心血管疾病的康复PPT课件.ppt

心血管疾病的康复 黑龙江省农垦总局总医院康复科王金萍 1 冠心病定义 冠状动脉粥样硬化性心脏病脂质斑块在冠状动脉壁沉积 造成动脉管腔狭窄甚至闭塞 引起心肌供血不足而产生心绞痛或心肌缺血坏死 甚至造成心源性猝死 心肌耗氧和供氧失去平衡 2 脂质斑块形成阻塞冠脉心肌供血不足活动能力障碍心功能减退心绞痛心肌缺血心肌梗死心室末血容量耗氧量冠状血流 病理生理 3 高血压 由于动脉粥样动硬化 以及血管运动中枢调节异常 所造成的动脉血压持续性增高的影响高血压的因素神经系统交感神经功能亢进肾上腺 血管紧张素 醛固酮系统对血容量的调节异常儿茶酚胺 前列腺系统 胰岛素 心房肽 激肽 加压素 内皮素 血清素等调节异常身体和细胞外一些电解质 如钾 钠 钙 含量和浓度的异常 4 高血压的临床症状和诊断标准 临床表现 头昏 头痛 有时伴有眩晕 视物模糊 失眠等最理想的安静血压是收缩压 16KPa 120mmHg 舒张压 10 7KPa 80mmHg 5 高血压的诊断标准 按血压增高程度的高血压分级 6 充血性心力衰竭 定义 在静脉回流正常的情况下 由于原发的心脏损害 引起心输出量减少和心室充盈压增高 临床上以组织血液灌注不足 以及肺循环或体循环淤血为主要特征的一种综合症 7 心血管疾病的功能障碍特点 主要影响的不是肢体功能而是患者的体能一 症状限制患者的活动能力根据活动能力受影响的程度心绞痛分为4级1级 重体力活动后引起心绞痛2级 中等日常体力活动后引起心绞痛3级 轻轻的日常体力活动后引起心绞痛4级 轻微体力活动后引起心绞痛 8 心血管疾病的功能障碍特点 二 制动限制患者的功能活动以往冠心病急性心梗的患者需要绝对卧床休息6 8周长时间的制动对全身各系统的功能均有不同程度的影响长期卧床还会引起肌肉萎缩 关节活动度受限 全身骨质疏松 皮肤压疮感染等并发症 9 心血管疾病的功能障碍特点 三 容易疲劳四 心功能减退纽约心脏病学会心功能分级标准1级 患有心脏病 体力活动不受限2级 患有心脏病 体力活动稍受限3级 患有心脏病 体力活动明显受限4级 患有心脏病 体力活动完全丧失 严重患者休息 卧位时都感到呼吸困难 10 心血管疾病的功能障碍特点 五 心理障碍孤僻 抑郁 无激情 恐惧 焦虑等 11 心电图运动负荷心电图动态心电图诊断分级运动负荷心电图心肺运动试验其他心脏彩超 EF值功能评定NYHA心功能分级6分钟步行试验 心血管疾病的功能评定 12 日常活动能量消耗 工作量METs日常活动极轻度0 8 1卧床 睡眠1 2 1 5自己进食 随意静坐 站 床上下肢活动2梳洗 穿衣 办公室工作 步行1 6Km h2 3淋浴 洗碗 步行2 5Km h轻度3 4擦窗 缓慢蹬楼 步行5Km h 蹬车10Km h4 5拖地板 轻度木工 步行6Km h 蹬车13Km h中度5 7高尔夫球 蹬车16Km h重度7 9蹬车19Km h 中速蹬楼 篮球 负20 40kg重物 滑雪极重度 9快速蹬楼 负重 45kg 13 重要指标 制定运动处方的依据 摄氧量和最大摄氧量无氧阈代谢当量 METs 14 摄氧量 摄氧量 机体一定时间内消耗的氧气量人体活动时需要的能量大多来自碳水化合物和脂肪的氧化 能量的释放是以氧的消耗为基础的 因此可以用摄氧量来表示运动强度 15 最大摄氧量 VO2max 概念 机体竭尽全力运动所能达到的峰值摄氧量 反映个体有氧运动能力 极限 的指标取决于心肺功能 骨骼肌代谢能力对于心脏病患者来说VO2max取决于心功能 16 无氧阈 个体在递增运动过程中 有氧代谢不足以供能 启动无氧代谢供能时的运动强度 以VO2或功率表示 分为乳酸无氧阈和通气无氧阈反映人体有氧运动能力 耐力水平及训练效果 17 乳酸阈 人体在递增运动过程中 血乳酸浓度急剧上升的拐点 18 通气阈 19 正常人无氧阈 运动较少的正常人AT约为VO2max的50 60 经过耐力训练的运动员AT约为VO2max的70 80 老年人AT约为VO2max的40 左右 20 最大摄氧量与无氧阈的关系 最大摄氧量是个体在递增运动中能够达到的最大运动强度时的摄氧量 极限 它从总体上反映个体心肺的有氧运动能力 心脏 血管 肺 骨骼肌的疾病都会影响到最大摄氧量 主要受遗传影响无氧阈是个体在增递运动过程中 能够最大利用最大摄氧量的某个百分比 但又不出现乳酸堆积 这个摄氧量的百分比 运动强度 就是无氧阈 当运动负荷超过这一阈值 运动就由有氧代谢开始向无氧代谢过渡 通常不能持久 主要受训练的影响 21 VO2maxAT普通人运动员无氧阈是个体利用自身最大摄氧量的能力 22 代谢当量 METs 用安静时能量消耗水平 摄氧量 来表示运动时能量消耗水平 摄氧量 的一种方法经测算 成人安静时摄氧量是3 5ml min kg因此将3 5ml min kg的能量消耗水平定义为1个代谢当量 安静时的能量消耗水平 如果一项运动使个体的摄氧量达到7ml min kg 这项运动的强度可描述为2个代谢当量 2METs 各种活动的强度 静卧 1自行车 8 8km h 4 5静坐 1 15游泳 18 3m min 5 0站立 1 4走路 5km h 3正常人最大运动强度是10个代谢当量 23 冠心病康复的定义 综合采用主动积极的身体 心理 行为和社会活动的训练与再训练帮助患者缓解症状 改善心血管功能在生理 心理 社会 职业和娱乐等方面达到理想状态 提高生活质量 积极干预冠心病危险因素 阻止或延缓疾病的发展过程 减轻残疾和减少再次发作的危险 涵盖心肌梗死 心绞痛 隐性冠心病 冠状动脉分流术 CABG 后和冠状动脉腔内成型术 PTCA 后等可扩展到尚未发病的人群 24 冠心病康复的定义 研究冠心病的危险因素 开展教育 改变不合理生活方式 高脂饮食 吸烟 少活动 保持心理健康 进行冠心病的一级预防 使危险人群免于患病 对于冠心病进行心功能评定 判断预后 有针对性地进行二级预防 矫正病人危险因素 减缓甚至逆转 消退 动脉硬化病变 减轻症状 降低再次心肌梗死和猝死的危险 增强体力 提高生活质量 促进回归社会 恢复工作 冠心病患者的康复 2006版 刘江生 心血管康复医学杂志 2006 15sup 22 55 25 康复问题 心血管功能障碍呼吸功能障碍全身运动耐力减退代谢功能障碍心理障碍其他 不良生活习惯等 26 康复目的 使冠心病患者在生理 心理 社会职业和娱乐方面都达到理想状态 阻止或逆转潜在发展的动脉粥样硬化过程 减少再次心肌梗死或猝死的危险 缓解心绞痛 27 冠心病康复对象 劳力性心绞痛 心律失常患者病情稳定的心肌梗死患者冠状动脉分流术后和冠状动脉腔内成形术后患者心脏移植术后未发病人群的一级预防 28 心脏康复计划分期 PhaseIV 住院活动期 监测下日间康复计划 社区为基础的康复计划 维持期 PhaseI PhaseII PhaseIII 5 6weeks 2 3months Forever 3 7days 29 康复治疗分期 第一期 住院期 急性心肌梗死或急性冠脉综合症住院期康复 冠状动脉分流术 CABG 后和冠状动脉腔内成型术 PTCA 后早期康复也属于此列 发达国家3 7天 第二期 院外恢复早期 患者出院开始 至病情稳定性完全建立为止 时间5 6周 第三期 院外恢复后期 病情处于较长期的稳定状态 或2期过程结束的冠心病患者 PTCA或CABG后的康复也属于此期 2 3个月 第四期 维持期 终生维持的锻炼 30 第一期 住院期的康复 目标 早下床 早出院 回归家庭持续的监护康复程序 2周 3周 4周康复程序康复重点 教育 心理调整 运动运动方式 走步靶心率 立位休息心率 10 20次 min 出院时 30次 min运动场所 医院 31 32 33 34 第一期 康复治疗原理 主要机制 打破临床传统绝对卧床休息 通过适当活动 减少绝对卧床休息带来的不利影响 35 绝对卧床休息带来的不利影响 长期卧位下的心肌耗氧量增加 回心血量增加使心脏前负荷增加总血容量减少使心率增快心脏射血阻力增加血流慢 血液粘滞增加 易致静脉血栓 36 绝对卧床休息带来的不利影响 呼吸影响 肺功能减退 呼吸道不畅 肺部感染 肺不张运动能力 肌力 肌耐力 全身耐力内分泌改变 胰岛素调节功能异常 肾上腺皮质激素分泌心理改变 37 第一期适应征 生命体征稳定无明显心绞痛安静心率 110次 分无心衰 严重心律失常和心源性休克血压基本正常体温正常 38 禁忌征 不稳定性心绞痛血液流动学不稳定血压异常 严重心律失常或心力衰竭严重并发症体温超过38 C 急性心肌炎 未控制糖尿病 血栓形成等出现新的心电图缺血改变患者对康复治疗不合作 39 暂停康复活动的指征 运动后心前区不适 疼痛 气短 心悸运动后心率增加 30次 min 或心率 130次 min运动后收缩压上升 30mmHg 下降 10mmHg 或血压 200 110mmHg运动后出现眩晕 头昏 或心绞痛 呼吸困难心电图ST段下移 0 2mV 或较安静时下移 0 1mV ST段上移 0 2mV出现严重房 室性心律失常II III度房室传导阻滞 40 康复治疗目标 防止绝对卧床的不利影响和并发症能够进行一般家庭活动而不出现心血管症状 日常活动 走200米 上下1 2层楼 无症状 运动能力达到3 5METS 运动热量消耗目标是达到每课50kcal 41 第二期 院外恢复早期的康复 介于急性与陈旧性心梗之间自患者能够完成低水平运动试验 并从出院开始至病情稳定性完全确立为止 5 6周 心肌梗死疤痕形成需要6周左右 42 第二期 院外恢复早期的康复 特点 持续或经常的间歇监护下运动康复重点 不合理的生活方式矫正 教育 心理 运动运动类型 走步是最简单 最广泛 最主要的运动类型 关节活动 体操 活动平板 踏车 臂功率计 运动强度出院时确定的靶心率 立位休息心率 30次 min 以后逐渐增加RPE 11 13级摄氧量 40 60 VO2max代谢当量 4 6康复场所 医院的设施运动热量消耗目标是达到每课250 300kcal 43 第二期 康复目标 防止心脏功能衰退 保持和进一步改善出院时心脏功能水平 维持和巩固急性期康复效果 从日常生活自理逐步过渡到恢复正常的社会生活在出院前运动试验的基础上 在确保安全的前提下 按运动处方从低水平的体力训练开始 使体力恢复到病前水平 避免危险因素的负面影响 获得心理的恢复 克服 重病 和 残疾 心态 44 运动频率 一周有3次有监护的运动课 4次无监护的家庭运动课持续时间 15 20分钟 课 逐渐增加至45分钟 课热身和恢复期运动 各10 15分钟运动强度的增加原则 先增加运动频率和运动时间 再增加运动强度 45 第二期适应征 患者生命体征稳定运动能力达到3代谢当量 METs 以上家庭活动时无显著症状和体征 46 第二期禁忌征 不稳定性心绞痛血液流动学不稳定血压异常 严重心律失常或心力衰竭严重并发症体温超过38 C 急性心肌炎 未控制糖尿病 血栓形成等出现新的心电图缺血改变患者对康复治疗不合作 47 第三期 院外恢复后期的康复 慢性冠心病康复是指病情处于较长期稳定状态的冠心病患者的康复 包括 陈旧性心肌梗死稳定性心绞痛隐性冠心病自急性心肌梗死 手术或介入治疗3个月开始 48 第三期 院外恢复后期的康复 特点 间歇监护下的运动康复重点 不合理的生活方式矫正 耐力训练运动类型 动态运动 走步 慢跑 踏车 游泳等 为主 适当进行抗阻训练 运动强度 从40 60 VO2max逐渐增加到60 75 VO2max从60 70 HRmax逐渐增加到70 80 HRmaxHRR法 心率储备法 Karvonen法 靶心率 运动时心率 安静时心率 0 4 0 7 安静时心率运动时心率 指症状限制运动试验的峰心率AT点心率 AT点心率的90 100 RPE 12 16级运动场所 主要在家庭 公共设施 49 运动时间热身5 20分钟运动持续时间20 40分钟病情较重者可间歇运动 运动 休息时间 1 1运动量 运动强度 时间热卡消耗 kcal METs 3 5 Kg体重 分钟 1000 5如 某人60Kg体重 运动强度为6METs 持续时间45分钟运动消耗热量 6 3 5 60 45 1000 5 283 5kcal院外恢复后期结束时患者运动热量消耗目标是达到每课300 400kcal 50 运动频率 每周3 5次2006年AHA ACC冠心病二级预防指南认为 至少每周5天进行30 60min适当强度的体力活动 如快走 51 第三期 康复目标 在安全前提下 制定一个强化的 高水平的个体化康复运动训练计划 使心脏功能发挥最大的潜力 进一步改善患者的心理状态和主动地控制危险因素 保持良好生活方式 最大限度地提高患者的生活质量 使患者有信心 有能力 有活力参与社会生活的各个方面 52 第三期 康复原理 外周作用机理 运动训练使外周组织产生的适应性的改变 中心作用机理 运动训练使心脏本身产生的适应性改变 降低冠心病的易患因素 53 外周作用机理 54 中心效应 指训练对心脏的直接作用 主要为心脏侧支循环形成 冠状动脉供血量提高 心肌内在收缩力的提高 55 第三期适应征 临床病情稳定者 包括 陈旧性心肌梗死 稳定型劳力性心绞痛 隐性冠心病 冠状动脉分流术和腔内成型术后 心脏移植术后 安装起搏器后 过去被列为禁忌证的一些情况如病情稳定的心功能减退 室壁瘤等现正在被逐步列入适应证的范畴 56 第三期禁忌征 充血性心力衰竭未控制的心律失常严重瓣膜病未控制的高血压功能贮量 5METs运动试验中出现血压异常 心电图缺血改变颈动脉窦反射敏感 57 运动的安全性 运动危险有关的三个因素 年龄 心脏病的病情 运动强度冠心病患者训练时猝死的发生率为 16万运动小时 例心脏病患者可控性运动时 步行 骑车 和活动平板步行 心源性猝死率最低 慢跑时猝死率较高 Hartley 1 6000 58 康复训练的基本原则 个体化原则年龄 性别 爱好 生活习惯疾病诊断和病情康复治疗目的循序渐进原则持之以恒的原则兴趣性原则全面性原则 59 第四期 维持期 一般不需监护康复重点 坚持合理生活方式 自我监测运动方式 动态运动为主 适当进行阻力训练强度 维持已达到的功能贮量 应 5METs场所 利用公共设施锻炼 60 运动处方 定义 exerciseprescription 为达到增强体质 提高心 肺 代谢功能以及神经肌肉 内分泌功能 促进机体健化及适应性变化 而对所采取运动训练的方式 强度 时间 频率和注意事项 目的等内容进行科学 全面的制定 并以书面形式记录的运动或康复治疗计划 以保证运动康复治疗的有效性和安全性 61 运动方式的选择 原则 安全性 目的性 有效性 合理性 可行性 目的 改善心肺 代谢功能 减少高血压 冠心病等危害大的风险因素的影响 多采用有氧运动 即耐力运动 大肌群运动常用运动方式 步行 健身跑 游泳 骑自行车 划船 跳绳以及中国传统运动方式 拳术 各种练功法 62 运动强度的选择 运动处方的核心运动强度的选择直接关系到患者的安全和治疗效果 选择原则 个体化 安全性靶强度 必须达到一定训练阈值或水平 才能产生充分的心血管训练效应 达到这种阈值的训练强度称靶强度 63 运动强度的指标一 VO2max 心电运动实验中直接或间接计算 50 70 VO2max作为运动处方适宜的强度范围 80 则对老年人和患者危险性增加 50 则达不到训练效果 64 运动强度的指标二 心率 心率和运动强度之间存在线性关系 并易于检测 国际通用方法 运动中允许达到的心率称为靶心率 65 靶心率计算方法 Jungman法 靶心率 180 170 年龄 岁 缺点 未考虑原先心脏的功能状态Karvonen法靶心率 最大心率 安静心率 60 80 安静心率两者均未考虑个体差异心电运动试验法 按症状限制性心电运动实验中停止运动时的最高心率的70 85 缺点 在实际工作中需要考虑药物的影响 66 67 运动强度的指标三 代谢当量 METs 由心肺运动实验直接检测VO2max由VO2max计算出最大METs取最大METs的60 70 做为运动强度优点 用于指导日常生活活动 68 运动持续时间 运动训练时间运动时间太短 达不到训练效果运动时间太长 危险性增加在一定范围内运动总量 时间 运动强度 69 运动持续时间与心脏合并症危险 70 运动频率 1次训练效应维持时间为2 3天 因此每周至少运动训练2 3次 但由于患者通常每次运动强度不足 提倡坚持每天运动