医院感染管理制度与职责汇编.doc

医院感染管理制度与职责汇编 前言为适应我国医疗事业发展的新形势和新需要，进一步规范医院管理和运营秩序，根据医疗机构管理条例、执业医师法和护士条例等有关法律、法规以及三级综合医院评审标准实施细则，我们对xx省xx医院制度与职责（xx版）进行了持续修改、调整、补充，修订后的汇编日趋完善，较全面地反映了近年来我院管理理念的发展成果。 本汇编共分上、下两篇，上篇为“制度篇”，合计19章（4册）；下篇为“职责篇”，合计4章。 汇编包括行政后勤、医疗、护理、医技、药学、经济等部门管理制度和各级各类人员岗位职责，凝聚了编者的心血，是全院职工在各自岗位上必须遵守的行为准则，对推动公立医院改革，提高医院人文管理、制度管理水平，促进医院管理系统化、制度化、规范化具有较强的指导意义。 三十五、朊病毒、气性坏疽和突发不明原因传染病的病原体污染物品和环境的消毒.37 一、为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，各科室要加强医院感染管理。 二、各科室要认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、消毒管理办法、医院感染管理办法和医疗机构消毒技术规范等法律、法规、规章中有关医院感染管理的规定。 三、建立健全医院感染管理组织，成立医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床科室医院感染管理小组三级网络，配备与医院规模相适应的医院感染管理专职人员，各级管理组织人员要认真履行职责。 各主要职能业务科室须按照医院感染管理办法的规定，履行各自在医院感染管理中的职责。 四、医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分，纳入医院医疗质量管理工作。 五、医院感染管理科负责医院感染管理日常工作，具体负责全院医院感染管理控制工作的技术指导、管理与监督。 六、制定和实施医院感染控制规划和医院感染病例报告等制度，开展必要的监测项目，并由医院感染管理科具体组织实施、监督和评价，定期进行核查。 七、医务人员要严格执行消毒、灭菌、隔离制度和无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。 八、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院各级各类人员进行预防和控制医院感染的宣传教育、培训、考核。 九、消毒药剂、消毒器械、一次性使用医疗卫生用品的采购、储存、使用及用后处理必须符合国家医院感染管理的有关要求，并由医院感染管理科负责监督检查。 订购新产品前，采购部门必须向销售者索取和初审相关证件，并经医院感染管理科审核，主管院长审批后方可采购。 十、加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重症医学科、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液净化中心、导管室、临床检验部门和消毒供应中心等重点部门的医院感染管理与监测工作。 十一、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行抗菌药物临床应用指导原则、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。 十二、按照医疗废物管理条例的规定，对医疗废物进行有效监管，并有2医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。 十三、医院建筑的改建、扩建和新建，必须符合有关卫生学标准和预防医院感染的要求。 十四、后勤服务中心负责污水污物管理，并达到国家有关规定。 医院感染管理委员会会议制度 一、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。 二、每年至少召开两次会议，讨论研究医院感染管理上存在的问题，并着重落实解决重点或难点问题，遇到紧急情况随时组织召开。 三、会议由感染管理委员会主任主持。 四、每位参加会议的委员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向委员会主任或秘书请假； 五、出席人员不得少于委员会总人数的3/4。 六、应做好会议记录，会后由感染管理科负责编写会议纪要，并向有关部门通报。 医院感染管理考核制度 一、根据医院感染管理办法的要求，依照湖北省医院感染管理检查标准，结合本院实际，制定质量考核标准。 二、医院感染管理科定期检查及评估。 三、质量考核标准见下列各表（一）湖北省第三人民医院医院感染管理考核细则（二）呼吸机相关性肺炎集束化防控措施落实核查表（三）导管相关血流感染集束化防控措施落实核查表（四）导管相关尿路感染集束化防控措施落实核查表（五）手术部位感染集束化防控措施落实核查表（六）多重耐药菌集束化防控措施落实情况核查表3医院感染管理科管理制度 一、规范着装，挂牌服务。 二、上班不迟到、不早退、不脱岗、不串岗，严禁在办公室内闲谈及大声喧哗，不做与工作无关的事情。 三、认真完成本职工作，按时报告调查结果。 四、互通工作信息，提高工作透明度。 五、主动巡视病房，发现问题应当面指出，及时报告，并于2日内回访该部门，检查工作落实情况。 六、到病房检查工作时，仪表端庄，举止文明，提倡说普通话，不谈与工作无关的话题。 七、传接电话使用礼貌用语。 八、积极参加科室组织的各项活动，不得无故缺席。 九、工作时间处理私事超过半小时者，按时间扣除存休。 若需补休，应提前通知科主任，以便安排工作。 十、注意科室安全，随时管好门窗水电。 医院感染管理科消防安全制度 一、加强职工的消防安全意识，人人掌握消防基本知识，做到会报火警、会使用灭火器、会疏散逃生。 二、配合医院主管消防部门维护好设置在本部门的消防设施或配备的各种消防器材，做好保管和检查工作，如发现问题及时报告，保证各项消防设施和器材的安全、有效。 三、保障本部门范围内各条疏散通道、消防安全出口畅通，不堵塞消防通道，做到上通平台、下通开阔地带。 四、每天下班关好门窗水电，拔掉电水壶等插头。 五、安全使用电水壶，及时添加水，以防意外事故发生。 六、定期进行消防检查，及时发现隐患，及时解决，防事故于未然。 七、本科室职工必须遵守此制度，如违反本制度，造成不良后果者，必须承担相应责任。 4第二章医院感染管理培训制度医院感染知识培训制度 一、医院感染管理委员会应承担全院职工医院感染知识的培训工作。 二、医院感染管理科每年应拟定培训计划，并有步骤地组织实施。 三、医院感染管理科专职人员每年应参加上级组织医院感染相关知识的继续教育培训和学术交流活动，时间不少于15学时，学分不少于5分。 回院后应将所学知识向院领导汇报，并在业务学习大会上介绍有关医院感染的新知识、新动态。 四、医院管理人员与临床医务人员每年参加医院感染相关知识培训时间不少于6学时。 凡新上岗人员、进修实习人员均应参加医院感染知识的岗前培训，考核合格方可上岗。 工勤人员亦应进行相关知识培训，时间不少于3学时。 五、医院感染管理科每年负责组织一次对各级各类人员的年终书面考试。 医院感染知识专职人员培训制度 一、培训要求（一）上岗前需参加岗前培训班并通过考核。 （二）每年至少参加15学时的医院感染管理及相关知识的继续教育学习班或学术会议。 二、培训内容（一）相关法律法规文件（二）专业知识 1、医院感染的诊断标准和流行病学 2、医院感染相关临床微生物基础知识 3、微生物药敏试验及如何正确判读 4、临床和环境微生物标本的正确采集方法与运送 5、医院感染常见病原菌与耐药现状 6、抗菌药物种类、用药策略与使用管理 7、不同传播途径医院感染常见疾病与预防 8、导管相关感染呼吸机相关肺炎、插管相关血流感染、导尿管相关尿路5感染 9、手术部位医院感染与控制 10、消毒技术的正确选择、应用与质量控制 11、医院隔离技术与正确应用 12、医疗废物管理 13、医院感染个案资料的收集、及报表制作 14、医院感染暴发与处置步骤 15、手卫生与感染控制 16、医务人员职业安全管理医院感染知识行政管理人员培训制度 一、培训要求医院感染管理工作主管院长、医务部主任、护理部主任应参加各级卫生行政部门组织的有关培训。 二、培训内容感染管理工作及其理论的进展，本院医院感染管理的要点、相关管理知识、管理办法。 医院感染知识医护人员培训制度 一、医生（包括微生物检验等技术人员）（一）培训范围全院临床医生，包括医技人员、进修生、实习生。 （二）培训方式讲课、座谈、观看宣传教育片等。 （三）培训时间每年不少于6学时。 （四）培训内容 1、医院感染诊断标准 2、医院感染相关法律法规 3、抗菌药物合理应用（包括围术期抗菌药物预防性应用） 4、手卫生与感染控制 5、临床微生物标本的正确采集与运送 6、医务人员职业安全与个人防护 7、导管相关感染的控制 68、医院感染暴发和处理步骤 9、重要感染性疾病的临床诊治与预防（包括SARS、禽流感等重要传染病） 二、护士（一）培训范围全院护士包括进修护士、实习护士。 （二）培训方式讲课、座谈、观看宣传教育片等。 （三）培训时间每年不少于6学时（四）培训内容 1、医院感染诊断标准 2、医院感染监测 3、医院感染相关法律法规 4、医院感染暴发和处理步骤 5、手术切口感染的预防措施 6、手卫生与感染控制 7、临床与环境微生物标本的采集与运送 8、医务人员职业安全与个人防护 9、导管相关感染的控制 10、消毒灭菌技术的正确选择与治疗保障机制 11、医院隔离技术与正确应用 12、医疗废物管理医院感染知识新职工岗前培训制度 一、培训要求上岗前需接受培训，并进行相应的考核。 二、培训内容（一）医院感染诊断标准和流行病学（二）消毒隔离基本概念（三）医院感染常见病原体与耐药现状（四）重点部门和重点部位医院感染控制（五）医院感染暴发与处置（六）抗菌药物的应用管理7医院感染知识工勤人员培训制度 一、各部门人员应掌握的共性问题（一）消毒、灭菌、隔离基本知识，消毒剂的选用及手卫生。 （二）医院各类物体表面的消毒和废物分类、转运、储存与处理。 二、各部门人员应掌握的知识（一）医疗废物转运员医疗卫生机构医疗废物管理办法有关医院污物消毒处理的规定。 （二）被服配送中心工作人员医院感染管理办法与医疗机构消毒技术规范有关洗衣房管理与消毒的规定。 （三）医学装备部工作人员一次性使用无菌医疗用品的医院感染管理。 医院感染知识保洁员培训制度 一、消毒隔离基本知识。 二、相关消毒药械的正确使用。 三、清洁程序及清洁方法。 多重耐药菌感染防控知识培训制度 一、培训范围、内容及方式 1、感染管理专职人员参加各级卫生行政部门组织的相关培训班及学术活动。 2、微生物室工作人员参加继续教育项目学习、座谈等，培训时间每年不少于4学时。 3、医护人员参加继续教育项目、新上岗人员岗前培训、面对面指导、科内学习等，每年不少于4学时。 4、工勤人员院内培训、现场面对面指导等，每年不少于1次，新上岗保洁人员由保洁公司主管负责培训。 二、培训要求医院感染管理科制定培训计划，按要求开展相关知识培训。 感染管理专职人员通过外出培训、科内组织学习、自学等方式及时掌握最新的多重耐药菌防控知识。 感染管理科每年至少开展1次全院性的多重耐药菌感染控制知识培训，培训资料妥善保存。 相关科室与部门负责本科室工作人员的培训工作，要求人人知晓8相关的隔离预防措施，培训资料妥善保存。 三、考核建立培训考核机制，将考核成绩与科室绩效及个人业务考核挂钩。 9第三章医院感染管理监测制度医院感染监测制度 一、医院感染监测（一）医院感染管理科配备外网电脑，确保监测数据进行网络直报，（二）参加省质控中心组织开展的各项目标监测，每年进行一次现患率调查，及时进行网络报告。 （三）开展“”类切口感染率、ICU导管相关感染、多重耐药菌以及职业暴露的监测。 （四）各类监测结果及时进行分析、评价，并向临床各科反馈，向主管院长、医院感染管理委员会汇报。 （五）医院感染管理委员会要定期对医院感染控制效果进行评价并提出改进措施。 二、消毒灭菌效果及医院环境卫生学监测（一）医院必须对消毒、灭菌效果进行监测，消毒灭菌物品合格率达到100%。 （二）压力蒸汽灭菌锅、环氧乙烷灭菌器和等离子灭菌器应每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，压力蒸汽灭菌锅每周进行生物监测，环氧乙烷灭菌器和等离子灭菌器应每批次进行生物监测。 （三）紫外线灯常规进行日常监测，每半年进行一次辐照强度监测。 （四）血液净化系统每月对透析用反渗水、透析器物表、工作人员的手等进行监测，结果符合卫生标准。 （五）每月对手术室、ICU、产房、新生儿病房、消毒供应中心等重点部门进行环境卫生学监测。 （六）当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。 医院感染病例监测上报制度 一、临床医师应掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例时，主管医师应在24小时内进入“医院感染实时监控系统”上报。 确诊为传染病，按传染病10防治法的有关规定报告和处理。 二、临床科室每日交班时应将本科有无医院感染病例作为交班内容之一，在查房和护理病人时，应对易感人群进行重点观察。 三、各科室院感监控医师应承担本科室的医院感染病例诊断、预防与控制工作，做好相关登记。 四、医院感染管理科每日对科室上报病例情况进行核实，每月进行统计、分析。 五、专职人员通过前瞻性调查和目标性监测，到科室查阅住院病历等，发现医院感染病例，督促报告。 医院感染监测信息上报制度 一、医院感染管理科配备医院感染监测系统。 二、所有监测信息具有可追溯性。 三、监测信息上报前要进行分析，审核。 四、专人负责信息的录入。 五、保持与信息接收单位的联系，及时沟通，保证信息质量。 六、根据信息库资料，改进工作流程，提高医院感染管理质量。 医院感染监测信息发布制度 一、医院感染管理科负责所有院感相关信息的发布。 二、医院感染管理科对所有信息必须经过核查后发布并对所发布信息负责。 三、信息发布渠道为湖北省第三人民（xx）医院内网“院感质控”专栏和科室负责人邮箱。 四、发布内容包括质控信息、各类监测信息、上级主管部门检查问题反馈、外出培训信息以及医院感染新动向等。 11第四章医院感染控制制度医院感染暴发报告控制制度 一、各科发现有医院感染流行趋势时，应立即报告医院感染管理科，在医院感染管理科指导下及时组织经治医师、护士对医院感染病例进行监测，查找感染原因，并采取有效控制措施。 二、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于12小时内报告主管院长，并通报相关部门。 三、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于12小时内报告当地卫生行政部门。 四、出现医院感染流行或暴发趋势时，应进行详细流行病学调查。 五、制定和组织落实有效的控制措施，包括对患者作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离患者。 六、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法有关规定报告。 医院感染暴发报告信息核查制度 一、首先确认是否为感染，应根据患者的症状、体征并结合临床医生的诊断来综合考虑是否为感染。 如患者不存在感染，而确实培养出同一病原体，则应查清该病原体是污染还是定植。 二、如患者确实为感染，应根据患者的发病时间、症状和体征出现时间及疾病的潜伏期来判定是否为医院感染，如为医院感染，则需调查医院感染可能的感染源和感染途径，并通过其病例出现的规律来判断是人传人(不同病例间隔时间约为该疾病的潜伏期）还是同一暴露源所引起(短时间内大量病例出现）。 三、如确实存在医院感染，应统计医院感染病例数是否达到规范规定的暴发定义。 （一）医院感染发病例数为3例以上，条件允许情况下可用脉冲场凝胶电泳(PFGE）检测其同源性（我院没有同源性分析仪，只能看细菌耐药谱是否相同），如3例或以上的病原体具有同源性则可确定为医院感染暴发，应按医院感染暴发报告及处置管理规范进行上报。 （二）医院感染发病例数为5例及以上，即可定义为疑似医院感染暴发病例，12应按医院感染暴发报告及处置管理规范进行上报。 医务人员职业暴露管理制度 一、血源传播性疾病职业暴露后处理程序立即进行局部处理报告科室医院感染管理小组报告医院感染管理科到门诊肝病科就诊、随访、咨询填写报告卡。 二、医务人员发生血源传播性疾病病毒职业暴露后，应当立即实施以下局部处理措施（在发生科室完成）（一）用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。 （二）如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。 （三）手上部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。 三、医务人员发生血源传播性疾病病毒职业暴露后，应填写报告卡报医院感染管理科。 由医院感染管理科负责调查处理，填写“医务人员职业暴露报告卡（由暴露者填写）、医务人员针刺伤登记表/医务人员血液体液暴露登记表”，并采取必要的预防措施，以防类似事件再次发生。 如需要检查及预防性用药费用，由医院职业暴露后检查、治疗费预算中支出。 四、追踪记录（一）首先确定病人是否具有血源性传染病，如（HIV、HBV、HCV及梅毒等）