡 昏迷 惊厥 唇绀等 代谢性酸中毒 水电解质酸碱平衡紊乱DisturbancesofWater Electrolyte Acid baseBalance 四低钾血症Hypokalemia 一 病因Pathogeny1 摄入不足Lackofintake2 丢失过多 消化液丢失 利尿从肾脏丢失 Lossofkaliumfromkidneysorgastrointestinaltract3 其他途径 烧伤 透析治疗不当 Burn dialysisetc 4 钾在细胞内外分布异常 碱中毒 胰岛素治疗 周期性麻痹 Abnormalkaliumdistributioninsideoroutsidecells alkalosis insulintherapy periodicanesthesia 二 临床表现Clinicalmenifetation1 神经 精神萎靡Nervoussystem depressed2 肌肉骨骼肌 四肢肌乏力 肌张力 严重迟缓性瘫痪 呼吸肌麻痹Muscle inertiaoflimbs musculartensiondown severelyretardantparalysis respiratorymuscleparalysis 水电解质酸碱平衡紊乱DisturbancesofWater Electrolyte Acid baseBalance 3 心脏心率 心律失常 阿 期综合症 房室传导阻滞 心肌纤维变性 局限性坏死 心肌收缩乏力 心音低钝心电图 出现U波 U T T波增宽 低平 倒置Heart heartrateincreasing arrhythmia Adams Stokessyndrome heartratedecreasing atrioventricularblock heartsoundlowering cardiogram Uwaveappearing U T flattenedTwave 水电解质酸碱平衡紊乱DisturbancesofWater Electrolyte Acid baseBalance 4 肾脏肾小管上皮细胞空泡变性 对ADH的反应低下 浓缩功能减低 尿量增多 肾小管泌H 增加 回吸收HCO3 增加 氯的回吸收减少 可发生低钾 低氯碱中毒 伴反常性酸性尿 Kidney concentratingfunctionlowering urinevolumeincreasing 水电解质酸碱平衡紊乱DisturbancesofWater Electrolyte Acid baseBalance 液体疗法时常用的溶液CommonSolutionofLiquidTherapy 一非电解质溶液Nonelectrolytesolution5 10 glucose二电解质溶液Electrolytesolution0 9 NaCl 1 4 5 NaHCO3 10 KCl三混合溶液Mixedsolutions见下表refertothefollowingtable 常用液体 液体疗法时常用的溶液CommonSolutionofLiquidTherapy 纠正体内已经存在的水 电解质紊乱 恢复和维持血容量 渗透压 酸碱度和电解质成分 恢复正常的生理功能 液体疗法目的 液体疗法是通过补充不同种类的液体来纠正水 电解质和酸碱平衡紊乱的治疗方法 静脉 口服 途径 液体疗法的原则 补液原则 三定 定量 定性 定速三观察 尿量 3 4小时增多 酸中毒 6 12小时纠正 皮肤弹性 12小时恢复 口服补液 oralrehydrationsalt ORS 适应症 1 中度以下脱水 呕吐不严重的患儿 2 用于补充累积损失 继续损失3 可用于预防腹泻引起的脱水 相对禁忌症 1 中重度脱水或呕吐剧烈者2 休克 心肾功能不全或其他严重并发症者3 新生儿 口服补液盐 ORS 1967年 ORS成分 NaCl3 5gNaHCO32 5gKCl1 5g葡萄糖20 0g加水到1000ml其电解质的渗透压为200mmol L 2 3张 应用时一般需要稀释 1984年改为 NaCl3 5g枸橼酸钠2 9gKCl1 5g葡萄糖20 0g ORS机制 小肠的Na 葡萄糖的偶联 转运 Na 葡萄糖载体 小肠上皮细胞刷状缘 Na 葡萄糖 Na 葡萄糖 转运 细胞内 细胞间隙 血液 促进 Na 水吸收 Na 钠泵 细胞间隙 Cl 渗透压 水分进入血液 ORS特性 优点 渗透压接近血浆 Na K Cl 的含量浓度可纠正丢失的量口味易被小儿接受枸橼酸钠纠正代酸2 葡萄糖促进Na 及水最大限度的吸收 ORS缺点 液体张力较高 2 3张 不能作为维持液补充 对新生儿和婴幼儿而言 Na 的浓度较高 宜适当稀释 ORS主要用于补充累积损失量和继续损失量补给累积损失量 轻度脱水50 80ml kg 中度脱水80 100ml kg 在无静脉输液的情况下 也可用于重度失水 按100 120ml kg补给 继续损失量 根据实际损失补给 ORS含电解质较多 久用易引起电解质过量 脱水纠正后宜加入等量水稀释使用 以防止继续脱水 如发现眼睑水肿可改为白开水口服 一旦脱水被纠正 即停服 随时注意观察病情变化 如病情加重 则随时改用静脉补液 静脉补液 适用于严重呕吐 腹泻 伴中 重度脱水的患儿 三定 定量 定性 定速 三先 先盐后糖 先浓后淡 先快后慢 两补 见尿补钾 见惊补钙 三观察 尿量 3 4小时增多 酸中毒 6 12小时纠正 皮肤弹性 12小时恢复 静脉补液 静脉补液 累积损失量 从发病到开始治疗时的体液丢失量 继续损失量 治疗开始后每日继续发生的异常丢失量 生理需要量 为每日共同需要量 因生病 仅补每日基础代谢需要量即可 小儿腹泻液体疗法InfantileDiarrheaLiquidTherapy 一定量Volume 二定性Quality 小儿腹泻液体疗法InfantileDiarrheaLiquidTherapy 三定速Speed 小儿腹泻液体疗法InfantileDiarrheaLiquidTherapy 四休克扩容Shockvolumeexpansion 定量 定性 定速 小儿腹泻液体疗法InfantileDiarrheaLiquidTherapy 注 总量不超过300mlTotalvolume 300ml 继续损失量补充 确定补液量 一般按1 2 1 3张补给 确定补液速度 应在24小时内均匀滴入于补完累积损失后14 16h内均匀滴入 约为10 40ml kg d 确定补液成分 补充继续损失量 生理需要量 禁食情况下 热量 液量 基础代谢 50 60卡 kg d 每代谢100kcal能量需100 150ml水约60 80ml kg d 电解质 Na K Cl 2 3mmol 100卡 d 生理需要量补充 确定补液量 一般按1 5张补给 确定补液速度 应在24小时内均匀滴入与继续损失量一起在14 16h内均匀滴入 约为60 80ml kg d 包括口服 确定补液成分 生理需要量 五代谢性酸中毒的治疗Treatmentofmetabolicacidosis轻 中度代谢性酸中毒不须另行处理 Mildormoderatemetabolicacidosismetabolicacidosis Nospecialtreatment重度代谢性酸中毒Severemetabolicacidosis 1 4 NaHCO33ml kg HCO3 levelcanincreaseabout1mmol 小儿腹泻液体疗法InfantileDiarrheaLiquidTherapy 纠正酸中毒 轻度酸中毒如已用2 1或3 2 1液者不必再用碱性溶液 按公式计算补碱量 需补5 NaCO3 ml 按CO2CP计 18 测CO2CPmmol L 0 5 体重 kg 或 5 NaHCO31ml kg 或1 4 NaHCO34ml kg 可提高血浆CO2CP1mmol L VoL 病儿10kg CO2CP 9mmol L需补碱 18 9 10 90ml的5 NaHCO3 六低钾血症的治疗Treatmentofhypokalemia见尿补钾 入院前6小时排尿 膀胱叩诊浊音 补钾浓度0 2 0 3 不能超过0 3 每日补钾总量静滴时间不应短于8小时 Supplykaliumafterurination urination6hoursofpreadmission bladderpercussing dullnote Kaliumsupplementconcentration 0 2 0 3 0 3 VenoclysisperiodoftotalKaliumsupplementperday 8hours 小儿腹泻液体疗法InfantileDiarrheaLiquidTherapy 纠正低钾 原则为四不宜 不宜过早 有尿或来院前6小时内有尿即应及时补钾 静脉补入氯化钾 剂量不宜过大 轻度为3 4mmol L d 0 15 0 3g kg d 重度为4 6mmol L d 0 3 0 45g kg d 纠正低钾 原则为四不宜 浓度不宜过高 不应超过0 3 每日静脉滴入的总量 不应少于8小时 速度不宜过快 慢滴 忌推 一般静脉补钾要持续4 6天 能口服时可改为口服补充 肾功能不好则禁补钾 1 补钙 补液过程中如出现惊厥 手足搐搦 可用10 葡萄糖酸钙5 l0ml 2 补镁 在补钙后手足搐搦不见好转反而加重时要考虑低镁血症 可测定血镁浓度 同时用25 MgS04 每次0 1 0 2ml kg 深部肌肉注射 每日2 3次 症状消失后停用 3 补充维生素B1 其他处理 总结第1天静脉补液 总量 包括累积损失 继续损失和生理需要 定输液总量 定量 第1天补液总量 轻度脱水为90 120ml kg 中度脱水为120 150ml kg 重度脱水为150 180ml kg 先按1 2至2 3量给予 余量视病情决定取舍 定输液种类 定性 原则为先盐后糖 低渗性脱水 2 3张液 等渗性脱水 1 2张液 高渗性脱水 1 3 1 5张液 若临床上判断脱水性质有困难 可按等渗脱水补给 原则 先快后慢 补液总量的1 2在头8 12小时内补完 速度约为8 12ml kg hr 重度脱水有明显循环障碍时首先扩容 用2 1液或1 4 碳酸氢钠 20ml kg 总量 300ml 于30 60分钟内静脉注入 扩容所用的液体和电解质包括在头8 12小时的补液内 余下液体于12 16小时内补完 约每小时5ml kg 定输液速度 定速 对低渗性脱水的纠正速度可稍快 高渗性脱水时补液速度要放慢 总量宜在24小时内均匀输入 纠正高钠以每日降低血清钠l0mmol L为宜 若腹泻缓解 可酌情减少补液量或改为口服补液 注意 第2天及以后的补液 脱水未纠正者 按第1天补液的方法重新计算补充 需根据病情轻重估计脱水情况来决定补液量 继续损失明显者 一般只需补充继续损失量和生理需要量 两部分液体于12 24小时内均匀输入 脱水已基本纠正者 改口服补液 仍要注意继续补钾和纠正酸中毒的问题 婴儿腹泻静脉补液法 在静脉补液的实施过程中需做到 三定 定量 定性 定速三先 先盐后糖 先浓后淡 先快后慢两补 见尿补钾 见惊补钙一注意 注意病情变化 随时调整补液方案 第一天的补液方法 重度脱水的补液 重度脱水伴明显循环障碍 扩容 2 1 等张含钠液 2份NS 1份1 4 NaHCO3 或1 4 NaHCO3 伴重度酸中毒时 20ml kg 30 60分钟内快速输入 继续补液 按上述补液方法继续补液 补充的累积损失量需扣除扩容已输入的液量和碳酸氢钠量 患儿1岁 大便次数增多2天入院 排蛋花汤样大便 10余次 日 伴呕吐内容物 发热 昨天至今排尿3次 量少 T38 体重10kg 精神萎靡 哭无泪 前囟凹陷 唇干燥 色樱桃红 双肺呼吸音清 无罗音 心率130次 分 心音低钝 无杂音 腹软稍胀 皮肤弹性差 肠鸣音弱 四肢冷 诊断