中风病机理与诊治邵章祥PPT课件.ppt

中风病机理与诊治 邵章祥主任中医师 内容 一 中风概要 一 中风的定义中风又名卒中 是以猝然昏扑 不省人事 或突然口眼喎斜 半身不遂 肢体麻木 舌蹇不语为主症的一种脑神疾病 由于本病起病急剧 症见多端 变化迅速 来势急骤迅猛 善行数变如风 故类比而名之曰中风 二 中风的危害性中风具有发病率高 死亡率高 伤残率高 复发率高以及并发症多的 四高一多 的特点 中风急性期病情危重 常发生脑疝 消化道出血 呼吸道感染 癫痫 褥疮等致命性并发症 会直接影响中风病人的预后 中风是目前严重危害人类健康的主要疾病之一 而且随之人口老龄化 中风病发病率不断攀升 成为医学界关注的热点 三 中风的先兆症中风发生前的先兆征象 称为中风先兆症 中风先兆症可分为近期先兆和远期先兆症两种 远期先兆症是指中风早期或较早期出现的症状 如我国元代医家罗天益指出 凡大指 次指麻木或不用者 三年中有中风之患 远期先兆症常见 头痛 眩晕 记忆减退 健忘 手指麻木 头摇 口角撮动 下眼睑瞤动等 不可忽视 应防范未然 近期先兆症是指发病前的数月 数日 数小时 数分钟内出现的中风先兆症状 常见有 头晕或头痛突然加重 间歇性头痛变为持续性头痛 一般头痛头晕多为缺血性中风先兆 如剧烈头痛伴恶心呕吐多为出血性中风先兆 肢体一侧麻木 或半侧面部麻木或唇舌发麻 突然肢体一侧不灵活或时发时止 突然出现吐字不清 讲话不灵 突然原因不明的跌跤或晕倒 突然变得沉默寡言或急躁多语或智力障碍 突然出现嗜睡状态或昏昏沉沉 突然出现一时性视物不清 自觉眼前一片黑朦 突然血压波动伴头昏 眼花 耳鸣 突然频繁鼻出血常为高血压脑出血等近期先兆 如出现近期先兆症应及时防治 以免突发中风 三 中风的分类中风分为出血性中风和缺血性中风出血性中风指风阳暴涨 化火生风 风挟痰浊瘀毒 上冲于脑 脑络破裂 血溢于脑 以突然昏扑 不省人事 头痛 失语 偏瘫为主要表现的脑神疾病 类似西医学的出血性脑血管疾病 包括脑出血及蛛网膜下腔出血 缺血性中风指气血亏虚 脑络失养 虚风内动 痰浊瘀毒 阻塞脑络 以神志昏愦 眩晕头痛 半身不遂 口眼喎斜 语言蹇涩等主要表现的脑神疾病 类似西医学的缺血性脑血管疾病 包括脑血栓 脑栓塞及腔隙性脑梗塞 二 中风发病机理历代以来对中风发病机理的认识归纳起来不外虚 火 气 血 风 痰六端 大多由肝肾阴虚 阴不潜阳 阳亢动风 气血痰火上逆于脑 横窜经络所致 侧重于卒中暴发的病变机理 我从长期的临床观察研究认为 痰浊瘀毒乘虚损伤脑络是中风主要发病机理 中风并非朝夕之间 而因痰浊瘀毒 潜移默化 缓慢演变 藏经伏络 渐进徐入 消磨脏气 损伤脑络 日趋危重 一触即发 猝然中风 其因外邪侵淫 劳倦内伤 脏腑功能失调 气血运行失常 痰浊瘀毒衍生 郁遏蕴伏经隧 消耗精血元气 日久脏腑虚衰 阴阳失衡 阳升风动 气血逆乱 痰浊瘀毒乘机横窜经络 上冲于脑 损伤脑络 闭阻元神 猝然昏扑 半身不遂 诸症蜂起 暴发中风 痰浊瘀毒的滋生 源于脏腑功能失调 气血津液输布运行失常 痰本于津 瘀本于血 浊源于胃 毒由痰瘀浊湿郁遏而化生 津源于脾胃 赖以脾转输 肺宣降 肾气化 当脾肺肾功能失调 不能阳和布护 气不化津 凝聚为痰 血生于中焦 统于脾 藏于肝 司于肾 行于心 而肺朝百脉 心气不足 血行滞缓 滞留为瘀 胃为水谷之海 过食肥甘厚味 琼浆玉液 脾失健运 肝失疏泄 肾失别浊 水谷不化 浊湿稽留 淫气于脉 浊气归心 因肝为风木之脏 内寄相火 体阳用阴 藏疏并注 把握升降出入之枢 斡旋阴阳气血之机 人之精神活动 水谷运化 气血运行 三焦气化 水液代谢 皆赖肝之疏泄条达 若忧思郁怒 饮酒无度 嗜食肥甘 令肝逆胆横 气机逆乱 津郁为痰 血滞为瘀 痰饮瘀血 交相融合 成为痰瘀 潜伏经络 而毒因痰瘀浊湿 蕴氤郁遏而生以及与口鼻肌肤吸受浊毒交相搏结 化生郁毒 痰浊瘀毒 随气机升降出入 潜伏于脏腑经络所虚之处 乘虚上伤脑络 中风发病机理症候表现为初中极三期 初期 痰浊瘀毒 伏留脏腑经络 壅遏血脉 耗伤脉络 累及于心 心络受损 气血失调 痰瘀浊毒 下注于肾 而伤于肾络 横逆于肝 而伤肝络 脑为髓海 元神之府 髓海不足 精血亏虚 脏腑经络之痰浊瘀毒 皆会上犯于脑 而伤脑络 而出现头晕 头痛 头摇 头重 健忘 手指麻木等中风远期先兆症 中期 痰浊瘀毒 壅滞脑络 郁遏日久 伤络耗血 脑络空虚 郁毒内动 上扰脑神 横窜经络 逐渐出现头痛眩晕加剧 突然短暂昏扑 视物不清 眼花脑鸣 语言蹇涩 肢体麻木 活动不灵 鼻衄血等中风近期先兆症 极期 脏腑虚衰 郁毒徐重 因饮酒劳伤 情志郁怒 一触即发 虚实相搏 阴亏于下 阳浮于上 肝阳暴涨 气血并走于上 化火生风 风挟痰浊瘀毒 充斥肆逆 横窜经隧 毒损脑络 蔽阻元神 卒中昏扑 半身不遂等症骤然蜂起 三 中风病诊治 一 中风病的诊治原则1 明了中风诸症因素的特点 中风不同于寻常病症 在年龄体质 病症类型 症候时空 病变部位 损伤脏器 并发病症 疾病预后 具有诸多因素 错综复杂 变化多端的特点 2 洞察中风全过程的规律和病变特殊性 运用中医的整体观念 辨病和辨证施治 结合现代医学诊疗技术 从诊断 治疗 康复 护理 营养和心理的整体综合治疗 3 中风诊治要及时 合理 确切 规范 医护技密切配合 其中包括中风急诊临床医师 CT室 检验中心 功能监测科 介入中心 脑外科 重症监护室 中风病房 多学科相互协调配合 4 中风急诊临床医师迅速区分救治 缺血性中风有溶栓指征者转介入中心治疗 出血性中风有手术指征者转脑外科治疗 病情危重者转重症监护室 病情相对稳定者进入中风病房综合治疗 保障中风急救绿色通道是治疗中风的关键 5 在中风的救治过程中充分体现个体化 阶段化 动态化 优选化的全新综合治疗方法 为中风病人搭建生命延续的桥梁 二 中风病症辨识 中风起病急 变化快 卒中急救 分秒必争 要求接诊医师敏捷睿智 富有经验 结合影像学检查 在短时间内作出正确的诊断 区分中风类型 按病情需要迅速分流 对出血性中风早决定手术或保守治疗 因此对病症的准确诊断 有效治疗和严格监测是提高生存率 减少后遗症的关键因素 1 辨出血性中风与缺血性中风 出血性中风多有高血压病史 年龄较大 常在50岁左右 也有见于青年者 多因情志激动 剧烈活动 酗酒劳累诱发 起病急骤 头痛剧烈或呕吐 血压明显升高 猝然倒扑 神志昏迷 肢体瘫痪 舌蹇失语 鼾声痰鸣 眼底检查可见视网膜出血与视乳头水肿等 腰穿脊髓压力增高 可见均呈血性 脑CT扫描显示脑内可见高密度阴影及出血部位程度 扩展方向 缺血性中风起病较缓 多发于中老年人 常见有高血压病 脑血管疾病 糖尿病等病史 多在夜间睡眠或休息静态下发病 起病急者 多见青壮年人 常有风湿性心脏病 心肌炎 冠心病等病史 在激动时发病 少数患者有神志不清 一般无神志意识障碍 但肢体偏瘫明显持久 并见失语蹇涩 口眼喎斜 感觉障碍 血压一般无明显改变 脑积液一般无色透明 压力正常 CT扫描可显示低密度的梗塞区 2 辨中经络与中脏腑中经络指病情较轻 一般无神志改变 仅表现为不经昏扑而突然出现口眼 斜 语言不利 半身不遂 中脏腑是指病情危重 出现突然昏扑 神志不清 口眼 斜 半身不遂 舌蹇失语并常留有后遗症 故中经络者 病情较轻 中脏腑者 病情较重 3 辨中脏腑的闭证与脱证中风急性期中脏腑 又分为闭证与脱证 闭证多为痰瘀浊毒闭阻脑窍 临床上一般以突然昏扑 不省人事 两手握固 牙关紧闭 口噤不开 大小便闭 肢体强痉为闭证 根据热毒与浊毒偏盛 又分为阳闭与阴闭 阳闭常见有面赤身热 烦躁不宁 手足温热 气粗口臭 舌苔黄腻 脉象弦滑而数等 阴闭有面白唇暗 静卧不烦 四肢不温 痰涎涌盛 舌苔白腻 脉象沉滑缓等症状 脱证以阴阳不相维系 生命垂危之证 表现机体功能极度衰竭 其危机程度较闭证危重 临床表现为撒手肢冷 肢体瘫软 目合口开 鼻鼾息微 二便自遗 汗多不止 脉微细欲绝 舌萎或短缩 脱证根据元阴元阳欲绝之势 分为脱阴与脱阳 脱阳脉微肢体肢厥 汗出肤冷 神乱烦躁 脱阴脉细欲绝 汗出肤热 神疲瘛瘲 三 中风急性期的救治1 出血性中风救治出血性中风因阴虚阳亢 肝阳暴涨 化火生风 风夹痰浊瘀毒 上冲于脑 毒伤脑络 血溢于脑 危及生命 急需清热解毒 凉肝熄风 通腑泄热 涤痰行瘀 醒脑开窍 复元固脱 抢救治疗 才能挽救生命垂危 化险为夷 1 风阳暴亢突然剧烈头痛 眩晕 呕吐 肢体瘫痪 震颤或见抽搐 烦躁不安 面部潮红 神智昏迷 舌红 舌体震颤 苔黄 脉弦劲 治法 潜阳熄风方药 镇肝熄风汤 医学衷中参西录 生龟板玄参天冬白芍龙骨牡蛎怀牛膝生赭石川楝子生麦芽茵陈甘草 加减 痰热甚 加天竺黄 鲜竹沥 川贝母清热化痰 烦躁不宁 加栀子 珍珠母清热宁神 头痛头胀目眩重者 加石决明 白蒺藜 夏枯草平熄风阳 四肢抽搐 加蝉蜕 僵蚕 地龙凉血熄风止痉 大便秘结 加大黄 芒硝通腑泄热 头部刺痛 舌质紫暗 加赤芍 川芎 桃仁 红花活血通窍 2 阳闭突然昏扑 不省人事 牙关紧闭 口噤不开 两手握固 面赤身热 烦躁不宁气粗口臭 手足温热 二便闭结 舌苔黄腻 脉弦滑而数治法 辛凉开窍 清肝熄风方药 安宫牛黄丸 温病条辨 辛凉开窍 并用羚羊角汤 医醇賸义 加减清肝熄风 3 阴闭突然昏扑 不省人事 牙关紧闭 口噤不开 两手握固 面白唇暗 四肢欠温 痰涎涌省 静卧不烦 苔白而腻 脉沉滑缓 治法 辛温开窍 豁痰熄风方药 急用苏合香丸 太平惠民和剂局方 辛温开窍 并用涤痰汤 济生方 加减豁痰熄风 4 脱阳突然昏扑 不省人事 目合口开 鼻鼾撒手 呼吸低微 二便失禁 神志烦躁 四肢厥逆 舌体萎软 脉微欲绝 治法 回阳固脱方药 急用参附汤 世医得效方 回阳固脱 5 脱阴突然昏扑 神志昏恍 目合口开 呼吸微弱 汗出肤热 二便自遗 神疲瘛瘲 舌体短缩 脉细欲绝 治法 补阴敛阳方药 急用生脉饮 千金方 人参 麦冬 五味子加山茱萸 熟附片补阴敛阳 配合治疗 1 出血性中风急性期 绝对卧床休息 头部可冰敷 保持大便通畅 可用通腑泄热中药灌肠 2 吸氧 维持营养和水电解质平衡 保持轻度脱水状态 可用西药甘露醇脱水治疗 3 保持呼吸道通畅 及时吸痰 并防治肺部感染 4 控制血压 如果出血性中风血压过高 易发生再出血 但降压不能过猛 血压过低影响脑供血不足 5 醒脑静注射液静脉滴注 治以清热解毒 醒脑开窍 6 针灸治疗 运用石学敏醒脑开窍针法 以内关 人中 三阴交为主穴 配穴根据临床症状选用 7 口服水蛭粉 每次2 3g 每日2 3次 活血行瘀通络 使离经之血 循络运行 减少脑水肿 防止脑疝发生 2 缺血性中风救治缺血性中风多因气血不足 脑络失养 络脉空虚 虚风内动 痰浊瘀毒 阻塞脑络 横逆经脉 治宜养血益气 化痰通络 有少数患者因风挟痰瘀浊毒 上逆于脑 扰乱脑神 亦有昏迷 宜化痰通络 醒脑开窍 1 风痰阻窍神志昏愦 舌强不语 痰涎壅盛 口眼 斜 舌苔黄腻 舌质暗红 脉弦滑 治法 涤痰开窍方药 涤痰汤 济生方 人参石菖蒲胆南星法半夏橘红茯苓竹茹枳实甘草因风痰蒙蔽清窍加蝉蜕 僵蚕 鲜竹沥送服至宝丹 温病条辨 涤痰开窍 2 风痰阻络头昏目弦 半身不遂 口眼 斜 舌强语蹇 肢体麻木或手足拘急 舌苔腻 脉弦滑 治法 化痰熄风方药 导痰汤 济生方 胆南星姜半夏枳实陈皮生姜汁甘草因风痰阻滞脑络 加僵蚕 天竺黄 丝瓜络 祛风化痰通络 3 瘀阻脑络眩晕头痛 半身不遂 口眼 斜 肢体麻木 神疲懒言 言语蹇涩 舌质暗紫 脉弦涩 治法 化瘀舒络方药 活血舒络汤 邵氏验方 黄芪当归尾赤芍白芍川芎丹参地龙仙鹤草桑枝 4 血虚风动眩晕耳鸣 心烦不眠 舌强语蹇 半身不遂 肢体麻木 手足拘急或蠕动 舌红 脉弦细 治法 滋阴熄风方药 大定风珠 温病条辨 生地黄白芍麦冬五味子龟板生牡蛎鸡子黄生鳖甲阿胶口歪偏瘫加白附子 僵蚕 地龙 语言蹇涩加石菖蒲 蝉蜕 郁金 配合治疗 1 缺血性中风症状严重者 需注意保持呼吸通畅 给予上氧 吸痰 导尿 定时翻身 2 缺血性中风急性期可适当脱水治疗 尚可用血液稀释疗法 静脉滴注低分子右旋糖酐注射液 3 血栓通注射液静脉滴注 治以活血通络 4 针对缺血性中风的原发病高血压 脑血管硬化 糖尿病 风湿性心脏病等疾病进行相应治疗 5 给予低糖低