心电图浅介(三基培训)PPT课件.ppt

1 正常心电图 2 三波 群 两段 两间期 3 心电图浅介 陈志君上海中冶医院心内科 4 内容提要 心电图历史回顾心电图种类及进展心电图的功能心电图的现代作用与地位正常心电图心房 心室肥大心律失常心肌缺血 5 内容提要 心电图历史回顾心电图种类及进展心电图的功能心电图的现代作用与地位正常心电图心房 心室肥大心律失常心肌缺血 6 7 WillemEinthover用弦式电流计 使心电图的记录更为准确 并命名了心电图各波段 和双极导联系统 因此被尊称为心电图之父 8 9 10 心电图机 11 12 肢导联 导联右臂和左臂 导联右臂和左腿 导联左臂和左腿aVR右臂aVL左臂aVF左腿 13 胸导联 V1胸骨右缘第四肋间V2胸骨左缘第四肋间V4左锁骨中线第五肋间V3V2与V4两点连线的中点V5左腋前线第五肋间V6左腋中线第五肋间 2 4 3 5 6 1 14 心房除极产生一个向左 向下 向后P波 心室除极 最先从室间隔开始 His束及其分枝以及Purkinjehe纤维网到达心室肌 产生一个向左 向下 向前的QRS波 ECG产生 15 肢体导联系统 反映矢状面情况 16 胸前导联 反映水平面情况 17 心电活动产生的基本过程 静息状态 心肌细胞膜外具正电荷 膜内具负电荷 两侧保持平衡 无电位变化 18 心电活动产生的基本过程 除极化 一端的细胞膜受到一定程度的刺激 对离子的通透性发生改变 引起膜内外离子的流动 使膜外变负 膜内变正 电偶 电源 电穴 电源在前 电穴在后 电偶的方向 电偶正极所指的方向 19 心电活动产生的基本过程 复极化 心肌细胞完成除极后 经多种离子后续移动及离子泵的耗能调整 使心肌细胞恢复到细胞膜外呈正电荷 膜内呈负电荷 恢复到静息电位水平 电穴在前 电源在后 20 方向问题 单个细胞 除极与复极方向相同除极与复极时电偶方向相反整个心脏 除极 心内膜 心外膜复极 心外膜 心内膜 21 除极方向与电流的关系 22 复极方向与电流的关系 背离复极方向的电极处可测得正向的心电位变化 波形向上 对向复极方向的电极处可测得负向的心电位变化 波形向下 23 电偶方向与电流的关系 24 心脏电位强度的相关因素 与心肌细胞数量成正比与电极位置和心肌细胞间的距离成反比与电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度有关 夹角越大 电位越弱 25 心电向量 向量物理学上用来表明既有数量大小 又有方向性的量叫做向量 vector 亦称矢量 通常用箭头表示 其长度表示大小 箭头方向表示其方向 电偶既有数量大小 又有方向性 故电偶是向量 26 心电向量 由心脏所产生的心电位变化不仅具有量值 而且还具有方向性 故称心电向量 综合心电向量 对多个心电向量进行综合处理 27 合成方法 28 瞬时综合心电向量 代表一瞬间无数心肌细胞电活动的总合情况 29 心电向量环 P向量环QRS环T环 30 立体空间向量环 31 32 33 34 立体空间向量环 35 投影 当光线垂直于某一面照射一物体时 该物体在这个平面上的投影图象 36 37 平面心电向量图 38 二次投影与心电图的形成 39 归纳 心电图 平面心电向量环第二次投影 立体心电向量环第一次投影 瞬时综合心电向量 心电向量 心肌细胞极化 电偶 40 内容提要 心电图历史回顾心电图种类及进展心电图的功能心电图的现代作用与地位正常心电图心房 心室肥大心律失常心肌缺血 41 42 43 44 4 45 46 47 内容提要 心电图历史回顾心电图种类及进展心电图的功能心电图的现代作用与地位正常心电图心房 心室肥大心律失常心肌缺血 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 内容提要 心电图历史回顾心电图种类及进展心电图的功能心电图的现代作用与地位正常心电图心房 心室肥大心律失常心肌缺血 62 63 64 65 内容提要 心电图历史回顾心电图种类及进展心电图的功能心电图的现代作用与地位正常心电图心房 心室肥大心律失常心肌缺血 66 Electricalpathwayintheheart 67 TheCardiacConductionPathway 68 69 ElectricalAnatomy 70 NormalECG 71 Chestleadplacement 72 ThenormalECG 73 心电图各波段的组成与命名 74 75 R R Q R S QS Q R S R R 76 心电图的测量与正常值 77 78 79 心电图正常值 I II aVF V4 V6向上 aVR向下其余双向 倒置 低平宽度 0 12s 振幅 0 25mV 肢导 0 2mV 胸导 P波 80 心电图正常值 P R间期 0 12 0 20s 81 QRS波群 时间0 06 0 10s 0 12s除极方向 总体向左 偏前 偏后 偏上 偏下 82 振幅 同导联R波的1 4 除aVR外 时间 0 04s V1 V2不应有q波 可呈QS型 Q波 83 电压V1 V6R波渐增高 S波渐减小 V1 V2呈rS型 V1的R 1 0mV V5 V6呈qR qRs Rs R R波 2 5mV aVR的主波向下 R 0 5mV I II III导联主波向上 电轴不偏时 aVR的R主波向下 0 5mV aVL的R 1 2mV aVF的R 2 0mV 肢体导联正负绝对值相加不应 0 5mV 胸导不应 0 8mV 84 下移 0 05mV 上抬 V1 V2 0 3mV V3 0 5mV V4 V6与肢体导联 0 1mV ST段 85 T波 与QRS波方向一致 I II V4 V6向上 aVR向下 III aVL aVF V1 V3向上 双向 向下 如V1向上则V2 V6也向上 振幅不低于同导联R波的1 10 III aVL aVF V1 V3除外 胸导可高达1 2 1 5mV 86 Q T间期 与心率密切相关 0 32 0 44sQTc QT RRU波 T波后0 02 0 04s 振幅很抵小 方向与T波一致 87 何谓正常心电图 正常的p波 极性 时限 幅度 正常的PR间期 P后面有QRS波 正常的QRS波 极性 时限 幅度 ST段无异常偏移 T波极性和幅度合适 QT间期正常 心率60 100次 分 88 89 内容提要 心电图历史回顾心电图种类及进展心电图的功能心电图的现代作用与地位正常心电图心房 心室肥大心律失常心肌缺血 90 心房肥大atrialhypertrophy 正常窦性心律时 每个QRS波前均有一个P波 P波在 V6P波向上 aVRP波向下 V1P波可以双向 但 1 2 正常P波宽度 0 12sec 高度 3mm V1 1 2 R A L A 12 左心房肥大leftatrialhypertrophy P波增宽 时间 0 11sec 常伴有显著的切迹 两峰间距 0 04sec P波在 aVL导联表现最突出 V1P波多呈双向 2 1 常见于二尖瓣病变 称为 二尖瓣型P波 R A L A R A L A V1 12 右心房肥大rightatrialhypertrophy P波尖锐高耸 在 aVF导联表现最为突出 其电压 0 25mV V1P波可呈双向 P波宽度并不增加 但电压 0 15mV 称为肺型P波 常见于慢性肺源性心脏病和某些先心病 R A L A R A L A V1 双侧心房肥大biatrialhypertrophy P波尖锐高耸 在 aVF导联表现最为突出 其电压 0 25mV 其时间 0 11sec V1P波可呈双向 P波宽度也增宽 其电压 0 15mV R A L A R A L A V1 左心室肥大leftventricularhypertrophy V1V2V3 V4V5V6 左心室肥大leftventricularhypertrophy 1 左室高电压表现 RV5 或RV6 2 5mV或RV5 SV1 4 0mV 男性 RV5 SV1 3 5mV 女性 V1V2V3 V4V5V6 左心室肥大leftventricularhypertrophy 1 左室高电压表现 R 1 5mV RaVL 1 2mV RaVF 2 0mV或R R 2 5mV 左心室肥大leftventricularhypertrophy 2 心电轴左偏 但 30 常呈逆钟向转位 3 QRS总时间 0 10sec 0 11S VATV5 V6 0 05sec 4 在以R波为主的导联中 T波低平 双向或倒置 伴有ST段缺血型压低达0 05mV以上 在以S波为主的导联中 反见T波直立者 表示左室肥大伴心肌劳损 V1V2V3 V4V5V6 右心室肥大rightventricularhypertrophy V1V2V3 V4V5V6 右心室肥大rightventricularhypertrophy 1 右心室高电压表现 V1 或V3R 导联R S 1 RV1 SV5 1 05mV 重症可 1 2mV aVR导联R S或R Q 1 或R 0 5mV 2 心电轴右偏 常见顺钟向转位 3 QRS总时间正常 VATV1 0 03Sec V1V2V3 V4V5V6 右心室肥大rightventricularhypertrophy 4 在以R波为主的导联中 T波低平 双向或倒置 伴有ST段缺血型压低达0 05mV 以S波为主的导联中 反见T波直立 表示右心室肥大伴心肌劳损 V1V2V3 V4V5V6 双侧心室肥大biventricularhypertrophy 左右心室均发生肥大时 两侧心室的综合心电向量互相抵消而呈现正常的心电图 或仅表现为左心室肥大的图形而掩盖右室肥大的存在 如果左 右心室的除极过程存在时相的差别 则仍有可能将左室肥大与右室肥大 按时序先后分别显示出来 V1V2V3 V4V5V6 内容提要 心电图历史回顾心电图种类及进展心电图的功能心电图的现代作用与地位正常心电图心房 心室肥大心律失常心肌缺血 107 心律失常 概念 心脏激动的起源异常和 或传导异常 统称心律失常 最多表现为心率和节律异常 激动起源异常 窦房结发放激动的频率或节律异常 起源点改变 异位心搏或异位心律 激动传导异常 传导速度异常 传导途径异常 意外传导 108 心律失常分类 109 一 窦性心律及窦性心律失常 110 111 112 113 114 115 二 异位心律失常 非窦性 116 一 期前收缩 prematurebeat 早搏 异位的提前激动 产生机制 折返 触发 异位起搏点兴奋性增高等 分类 根据起源部位分为 室早 房早 交界性 根据起源点数目分为 单源性 多源性 117 根据早搏数量分为 偶发性 频发性早搏 根据早搏临床意义分为 良性 恶性 复杂性 高危性 早搏 功能性 器质性 生理性 病理性等 118 联律间期 couplinginterval 提前的异位搏动与其前面窦性心搏之间的时距 119 代偿间期 compensatorypause 提前的异位搏动前面和后面的窦性心搏之间时距 完全性代偿间期 completecompensatorypause 代偿间期 2倍窦性周期 不完全性代偿间期 incompletecompensato rypause 代偿间期 2倍窦性周期 120 二联律 bigeminy 窦性心搏和提前的异位心搏交替出现 连续3对以上形成的心律 121 三联律 trigeminy 2个窦性心搏和1个早搏交替出现 连续3次以上形成的心律 122 1 室性早搏 123 2 房性早搏 124 125 126 心房颤动 127 128 三 传导异常 129 1 传导速度异常 干扰 阻滞2 传导途径异常 旁路3 意外传导 超常现象等等引起的心律失常 130 131 3 房室传导阻滞 AVB AtrioventricularBlock 132 133 134 135 所有P波不能下传 心房与心室由两个起搏点分别控制 1 P波规则出现 QRS波规则出现 P与QRS波无关 房室分离 房室脱节 2 P波频率 QRS波频率 3 QRS波可以正常或宽大畸形 如QRS波正常 频率40 60次 分 为交界性逸博心律 如QRS波宽大畸形 频率 40次 分 为室性逸博心律 三度 完全性 房室传导阻滞 thirddegreeAVB completeAVB 136 137 内容提要 心电图历史回顾心电图种类及进展心电图的功能心电图的现代作用与地位正常心电图心房 心室肥大心律失常心肌缺血 138 心肌缺血 损伤和梗死myocardialischemia injuryandinfarction 绝大多数心肌缺血 损伤和梗死系由冠状动脉粥样硬化所引起 除临床表现外 心电图的特征性改变及其演变规律是确定诊断和估计病情的主要依据 心肌缺血 损伤和梗死发生后 随着时间的推移在心电图上可先后出现相应的心电图改变 当一个区域的心肌发生缺血时 从中心到其边缘区域缺血的程度是不同的 也可在不同部位同时出现上述三种图形改变 冠状循环 窦房结支 右冠状动脉 右室前支 右房支 右缘支 左房支 左旋动脉 左冠状动脉前降支 左缘支 左室间隔支 左室前支 前面观 冠状循环 左旋支 后面观 房室结支 左室后支 室间隔支 冠状窦 右冠状动脉 后室间支 右室后支 冠状动脉与心电图导联coronarycirculationandrelatedECGleads 心肌缺血myocardialischemia 当心室肌发生缺血时 即将影响心室复极的正常进行 从而产生ST T心电向量的改变 在正常情况下 心室的复极过程是从心外膜开始而向心内膜方向推进的 在心肌缺血时 大致可出现两种类型的心电图改变 心内膜面下心肌缺血subendomyocardialischemia 由于缺血部分心肌的复极较正常时更为推迟 在最后的心肌复极时 已无其它与之相抗衡的心电向量存在 使心内膜部分心肌的复极显得十分突出 在面向缺血区的导联出现与QRS主波一致的 高耸的对称性T波 缺血区 透壁心肌缺血transmuralmyocardialischemia 由于心肌复极顺序的逆转 心肌复极由心内膜开始而后向心外膜方向推进 从而面对缺血区的导联出现与QRS主波方向相反的 对称性的T波 缺血区 心肌缺血myocardialischemia 心肌缺血时 除发生T波改变外 还主要表现为ST段的改变或T波和ST段的同时改变 心电图特征ST段呈水平型 或下垂型下移 和J点下移 下移的ST段与R波的夹角 90o J 心肌缺血myocardialischemia 上述ST T波改变只是非特异性的心肌复极异常的共同表现 亦可见于冠状动脉供血不足 心绞痛或慢性冠状动脉供血不足 心肌炎 心肌病或其它各种器质性心脏病等 也可见于电解质紊乱和药物的影响 应根据临床予以鉴别诊断 运动试验exerciseelectrocardiographicstresstesting 运动前各导联ST段及T波基本正常 V1V2V3 aVRaVLaVF V4V5V6 运动试验exerciseelectrocardiographicstresstesting 运动后运动试验阳性就是在运动后 心电图出现ST波和T波的缺血性改变 提示冠状动脉血供不足 V1V2V3 aVRaVLaVF V4V5V6 心肌损伤myocardialinjury 随着缺血时间进一步延长 缺血程度进一步加重 而出现心肌损伤 在心电图上出现相应的改变 心电图特征主要为ST段的偏移 心内膜面或对侧心肌损伤时 面向损伤区导联的S T段平直压低 心外膜面心肌损伤时 面向损伤区导联的S T段抬高 心肌梗死myocardialinfarction 更进一步的缺血可导致心肌细胞的变性 坏死 并影响其一系列的修复过程 坏死的心肌细胞不能复极 亦不能产生动作电流 因此其综合心电向量背离梗死区 其正向量减少或消失 心肌梗死myocardialinfarction 心电图特征1 在R波向量本来就偏小的导联 V1 V2 V3 呈QS波 2 在原来呈负向波Q的导联 Q波增宽 0 04sec 3 R波减小 Q R 1 4 Q 1 4R Q 0 04sec 心肌缺血 损伤和梗死的演变过程inprocessofmyocardialischemia injuryandinfarction 心肌损伤 心肌梗死 心肌梗死 近期 陈旧 急性 急性 心肌缺血 单击左图 请结合下列心电图观察演变过程 心肌梗死的演变过程inprocessofmyocardialinfarction 变化曲线 S T段 急性期 数开至数周 近期 数月 阵旧期 数年 Q波 T波 早期 数分至数小时 ECG波形 心肌梗死myocardialinfarction 在心肌缺血 损伤和梗死三种心电图改变中 缺血性T波改变常见 而损伤性ST改变少见 但只有出现典型的心肌坏死时方认为心肌梗死较为可靠的诊断依据 若上述三种改变同时存在 则诊断心肌梗死的可靠性就较大 心肌梗死myocardialinfarction 心肌梗死除具有特征性图形改变外 其图形的演变亦具有一定特异性和规律性 因此必须结合临床表现和实验室检查结果 密切随访观察 心肌梗死根据其临床表现和心电图改变可分为Q波型心肌梗死和非Q波型心肌梗死两类 Q波型心肌梗死的图形演变过程 Qr型 A 梗死前B 梗死发生 min h QS型 C 梗死发生D 梗死发生 h 1day 1week 急性广泛前壁心肌梗死acuteanteriorwallinfarction V1V2 V4V6 V1 V6均可见病理性Q波 以及ST段和T波的改变 提示有广泛前壁心肌梗死 急性后下壁心肌梗死acutepost inferiorwallinfarction A 急性心肌梗死发生后1h aVF V1V2V3V5 急性下壁心肌梗死acuteinferiorwallinfarction A 急性心肌梗死发生后1h aVF V1V2V3V5 急性下壁心肌梗死acuteinferiorwallinfarction B 心肌梗死发生后24h aVF V1V2V3V5 急性下壁心肌梗死acuteinferiorwallinfarction C 心肌梗死发生后3w aVF V1V2V3V5 急性前壁心肌梗死acuteanteriorwallinfarction A 急性心肌梗死发生后1h V1V2V3V5 急性前壁心肌梗死acuteanteriorwallinfarction B 心肌梗死发生后24h V1V2V3V5 急性前壁心肌梗死acuteanteriorwallinfarction C 心肌梗死发生后10d V1V2V3V5 非Q波型心肌梗死的图形演变过程 正常心肌梗死 V4V4V4 心电图改变 ST段压低STsegmentdepression出现深而对称的负向的T波appearanceofdeepsy