北京王府中西医结合医院院感网络报告管理制度1.doc

北京王府中西医结合医院院感网络报告管理制度1 文件编号GZZD-04版本/修订号1/0生效日期xx0525第16页共80页北京王府中西医结合医院检验科主题内容规章制度医院感染网络报告管理制度根据北京市感控中心，院感染病例统一上报的文件要求，制定我院网报制度。 1临床科室发现院感病例后，应在24小时内填卡报送院控感办，并做好科内登记。 2院控感办设专人负责院感病例的核查工作，避免错报和漏报造成院感染率的误差。 每月对院感染病例进行汇总统计，信息每月反馈临床。 以促进质控持续改进。 3每季度按感控中心要求完成院感染病例的上传报告工作。 4发现3例以上院感染病例聚集发生，或5例以上疑似院感病例时，2小时内上报卫生行政部门。 文件编号GZZD-41版本/修订号1/0生效日期xx0525第47页共65页北京王府中西医结合医院检验科规章制度主要内容生物安全工作自查制度生物安全工作自查制度为确保实验室生物安全制度、措施落实到位，避免生物安全事故，特制订本制度。 一、主任每年至少组织一次生物安全全面检查，检查内容包括生物安全管理体系运行情况、生物安全管理制度是否完善、是否落实、实验室设施、设备和人员的状态、应急装备、报警体系和撤离程序功能及状态是否正常、可燃易燃性、传染性、放射性以及有毒物质的防护、控制情况、废物处置情况等。 二、各专业组组长负责实验室生物安全的具体工作，检查、督促生物安全工作，检查内容包括生物安全工作记录、菌（毒）株、样本的运输、保存、使用、销毁情况、生物安全实验室的消毒和灭菌情况以及感染性废物的处理情况、生物安全设备的运行、维护情况、防护物资的储备情况。 三、生物安全监督员（质量负责人）负责实验室日常工作的生物安全监督、检查，内容包括生物安全管理制度执行情况、个人防护要求执行情况、实验室人员的生物安全操作是否规范等、及时发现、纠正违规行为，避免生物安全事故发生。 四、对于检查中发现的问题及时纠正，必要时制定纠正措施或实施整改，并进行跟踪实验。 五、按照资料、档案管理制度保存所有检查记录，及时归档。 六、将自查发现的问题作为实验室生物安全培训计划解决。 文件编号GZZD-41版本/修订号1/0生效日期xx0525第48页共65页北京王府中西医结合医院检验科规章制度主要内容生物安全实验室资料档案管理制度生物安全实验室资料档案管理制度为确保生物安全实验室各类活动记录、资料按要求归档、保存，特制订本制度。 一、与生物安全相关的各类活动的记录均应按照本制度执行。 二、生物安全实验室的记录、资料保存不少于20年。 三、与生物安全相关的各类活动的记录均应按照本制度执行。 四、生物安全实验室记录、资料应至少包括生物安全手册、生物安全管理制度、人员培训考核记录、生物安全检查记录、健康监护档案、事故报告、分析处理记录、废物处置记录、实验记录、菌（毒）种和样本收集、运输、保存、领用、销毁等记录、生物危害评估记录、生物安全柜现场检测记录、消毒、灭菌效果检测记录等。 五、生物安全实验室资料档案部外借。 六、因工作需要复制档案资料者需经科主任签字批准并备案。 七、超过保存期限的档案资料、记录，应通过生物安全领导小组的讨论、鉴定，批准是否实施销毁，销毁应至少两人实施，做好销毁记录。 文件编号GZZD-41版本/修订号1/0