医院详细制度(总).doc

医院详细制度(总) 首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、手术分级制度、交接班制度、临床用血审核制度医疗质量安全管理制度与规范第一节七大核心制度一首诊负责制度 1、所有到医院门,急诊就诊的患者均应得到有效的就医指导,首诊接诊医师应认真负责地进行诊治,耐心解答患者所提出的问题.不能处理的问题应及时请上级医师诊治; 2、不是本科的疾病应认真,及时转诊或请会诊,并向患者及家属解释清楚,不得推诿患者.对于急诊转诊,值班医师 （120）应负责护送,以免发生危险. 3、所有收入各病区的患者均应得到及时的检查,治疗.若发现本科不能处理的问题应及时请有关科室会诊,必要时转入相应科室进行治疗,并向患者及家属解释清楚.若有本科相关的疾病应负责随诊,继续协助治疗.二三级查房制度 (1)科主任每周至少查房1次. (2)主任或副主任医师查房每周至少1次. (3)主治医师查房每日1次. (4)住院医师查房每日2次,上,下午各1次,对危重病人24h随时查房. (5)节假日查房每日2次,分别在上午正常上班1个半小时内,下班由值班医生再查. (6)急诊由门急诊二线医生或副主任医师和一线医师及实习医师查房,每日常规查房2次,节假日在上班1个半小时以内进行查房.三疑难,危重病例会诊讨论制度1.对疑难患者 (1)各病区收治的疑难病例应在各病区主任的指示下尽快完善各项检查. (2)全科每周进行1次疑难病例讨论,各病区疑难病例必须提交全科病例讨论,以最终确诊,并明确治疗,手术方案.讨论须由科主任或副主任主持,相关医师参加,术者必须参加,病例中及记录本中应详细记录.讨论前经主治医师应准备好相关材料,必要时检索文献. (3)对科内讨论不能明确诊治方案的患者,应报告院方(医教科),以组织全院或相关科室联合会诊,或请院外专家会诊. (4)节假日或急诊疑难患者应由值班医生向本级上级主管医生汇报,医师主持进行疑难病例讨论,做好详细记录,并向科主任及院总值班汇报,以明确诊治方案,避免延误病情.2.对危重患者 (1)各治疗组(或病区)在病房主任或副主任医师带领下,应及时讨论,确定治疗方案,并密切监护患者,认真观察病情变化,及时记录病程. (2)在每日下午交接班时,当班医生向科主任或值班医生汇报病情,进行进一步讨论及时发现诊治过程中的问题,调整治疗方案. (3)交班后主管医师及值班医师应立即落实科内讨论意见,并于病例上记载. (4)对于特殊危重患者除以上讨论外,应及时组织全科讨论及相应科室的全院讨论.四,术前讨论制度 (1)每周定期不定期人全科进行讨论,由科主任直接领导,对本周拟进行的大,中型手术,有严重并发症的手术,疑难手术进行讨论. (2)除提交全科讨论的手术外,其它手术应在各病区进行,由各科病区主任或病房组长主持. (3)术前讨论记录前填写术前讨论记录单,由术者签字. (4)术前讨论时,管床医生应做到对术前讨论患者准备必要,充足的材料,包括化验,造影,CT等.有重点地介绍病情,并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案.必要时检索有关资料. (5)各级医师充分发言,提出自己的意见和见解. (6)科主任或临床小组长最后指导,完善制定出的治疗方案. (7)各级医师必须遵守,落实科主任制定的诊疗方案.并将讨论结果记录于记录本及病例中. (8)术前谈话应有术者或本院高年资医师参加,医师应当将患者的病情,医疗措施,医疗风险等如实告诉患者,及时解答患者的咨询,避免对患者产生不利的后果. (9)手术前1d由各病区医师填写手术通知单,病区主任或病房组长签字,送交手术室,统一安排手术.五,死亡病例讨论制度对于死亡病例讨论应放在患者死亡后1周内在科内进行,由各病区主任及病房组长主持,全体医护人员参加.讨论应涉及:回顾患者发病整个过程及治疗经过,讨论死亡原因,总结诊治过程中的经验及应该吸取的教训等.死亡病例讨论内容用专用记录本记载.六,三查十对制度三查:摆药时查;服药,注射,处置前查;服药,注射,处置后查.十对:对床号,姓名,性别,年龄,药名,剂量,浓度,时间,用法和有效期.七,病历书写制度 (1)病历一律用蓝黑钢笔书写,字迹要清楚端正,内容要准确完整,文字简练,不得随意涂改,删改,倒填,剪贴等. (2)病历书写医师签全名. (3)病历和病历首页一律用中文书写,疾病和手术分类名称必须使用国际(ICD-10和ICD-9-CM-3)标准或国内学术机构公布的命名填写,对无中文译名的公认综合征,要写英文全名. (4)术后化疗的诊断,首页统一写术后状态.在首页翻页特殊治疗一栏处注明化疗内容. (5)病案中术前谈话签字,重要内容的谈话签字,以及出院诊断证明签字,必须由本院医师承担. (6)病历具有法律效力,如有重要的修改处一定要签名或盖章,以示负责. (7)入院记录住院病历应在患者住院后24h内完成.实习医师,进修医师书写的住院病历,本院指导医师应负责审查修改并签名.危重,急症患者要及时书写首次病程记录,普通患者要求在8h内完成. (8)病程日志应详细记录记载患者全部诊治过程,危重或病情突然变化的病历应随时记录,病情平稳72h后允许23d记录1次病程日志,慢性患者允许5d(含休息日)记录1次. (9)阶段小结:第1次阶段小结应在住院后4周末完成;以后每个月写1次阶段小结. (10)转科患者要求转出科室写转科记录(转出记录),转入科室写转入记录,外院转入本院的患者按新入院患者办理.主管医师换班时要写交班记录,接班医师写接班记录. (11)出院(包括转院)病历应于患者出院后48h内完成,在逐项认真填写病历首页后,主治医师,科主任审查签名后方可归档. (12)死亡病历应于患者死亡后24h内完成,要求保管好所有资料,不得丢失.做好抢救记录,死亡讨论记录和死亡记录.凡做尸解者,应有详细的尸检记录及病理诊断资料,纳入死者病案. (13)每一项记录前必须有日期,时间.用时间24h方法,阿拉伯数字顺序书写表示,如1989-12-19,9:20. (14)各种病历记录均应按卫生部及省主管部门制定并下发的病历书写规范要求认真书写.第二节病例讨论制度一,临床病例(临床病理)讨论1.选择适当的在院或已出院(包括死亡)的病例举行定期或不定期的临床病例(临床病理)讨论会.2.临床病例(临床病理)讨论会,可以一科举行,也可以几科联合举行.临床科室与病理科联合举行时,称临床病理讨论会.3.举行临床病例(临床病理)讨论时,必须事先做好准备,负责主治的科应将有关材料加以,尽可能做出书面摘要,事先发给参加讨论的人员,以便做好发言准备.4.讨论时,由经治科室主任或主任医师,副主任医师主持,并负责介绍及解答有关病情,诊断,治疗等方面的问题,提出分析意见(病历由住院医师报告).会议结束时由主持人做总结.5.临床病例(临床病理)讨论会应由记录,可以全部或摘要记入病历内.二,出院病例讨论1.科室定期(每月至少2次)举行出院病历讨论会,作为出院病历归档的最后审查.2.出院病例讨论会可以分科举行(由科主任主持)或分病室(专业组)举行由主任(副)医师主持,经管的住院医师,进修医师和实习医师参加.讨论内容如下: (1)记录内容有无错误或遗漏; (2)病历是否按规定顺序排列; (3)审查出院诊断和治疗效果; (4)是否存在问题,取得那些经验教训.三,疑难病例讨论凡遇疑难(诊治有困难)病例,由科主任或主任(副主任)医师主持,有关人员参加,及时组织讨论,尽早明确诊断,提出治疗方案.四,术前病例讨论对重大,疑难及新开展的手术,必须进行术前讨论,由科主任或主任医师主持,医教科,手术医师,麻醉医师,护理及有关人员参加,定出手术方案,术中,术后观察事项,护理要求等,必须要时经分管院长批准.讨论情况记入病历.五,死亡病例讨论死亡病例应及时讨论.尸检病例待病理报告后进行,但不迟于2周,由科主任主持,医护和有关人员参加.特殊病例讨论,必要时医教科派人参加,讨论情况应记入病历.第三节査房制度与规范一,査房制度1.共性要求 (1)对住院患者要有固定医师负责,实行住院医师,主治医师,主任(副主任)医师三级负责制.査房一般在上午进行,上级医师査房,下级医师必须参加.主任(副主任)医师査房每周至少1次,主治医师査房每日1次,住院医师对所管患者每日至少査房2次. (2)査房前医护人员要做好准备工作.如病历,X线片,各项有关检查报告及所需用的检查器材等.査房时要自上而下逐级严格要求,认真负责.经治住院医师要报告简要病历,当前病情并提出需要解决的问题,主任或主治医师根据情况做必要的检查和病情分析,并下达指示. (3)对疑难,危重等特殊患者,住院医师应随时观察病情变化并及时处理,必要时可请主治医师,主任(副主任)医师查看患者,协助处理. (4)护理査房每周进行1次,由护士长组织护理人员检查护理质量,结合实际教学,研究解决疑难问题.2.主任(副主任)医师查房制度 (1)主任(副主任)医师每周至少查房1次以上. (2)参加人员包括:主任医师,副主任医师,主治医师,住院医师,进修医师,实习医师和护士长,责任护士以及有关人员. (3)査房程序:由主任(副主任)医师带领巡视所有病房本专业患者,对重点患者进行床旁问诊和查体,由经治医师报告病历,介绍病情,最后由主任(副主任)医师明确诊断并制定治疗方案. (4)主任(副主任医师)要解决疑难病例,危重患者和审查新入院患者的诊断和治疗计划;决定重大手术和特殊检查治疗;抽查医嘱,病历和护理质量;听取医师,护士对诊疗和护理的意见;对下级医师,进修医师和实习医师进行必要的教学和培训工作;定期做学术讲座,介绍本学科专业领域的新进展和新成果. (5)由经治医师在病历上对主任(副主任)医师査房意见做相应记录,各级医师对主任(副主任)医师的査房指示要认真执行并及时反馈.二,査房规范1.科主任査房规范 (1)科主任每周査房至少1次. (2)参加人员包括科主任,主任医师,副主任医师,主治医师,住院医师,进修医师,实习医师和护士长,责任护士以及有关人员. (3)査房程序,由科主任带领巡视病房,对重点患者进行床旁问诊和查体,随后集中进行讨论.讨论首先由经治医师报告病历,介绍病情,并提出需要解决的问题;再由各级医师对有关问题发表意见,进行充分的讨论;最后由科主任总结,对有关问题进行解答,对患者的诊断和治疗作出明确的指示,并在病历中科主任査房意见上做记录和签字. (4)科主任査房要解决疑难病例,危重患者和审查新入院患者的诊断和治疗计划;决定重大手术和特殊检查治疗;抽查医嘱,病历和护理质量;听取医师,护士对诊疗和护理的意见;进行必要的教学工作;定期做学术讲座,介绍本学科的新进展和本科室的科研成果. (5)由病房组长或指定医师对科主任査房做査房记录,经治医师在病历上做相应记录,各级医师对科主任査房指示要认真执行并及时反馈.2.主治医师査房规范 (1)主治医师査房每日1次. (2)参加人员包括主治医师,住院医师,进修医师,实习医师. (3)主治医师査房要求对病房本组所管患者进行系统査房,尤其对新入院,危重,诊断不明确,治疗效果不好的患者进行重点检查,讨论;检查病历并纠正其中错误记录;检查医嘱执行情况和治疗效果,提出进一步处理意见. (4)主治医师对危重,疑难患者和遇到重大问题时(如决定患者会诊,转院,出院等)及时向本组副主任医师或科主任请示,汇报. (5)由经治医师在病历上对主治医师査房意见做相应记录. (6)主治医师或主治医师以上医生参加交代病情及手术签字.3.住院医师査房规范 (1)住院医师査房每日2次,上,下午各1次,对危重患者24h随时査房,主治医师管床时按此条走. (2)住院医师査房应该全面巡视病房本组所管患者,重点巡视危重,疑难,待诊,新入院,手术后患者,分析各项检查结果,下达当日的治疗检查医嘱并检查医嘱执行情况,必要时要了解患者的思想情况,做必要的解释和安慰等思想工作. (3)住院医师应该在病历上及时记录査房结果,及时向上级医师报告诊断,治疗上的困难及患者病情变化,对特殊观察重症患者应该24h内随时査房并在下班前向值班医师交班. (4)上级医师査房前,住院医师应该做好准备,如病历,X线片,各项有关检查报告和所需用的检查器材等. (5)住院医师应该及时在病历上记录上级医师的査房意见并认真执行并及时反馈,管床医师按住院医师走.4.节假日査房规范 (1)节假日査房每日2次,管床医师上班1个半小时内查房. (2)值班医师要坚守岗位,与二线医生或科主任保持联系畅通,随叫随到. (3)査房时应巡视病房所有患者.对手术后和疑难,危重以及急诊收入院的患者要重点检查和讨论,明确诊断,制定治疗方案,对需要手术的患者应立即急诊手术. (5)对诊疗过程中出现的问题应及时上报科主任.5.急诊査房规范 (1)急诊由门急诊二线专业组长或副主任医师带领一线医师及实习医师査房,每日常规査房2次. (2)急诊二线和一线都应该保证随叫随到,对危重患者应随时査房观察病情变化,并及时收治患者. (3)急诊二线和一线对急诊留观的所有患者都应认真检查和讨论,分析各项检查结果,尽快明确诊断,决定治疗方案.对诊断不明确,危重和需要手术的患者应尽快收入病房. (4)每晚值班二线必须进行晚査房,掌握留观患者情况,及时收治患者.6.行政査房规范院领导及各职能科室负责人,可有计划地定期参加各科査房,检查了解患者治疗情况和临床工作各方面存在的问题,及时研究解决.第四节会诊制度1.凡遇疑难病例,应及时申请会诊2.科间会诊由经治医师提出,上级医师同意,填写会诊单.应邀医师一般要1d内完成,并写会诊记录.如需专科会诊的轻病员,可到专科检查.3.急诊会诊被邀请的人员,必须在20分钟内到位.4.科内会诊由经治医师或主治医师提出,科主任召集有关医务人员参加.5.院内会诊由科主任提出,经医教科同意,并确定会诊时间,通知有关人员参加.一般由申请科主任主持,医教科要有人参加.6.院外会诊本院一时不能会诊的疑难病例,由科主任提出,经医教科同意,并与有关单位联系,确定会诊时间.应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊.会诊由申请科主任主持,必要时,携带病历,陪同病员到院外会诊.也可将病历资料,寄发有关单位,进行书面会诊.7.科内,院内,院外的集体会诊经治医师要详细介绍病史,做好会诊的准备和会诊记录.会诊中,要详细检查,明确提出会诊意见,主持人要进行小结,认真组织实施.第五节医嘱制度1.常规医嘱一般在上午上班后2h内开出,主任医师(或副主任医师)业务査房前,经治医师应提前开出医嘱,要求层次分明,字迹清楚,和转抄必须准确,一般不得涂改.如需更改或撤销时,应用红笔书写取消字样并签名.开临时医嘱应向护理人员交代清楚,医嘱按时执行.开写者和执行者必须签名并注明时间.2.医师开写医嘱后应复查一遍,护理人员对有疑问的医嘱必须询问清楚后方可执行,每项医嘱只能包含一个内容.对紧急抢救和手术中医师下达的口头医嘱,护理人员应复诵一遍,并经医师查对药物后执行,事后医师及时补开医嘱.3.每班护理人员应认真查对上一班的医嘱,护士长每周总查对1次.医嘱,转抄医嘱后,必须经另一人查对后方可执行.4.手术后,分娩后,要停止术前和产前医嘱.5.凡需下一班执行的临时医嘱,要认真交班,并在护理值班记录上注明.6.医师无医嘱时,护理人员一般不得给患者做对症处理.如遇抢救危急患者而医师不在,护理人员可针对病情给予必要的处理,做好记录,及时向医师报告.第六节医师值班,交接班制度1.各科室在非办公时间及节假日,须设有值班医师,二线医师.2.值班医师必须在上班前30min到达科室,接受各级医师交办的医疗工作.交接班时,应巡视病室,做好床前交接,全面详细了解危重患者情况.3.各科医师在下班前应将危重患者的病情和处理事项记入交班簿,并做好交班准备,值班医师对危重患者应做好病程记录和医疗措施记录,并扼要记入交接班簿.4.值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理,对急诊入院患者及时检查,填写病历,给予必要的医疗处置.5.值班医师遇有疑难问题时,应请经治医师和二线医师处理.6.值班医师夜间必须在值班室留宿,不得擅自离开,若患者病情有变化应立即诊查患者,如到其它科室会诊必须离开时,必须向值班护士说明去向.7.每日晨交班会上,值班医师将患者情况重点向主治医师或主任医师报告,并向经治医师交代清楚危重患者情况及尚待处理的工作.第七节死亡报告制度1.住院患者死亡应及时报告医教处,并在24h内填写死亡报告单,一式三份,一份送交医教处,一份存入病历,一份交家属或单位.2.因治疗,护理失误或工作人员失职而直接或间接造成患者死亡的,须马上报告医教科或总值班,科主任负责组织全科认真分析讨论,并将讨论意见以书面形式报医教科.3.涉及刑事案件或纠纷的人员死亡之后,应及时报告院领导.第八节查对制度一,临床科室1.开医嘱,处方或进行治疗时,应查对患者姓名,性别,床号,住院号(门诊号).2.执行医嘱时要进行三査十对.三査是:摆药时查;服药,注射,处置前查;服药,注射,处置后查.十对是:对床号,姓名,性别,年龄,药名,剂量,浓度,时间,用法和有效期.3.清点药品时和使用药品前,要检查质量,标签,失效期和批号,如不符合要求,不得使用.4.给药前,注意询问有无过敏史;使用毒,麻,精神药品时药经过反复核对;静脉给药注意有无变质,瓶口有无松动,裂缝;给多种药物时,要注意配伍禁忌.5.输血前,需经2人查对,无误后方可输入,输入血液时须注意观察,保证安全.二,手术室1.接患者时,药查对科别,床号,姓名,性别,诊断,手术名称,术前用药.2.手术前,必须查对姓名,诊断,手术部位,麻醉方法及麻醉用药.3.凡进行体腔或深部组织手术,要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数.三,药房1.配方时,查对处方的内容,药物剂量,配伍禁忌.2.发药时,查对药名,规格,剂量,用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质,是否超过有效期;查对姓名,年龄,并交待用法及注意事项.四,血库1.血型鉴定和交叉配血试验,两人工作时要双查双签一人工作时要重做1次.2.发血时,要与取血人共同查对科别,病房,床号,姓名,血型,交叉配血试验结果,血瓶号,采血日期,血液质量.五,检验科1.采取标本时,查对科别,床号,姓名,检验目的.2.收集标本时,查对科别,姓名,化验单与标本联号,标本数量和质量.3.检验时,查对试剂,项目,化验单与标本是否相符.4.检验后,查对目的,结果.5.发报告时,查对科别,病房.六,病理科1.收集标本时,查对科别,姓名,性别,申请单与标本联号,标本,固定液.2.制片时,查对编号,标本种类,切片数量和质量.3.诊断时,查对编号,标本种类,临床诊断,病理诊断.4.发报告时,查对科别,病房.七,放射科1.检查时,査对科别,病房,姓名,年龄,片号,部位,目的.2.治疗时,查对科别,病房,姓名,部位,条件,时间,角度,剂量.3.发报告时,查对科别,病房.八,理疗科及中医针灸科1.进行各种治疗时,查对科别,病房,姓名,部位,种类,剂量,时间,皮肤.2.低频治疗时,查对极性,电流量,次数.3.高频治疗时,检查体表,体内有无金属异常.4.针刺治疗前,检查针的数量和质量,取针时,检查针数和有无断针.九,供应室1.准备器械包时,查对品名,数量,质量,清洁度.2.发器械包时,查对名称,消毒日期.3.收器械包时,查对数量,质量,清洁处理情况.十,特殊检查室(心电图,脑电图,超声波,基础代谢等)1.检查时,查对科别,床号,姓名,性别,检查目的.2.诊断时,查对姓名,编号,临床诊断,检查结果.3.发报告时,查对科别,病房.其它科室亦应根据上述要求精神,制定本科室工作的查对制度.第九节三级査房规范与注意事项三级査房是临床医疗的重要活动,具有病房常规诊疗工作和培训下级医师的双重功能.査房既要解决实际诊治问题,提高医疗质量,又是根据培训对象计划要求组织的临床医疗活动,有明确的目的.各级人员对三级査房应给予足够的重视.一,三级査房规范 (一)科室査房和全院性査房科室査房又分为全科性査房和医疗组査房.全科性査房每两周必须1次,由科主任或指定的学科负责人主持,全体医师(含轮转医师,研究生,进修医师,实习医师),护士长及有关责任护士参加.医疗组査房一般每日1次,由医疗组(区)负责人主持,组内人员参加.在有多个专业的大学科,也可以安排科主任或学科带头人,分别在不同时间对不同的专业组进行三级査房,原则上每个专业每周必须进行1次三级査房.全院性査房根据需要不定期举行. (二)査房内容和要求1.三级査房应突出专业学术性和疾病诊治的系统性,应结合具体病例密切联系相关的基础理论,临床知识和国内外进展,做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合.2.三级査房病例应具有较大的疑难度,重点解决诊疗中的疑难问题,带教教师应指导轮转医师,研究生,进修医师,实习医师熟悉,掌握查房有关的各项工作,不但要注意提高他们的临床理论水平和诊治实践能力,还要通过查房传带良好的医德医风和学风.3.进入病房时,查房主持人由经治医师陪同走在前面,其余人员一般按专业技术职务依次相随,队形不要过于松散,应保持肃静.进入病房后,主持人立于患者右侧,经治医师及其上级医师位于患者左侧.主任查房时,责任护士长应备托盘及手电,叩诊锤,小手巾,酒精棉球,压舌板等常用查房器具,立于查房主持人的侧后方.如有院领导,来访专家或专业技术职务较高的同行参加,则由主持人邀其靠近床边.4.全院性查房一般具有会诊和观摩性质,由院领导或院领导指派科室主任主持.机关及其它有关单位人员随同参加,以便了解病房管理情况,医疗工作中存在的问题及查房后各项工作的落实.院领导主持查房时,科主任和护士长应陪同左右,其余人员站位同上.5.人员就位后,由经治医师向查房主持人主动报告病历.病历报告要求简明扼要,实事求是,问题突出.上级医师可做简要纠正或补充,并据实回答主持人所提出的问题.主持人查体或查阅有关检查结果时,经治医师,护士长应主动协助配合,保证查房工作和谐有序.6.查视患者后,病例讨论可在病区走廊或医师办公室进行.一般先由经治医师就所查患者的病史特点,诊断,治疗及存在的问题做较系统的发言,上级医师做纠正和补充发言,其余人员应积极发表个人意见,论点鲜明,各抒己见,最后由主持人集中大家意见做总结发言.主持人的发言应对病例的诊治问题有明确态度和指示,可扼要讲授与病例有关的个人经验体会及进展情况等.进修医师,实习医师应在讨论中大胆发言,提出问题,经治医师应对讨论发言做完整记录.二,注意事项1.查房主持人应于查房前23d(组内查房前12d)告知各组负责医师,并将查房内容和查房病例通知所属人员(含轮转医师,进修医师,研究生,实习医师).所査病例的经治医师必须事先熟悉病情,准备好各项有关资料,总结提出诊治工作中存在的疑难问题,做好病情报告准备.参加人员均应做好发言准备.2.参加査房人员要求仪表整洁,举止端庄稳重,在病房中不得倚靠病床及围墙,病历及检查器材,X线片等要按规定放在病历车上或拿在手上,不得放在病床上.3.査房中应注意保密,不得在患者面前随意谈论其病情,更不允许对患者的诊断治疗情况乱发议论.患者不该知道的病情及讨论中有关诊断治疗的不同意见一律不得对外泄漏.附:教学査房规范教学査房是临床教学的重要活动,具有病区常规诊疗工作和教学工作双重职能及师生共同实践的双重性.教学査房既要解决实际诊治问题,提高医疗质量,又是根据教学对象培训计划要求组织的临床教学活动,有明确的教学目的,应充分体现教学特点,提高临床教学质量的功能.各级人员对教学査房应予以足够重视.一,基本规范1.教学査房分为科室教学査房和全院性教学査房.科室教学査房又分为全科性教学査房和专业组教学査房.全科性教学査房一般每月1次,由科主任或指定的学科负责人主持,全体医师(含轮转医师,研究生,进修医师,实习医师),护士长及有关责任护士参加,专业组教学査房一般每周1次,由专业组(区)负责人主持,组内人员参加.全院性教学査房根据需要不定期举行.2.教学査房应突出专业学术性和疾病诊治的系统性,应结合具体病例密切联系相关的基础理论,临床知识和国内外进展,做到解决实际问题与提高教学水平相结合.査房主持人根据具体情况可采用外语査房或讨论,以提高各级医师外语应用能力.3.教学査房病例应具有典型性,应有一定数量的常见病和多发病,解决的疑难问题要明确.带教教师应指导轮转医师,研究生,进修医师,实习医师熟悉,掌握教学査房有关的各项工作,不但要注意提高他们的临床理论水平和诊治实践能力,还要通过教学査房传带良好的医德医风和学风.4.进入病区时,査房主持人由经治医师陪同走在前面,其余人员一般按专业技术职务依次相随,队形不要过于松散,应保持肃静.进入病区后,主持人立于患者右侧,经治医师及其上级医位于患者左侧.主任査房时,责任护士应备托盘及手电,叩诊锤,小手巾,酒精棉球压舌板等常用査房器具立于査房主持人的侧后方.如有院领导,来访专家或专业技术职务较高的同行参加,则由主持人邀其靠近床边.5.全院性査房一般具有会诊和观摩性质,由院领导或院领导指派科室主任主持.机关及其它有关单位人员随同参加,以便了解病房管理情况,教学中存在的问题及查房后各项工作的落实.院领导主持查房时,科主任和护士长应陪同左右,其余人员站位同上.6.人员就位后,由经治医师向查房主持人主动报告病历.病历报告要求简明扼要,实事求是,问题突出.上级医师可做简要纠正或补充,并据实回答主持人所提出的问题.主持人查体或查阅有关检查结果时,经治医师,护士长应主动协助配合,保证查房工作和谐有序.7.查视患者后,病例讨论可在医师办公室进行.一般先由经治医师就所查患者的病史特点,诊断,鉴别诊断依据及治疗存在的问题做较系统的发言,上级医师做纠正和补充发言,其余人员应积极发表个人意见,论点鲜明,各抒己见,最后由主持人集中大家意见做总结发言.主持人的发言应对病例的诊治问题进行系统分析,可扼要讲授与病例有关的个人经验体会及进展情况等,起到规范临床工作和带教作用.进修医师,实习医师应在讨论中大胆发言,提出问题,经治医师应对讨论发言做完整记录.二,注意事项1.教学查房主持人应于查房前23d(组内查房前12d)将查房内容和查房病例通知所属人员(含轮转医师,进修医师,研究生,实习医师).所査病例的经治医师必须事先熟悉病情,准备好各项有关资料,总结提出诊治工作中存在的疑难问题,做好病情报告准备.参加人员均应做好发言准备.2.参加査房人员要求仪表整洁,举止端庄稳重,在病房中不得倚靠病床及围墙,病历及检查器材,X线片等要按规定放在病历车上或拿在手上,不得放在病床上.3.査房中应注意保密,患者不该知道的有关病情及讨论中有关诊断治疗的不同意见一律不得对外泄漏.第十节门诊首诊负责制制度1.首诊科室是指患者来院就诊的第一个科室,该科室接诊医师为首诊医师.首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒绝诊治患者,而应热情接待,详细检查,认真书写病历和各种检查申请单,提出诊断和处理意见.2.门诊患者经分诊台,挂号后到相关科室就诊,首诊医师应以对患者高度负责的精神,详细询问病史,精心进行诊治.如首诊医师经诊查患者后,判断患者病情属其它科疾患,应给予认真处理,耐心解释,介绍患者到他科就诊.3.如遇到诊疗有困难或涉及多学科的患者,首诊医师应先完成病历记录和体格检查,及时请上级医师进行指导,必要时报告门诊办公室进行疑难病会诊.4.首诊医师邀请其它科室会诊时,被邀请科室应安排高年资医师及时参加会诊,将会诊意见向首诊科室医师交代,并做病历记录,必要时协助首诊科室进行诊治.5.病情涉及到两科以上的患者,如需住院治疗,应按照专病专治原则根据患者的主要病情收住院,如有争议由门诊办公室主任根据病情决定,科室不得拒收患者.在未确定接受科室前,首诊科室医师要对患者全面负责.6.各科首诊医师均应以患者为中心,将患者生命安全放在第一位,以医院整体利益为重,通力协作.严禁在患者及家属面前争执,推诿.第十一节急诊首诊负责制制度1.首诊科室是指患者就诊的第一个科室,该科室医师为首诊医师.首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒绝诊治患者,而应及时到岗热情接待,详细检查,认真书写病历和各种检查申请单,提出诊断和处理意见.2.急诊患者经挂号后,到相关诊室就诊(危重或特殊患者,应先入抢救室救治后挂号).各科不得以任何理由推诿患者,护士应对患者基本情况和生命体征进行检查,对于危重患者应在医师到来之前给予基本抢救处理(如吸氧,开放静脉,吸痰,监护等).3.首诊医师到岗时限要求:急诊室有固定医师的科室立即接诊患者,其它科室或普通外科急诊值班医师负责紧急处理.分工原则:外科系统患者(包括眼科,耳鼻咽喉科)由普通外科急诊值班医师负责,内科系统患者由内科值班医师负责,在分科不清楚或涉及多科时,分诊护士有权决定由内科或普通外科值班医师负责.5.如首诊医师经诊查患者后,判断确实为其它科疾患,亦应按第一条要求书写病历,做必要的检查和处理,尤其对于危重抢救患者,首诊医师必须及时实施抢救措施,之后提请有关科室会诊或申请转科,在与有关科室当面交接患者后方可离开.在患者未正式转科前,严格执行首诊负责制.6.凡遇到不能明确诊断或诊断,治疗有困难,涉及多科室的患者,首诊科室和首诊医师应先承担诊治责任,及时请示上级医师.上级医师应亲临现场查看患者,提出处理意见,并及时记录病历,必要时牵头邀请有关科室会诊.各科在做出除外本专业疾病的结论时均应非常慎重,在未确定接受科室前,首诊科室和首诊医师要对患者全面负责.7.首诊医师邀请其它科室会诊需先经本科上级医师同意,被邀请科室应安排医师及时到场参加会诊,将会诊意见当面向请会科室医师交代,并做病历记录,必要时协助首诊科室进行相关诊治.8.如不同科室的医师会诊意见不一致时,应分别请本科上级医师直至主任会诊.如意见仍不一致时,由急诊科主任裁决该患者由哪科负责.急诊科主任不在或裁决由困难时,正常工作时间由医教科裁决,夜间或节假日及时请示值班院长或医疗院长裁决.在尚未作出裁决前,由首诊科室负责诊治,不得推诿.9.凡属涉及多科室的危重抢救患者,相关科室必须以患者为中心,协同抢救,不得推诿,不得擅自离开,各科室所做的相应检查和处理应及时记录.首诊科室在抢救过程中始终负责患者的生命体征,并起主要协调作用.10.急诊科严格限制以共管形式管理跨科,跨系统患者,应根据本次入院的主诉与病情程度分清主次,由一科为主管理患者,其它科室以会诊形式协助诊治.若无法分清主次,则首诊科室全面负责,其它相关科室会诊.11.急诊一线医师无权将患者转院,如患者病情确需转院治疗,必须经上级医师诊查患者,同意后方可转院.转院前必须与接诊医院取得联系和同意,正常工作时间通过医教科联系,节假日,夜间通过行政总值班联系.患者生命体征不平稳,或在转院途中可能出现生命危险时,不得转院.12.各科急诊医师均应以患者为中心,将患者的生命放在第一位,以医院的整体利益为重,通力协作.严禁在患者及家属面前争执,推诿.第十二节科室诊疗流程规范为切实保障患者权益,减轻患者负担;理顺诊疗环节,减轻病房压力,保持医疗秩序稳定,特制定以下科室流程规范.一,急诊与病房流程规范急诊科首诊医师在接诊患者后,经初步诊断,认为可在观察室接受治疗的,不应收入病房,但观察时间一般不能超过3d;对于需要住院的患者,应按照专病专治原则收入相应专业病房,如患者病情复杂,接诊医师一时难以界定收治,须立刻请示急诊科主任(白班)或院领导指定收治科室.对于危重患者,应待病情许可后再转入病房治疗.对于患者有高危疾病或需立刻手术的患者,应直接送入相应病房或手术室进行治疗或手术,以尽最大可能抢救患者生命.各有关部门应密切配合,协同工作.二,临床科室与医技科室流程规范医技科室与临床科室要加强临床和科研协作,密切配合,对需要进行CT及X线,化验等各项检查的患者,医技科室应优先安排住院患者,危重患者进行检查,并尽快出具检查报告,做到早检查,早报告;病房经治医师须及时追踪检查结果,做到早诊断,早治疗.医技科室对诊断或报告有疑问者,应加强临床随访,必要时可请临床医师会诊,协助检查及诊断.三,门诊与病房流程规范门诊医师接诊患者后,经诊断认为属本专业疾病,留本专业继续诊治,若发现患者为非本专业患者,应及时转有关专业,并与患者交待有关注意事项.需要住院的,按照专病专治原则,将患者收到相应专业病房,严禁将他科病种收入本专业病房.诊断,治疗有困难者,可请本专业上级医师会诊协助诊治,若有必要可与门诊办公室或医教科联系,组织有关专业进行门诊疑难病会诊.四,患者转科流程规范患者住院期间出现他科病情或确诊为其它专业疾病或合并其它专业疾病且比本专业疾病更为紧急时,经转入科医师会诊并同意接收后,由转出科护理人员通知住院处办理转科手续(危重患者优先办理),经治医师写好转科记录,按联系时间转科.转出科需派人陪同到转入科,并向值班医师交代病情;转入科医师及时检查处理患者,书写转入记录.患者或其家属要求转科时,要全面权衡并尽量满足其要求,如确因病情危重不能转科,要向家属详细解释并取得同意和签字.如家属坚持转科,应向上级医师或主任报告,并在病历记录中及时记载,经家属签字后再转出,不得以任何理由强留或收治非本专业范围的患者.第十三节转院,转科,出院制度1.因限于医院技术水平,设备条件或患者特殊疾病,诊治困难或不宜在本院继续治疗者,经科内讨论,由科主任提出,报请医教科或主管院长批准方可转院.2.患者(包括门诊患者)需转外地医院治疗时,应由副主任医师以上人员申请,填写转院病历,科主任同意签字后,经医教科或主管院长批准.但急性传染病,麻风病,精神病,截瘫患者,不得转外省,市治疗.3.如患者转院途中可能加重病情或死亡者,应暂留院内处置,待病情稳定或采取相应措施,在保证途中生命安全情况下再行转院.较重患者转院时,应派医护人员护送,转院时要办理出院手续,并将病历摘要或出院小结随患者转去.4.患者入院后因病情诊断或治疗方案变更需转入其它科室,经转入科会诊同意,由转出科护理人员通知住院处办理转科手续,经治医师写好转科记录,按联系时间转科.转出科需派人陪同到转入科,并向值班医师交待病情.转入科医师及时检查处理患者,书写转入记录.5.患者或其家属要求转院或转科时,要全面权衡并尽量满足其要求,如确因病情危重不能转运,要向家属详细解释并取得同意和签字.如家属坚持转院,应向上级医师或主任报告,并在病历记录中及时记载,请家属签字后同意转出,不得以任何理由强留或收治非本专业范围的危重患者.6.出院由经治医师提出,主治医师或主任(副)医师同意后,一般于出院当日上午12:00前完成记录和病房结帐并交住院处.患者出院时,医师应向患者交待出院后注意事项,并征求患者对医院工作的意见.出院患者带药以1周剂量为限,带药品种不得超过4种,由主管医师开临时医嘱,由当班护士至中心药房取回交给患者,外地患者可适当放宽药量.7.医保患者按医疗保险有关规定执行.第十四节科室患者转入,转出优先诊疗程序与原则一,患者转科的原则与程序1.原则患者住院期间出现他科病情或确诊为他科疾病,或他科疾病比本科疾病更为紧急时,经转入科医师会诊并同意接收后,应办理转科手续.2.程序由转出科护理人员通知住院处优先办理转科手续,经治医师写好转科记录,并派人陪同按联系时间转科,向转入科值班医师交代病情.转入科医师及时检查处理患者,书写转入记录.二,优先诊疗原则1.原则对转入患者采取优先诊疗措施时,不能损害其它患者的权益,不能加重其它患者的精神负担.2.程序采取优先诊疗措施时,应首先报告上级医师或科主任,同意后方能进行.如有必要,应向医教科或院领导汇报.3.下列人员可采取优先诊疗措施 (1)疑难,危重患者; (2)有可能产生纠纷征兆的患者; (3)外宾,侨胞,上级领导等患者; (4)病情需要优先诊疗的其它患者.第十五节120及急诊科,手术室专门监管制度急危重患者的抢救治疗是医疗质量管理的重要环节,关系到患者的生命安全,也是纠纷的高发环节.为保障医疗安全和绿色通道畅通,规范医务人员的医疗行为,确保急危重患者能够抢救及时,治疗正确,服务到位,特作本规定.一,加强医务人员的值班管理120及急诊科,手术室的医务人员必须始终保持高度的责任心和敬业意识,严格遵守医院的各项规章制度,严格执行各项医疗操作规程.要时刻以生命安全为第一要务,如因故需要离岗,必须联系并待替班人员到岗后再行离开.科室任何人员都必须服从科主任的安排,坚守工作岗位,擅离职守一律按劳动纪律处理.二,纠纷征兆报告制度在有发生医疗纠纷的征兆或已发生医疗纠纷时,值班医务人员在听取患者及其家属的意见和要求的同时做好记录,并迅速报告科室主任,必要时直接向医教科汇报.三,强化医务人员的告知意识急诊科值班医师在对病情进行紧急处理后,要及时向患者或家属通报病情,注意事项,及病情可能的转归.手术室人员对手术过程中发生的变化(如术中的新发现,手术方式改变,临时决定切除的脏器等)要及时告知家属.凡是应该告知而未告知或告知不详细,一旦产生纠纷,由告知人员负责.四,120及急诊科,手术室的监督管理对于120及急诊科,手术室在工作中遇到的困难和问题,由医教科负责协调,予以重点解决.医教科设专人负责120及急诊科,手术室的监督管理工作,加强环节监督,做好人员培训工作,太高工作人员的自身素质和安全意识,保证工作的持续改进和患者生命安全.第十六节科室普通患者诊治方案确认的流程1.对普通入院患者24h内指定主管住院医师,并由该住院医师24h内完成住院记录,制定诊疗方案,如常规检查,常规治疗,每天2次査房.2.主治医师24h内对新入院患者査