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十四项制度范文 第一部分十四项核心制度 一、护理质量管理制度 1、医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。 2、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。 病区护理质量控制组(1级)由24人组成，病区护士长参加并负责。 按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。 检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。 科护理质量控制组(级)由35人组成，科护士长参加并负责。 每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。 护理部护理质量控制组(级)由69人组成，护理部主任参加并负责。 每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。 及时研究、分析、解决检查中发现的问题。 每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。 3、建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。 每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。 4、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质量的持续改进。 5、各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。 6、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每月召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。 7、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。 二、病房管理制度 1、病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参加。 2、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。 主管护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。 3、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、开关门轻、操作轻、说话轻。 4、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。 5、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。 工作时间内必须按规定着装。 病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。 治疗室、护士站不得存放私人物品。 原则上，工作时间不接私人电话。 6、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。 7、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。 如有遗失，及时查明原因，按规定处理。 管理人员调动时，要办好交接手续。 8、每月召开工休座谈会1-2次，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。 9、病房内不接待非住院患者，不会客。 值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。 严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。 10、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。 11、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。 病房卫生间清洁、无味。 三、抢救工作制度 1、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。 2、抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。 3、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。 各种急救药品、器材及物品应做到“四定”（定数量品种、定点放置、定专人管理、定期维修），“三及时”（及时检查、及时消毒灭菌、及时补充）。 抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。 无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。 4、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。 5、严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。 6、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。 口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；所有药品空安瓿须经两人核对，补开医嘱后方可丢弃。 及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。 7、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。 8、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。 烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。 预防和减少并发症的发生。 四、分级护理制度分级护理是根据患者病情的轻重缓急，护理级别由医生以医嘱的形式下达。 分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。 1、特级护理适用对象病情危重，随时需要抢救者以及监护室患者；各种复杂及新大型手术患者；各种严重损伤患者。 护理要求设立专人24小时护理，严密观察病情和生命体征变化；制订护理计划，严格执行各项技术操作规程，落实护理措施，正确执行医嘱，及时准确填写特别护理记录单。 备齐急救药品和器材，以便随时急用。 (认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症，确保患者安全。 了解影响患者心理变化的各种因素，给予必要的心理护理和疏导，适时进行健康教育 2、一级护理适用对象病情危重绝对卧床休息的患者，如重大手术后、休克、瘫痪、昏迷、惊厥、高热、出血、肝肾功能衰竭和早产儿等。 护理要求每1530分钟巡视患者一次，密切观察病情变化及生命体征。 制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写护理记录单。 按需准备抢救药品和器材。 认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症。 3、二级护理适用对象病情较重，生活不能完全自理的患者，如大手术后病情稳定者，以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。 护理要求每12小时巡视患者一次，注意观察病情。 生活上给予必要的协助，了解患者病情动态及心理状态，满足其身心两方面的需要。 生活上给予必要的协助。 按时记录护理记录单，病情变化时及时记录。 4、三级护理、适用对象病情较轻，生活基本能自理的患者，如一般慢性病、疾病恢复期及手术前准备阶段。 护理要求每日巡视患者两次，观察病情。 按护理常规护理。 督促患者遵守院规，了解患者的病情及心理动态需求。 做好健康教育。 五、护理交接班制度（一）病房护士实行24小时轮流值班制，值班人员履行各班职责护理患者。 （二）每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，一般不超过15分钟。 由夜班护士详细报告重危及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项，护士长根据报告作必要的总结，扼要的布置当天的工作。 （三）交班后，由护士长带领接班者共同巡视病房，对危重患者、手术后患者、待产妇、分娩后、小儿患者以及有特殊情况的患者进行床头交接班。 （四）对规定交接班的毒、麻、剧、限药品及医疗器械、被服等当面交接清楚并签字。 （五）除每天集体交接班外，各班均需按时交接。 接班者应提前10-15分钟到科室，清点应接物品，阅读交接班报告和护理记录单。 交班者向接班者交清患者病情，并对危重、手术、小儿患者及新入院患者进行床头交接。 未交接清楚前，交班者不得离开岗位，凡因交接不清所出现的问题由接班者负责。 （六）值班者在交班前除完成本班各项工作外，需好所用物品，保持治疗室、护士站清洁，并为下一班做好必要的准备。 （七）交班内容患者的心理情况、病情变化、当天或次日手术患者及特殊检查患者的准备工作及注意事项。 当天患者的总数、新入院、出院、手术、分娩、病危、死亡、转科（院）等及急救药品器械、特殊治疗和特殊标本的留取等。 （八）交班方法 1、文字交接每班书写护理记录单，进行交班。 2、床头交接与接班者共同巡视病房，重点交接危重及大手术患者、老年患者、小儿患者及特殊心理状况的患者。 3、口头交接一般患者采取口头交接。 六、查对制度（一）医嘱查对制度 1、处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时，必须认真核对患者的床号、姓名，执行医嘱时应注明时间并签字。 医嘱要班班查对，每天总查对。 每次查对后进行登记，参与查对者签名。 2、执行医嘱及各项处置时要做到“三查、七对”。 三查操作前、操作中、操作后查对；七对对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。 3、一般情况下不执行口头医嘱。 抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安瓿。 抢救结束后及时补开医嘱(不超过6小时)。 （二）、输血查对制度取血时应和血库发血者共同查对。 三查血的有效期、血的质量及输血装置是否完好；八对姓名、床号、住院号、瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。 在确定无误后方可取回。 （2）输血前必须经二人核对无误后方可执行（如果是再次输血，要查对受血者的第一次交叉合血单的血型记录），并在医嘱单、交叉合血单、输血单上签全名。 （3）输血过程中注意输血反应、输血完毕应保留血袋1224小时，以备必要时查对。 将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上，入病历保存。 （三）、服药、注射、输液查对制度 （1）执行服药、注射、输液等治疗前必须严格执行三查七对。 （2）备药前应检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，注射剂安瓿有无裂痕，有效期和批号，药品是否在有效期内，凡不符合要求的药品，不得使用。 （3）药品备后，要有第二个人核对，准确无误后方可执行。 （4）易致过敏的药物，给药前应详细询问过敏史。 需做皮试的药物，待皮试阴性后，方可抄治疗卡，如皮试阳性或缺药，应及时记录，并尽快通知主管医生或值班医生取消或更改医嘱。 （5）使用毒、麻、限、剧药品时应反复核对，使用后保留安瓿备查，同时在毒、麻醉药品管理记录本上登记并签全名。 （6）发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清，无误后方可执行，并向病人解释。 （四）、手术查对制度 1、六查十二对六查 (1)到病房接患者时查 (2)患者入手术间时查 (3)麻醉前查 (4)消毒皮肤前查 (5)开刀时查 (6)关闭体腔前后查。 十二对科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。 2、手术取下标本应及时登记，并查对科室、姓名、部位和标本名称，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检。 3、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前清点纱布、纱垫、棉球、器械、缝针和线轴数目是否与手术前相符。 （五）、供应室查对制度 1、回收器械物品时查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度。 2、清洗消毒时查对消毒液的有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液是否冲洗干净。 3、包装时查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。 4、灭菌前查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。 5、灭菌后查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。 植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。 6、发放各类灭菌物品时查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。 7、随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。 8、一次性使用无菌物品要查对批批检验报告单，并进行抽样检查。 9、及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改进。 七、给药制度 1、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。 2、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。 3、严格执行三查七对制度。 三查操作前、操作中、操作后查。 七对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。 4、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。 5、给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)并向患者解释以取得合作。 用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。 6、用药时要检查药物有效期及有无变质。 静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。 多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。 7、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。 8、治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。 口服药杯定期清洗消毒备用。 9、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。 向患者做好解释工作。 八、护理查房制度、护理部主任查房 1、护理部主任随时巡回查房，查护士劳动纪律，无菌技术操作，岗位责任制的执行情况，以重病护理、消毒隔离、服务态度等为主要内容，并记录查房结果。 2、每两月进行专科护理大查房一次，有详细查房结果。 3、选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。 事先通知病房所查房内容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完毕进行讨论，并及时修订护理计划。 4、每月按护理工作要求，进行分项查房，严格考核、评价，促使护理质量达标。 、科护士长查房 1、随时巡视病房，查病房秩序和护士岗位责任制执行情况。 2、每月进行一次专科护理业务查房，方法同护理部主任查房的要求。 3、定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况。 、护士长查房 1、护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、无菌操作规程等执行情况。 2、每月一次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查房，并做好查房纪录。 3、组织教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例，事先通知学员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。 、参加医生查房病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量。 九、患者健康教育制度、护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。 、健康教育方式 1、个体指导内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节性传染病的防病知识；急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识。 在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。 2、集体讲解门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。 采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录像等形式进行。 3、文字宣传以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画、诗歌等形式进行、对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。 1、门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣传。 2、住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。 住院患者的宣教要记录在健康教育登记表中，并及时进行效果评价，责任护士及患者或家属签名。 十、护理会诊制度 1、凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。 2、科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。 被邀请科室接到通知后两天内完成(急会诊者应及时完成)，并书写会诊记录。 3、科内会诊，由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员参加，并进行总结。 责任护士负责汇总会诊意见。 4、参加会诊人员原则上应由副主任护师以上人员，或由被邀请科室护士长指派人员承担。 5、集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意见。 十一、病房一般消毒隔离管理制度 1、病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者在患者一览表卡片上做标记。 2、医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套等。 3、一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。 地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。 发现明确污染时，应立即消毒。 患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。 4、患者的衣服、被单每周更换一次。 被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。 5、医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。 6、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。 7、对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。 8、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理。 9、各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。 10、病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。 用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。 11、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日12次。 病床湿式清扫，做到一床一巾，每日12次。 12、重点部门如手术室、中心供应室、产房、重症监护室(ICU、CCU、NICU等)、导管介入治疗室、内镜室、口腔科、透析室等执行相应部门的消毒隔离要求。 13、特殊疾病和感染者按相关要求执行。 十二、护理安全管理制度（一）严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。 （二）严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。 （三）毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。 保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。 （四）内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。 （五）各种抢救器械保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每周清点两次并登记；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。 （六）供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。 （七）对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。 （八）对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。 （九）工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保用电安全。 （十）制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。 十三、护理不良事件报告制度一建立不良事件报告登记本和护理不良事件上报登记表，内容包括皮肤压疮、患者跌倒、导管滑脱、意外伤害、用错药、打错针等护理事件。 二一旦发生不良事件后，当事人应立即向护士长报告、护士长及当事人第一时间做好病人及家属的安抚工作，积极采取补救措施，以减少或消除由于不良事件造成的不良后果。 三护士长及时组织人员对不良事件进行调查，针对具体情况，组织科室有关人员开展讨论，进行原因分析、总结经验教训、制定防范措施，并进行详细的记录。 同时填写护理不良事件上报登记表，记录护理不良事件发生的具体时间、地点、过程、后果、处理及防范措施，上报科护士长和护理部。 四科室在组织调查护理不良事件过程中，应当专人保管相关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。 五一般不良事件发生后要求24小时内报告；重大不良事件，情况紧急者应在处理的同时立即报告护理部及医教办。 对发生不良事件的科室和个人有意隐瞒不报者，按情节轻重给予处理。 十四、患者身份识别制度（一）护士在进行各项诊疗护理活动中，严格执行查对制度，至少同时使用姓名、性别、床号三项内容确认患者身份，不得仅以床号作为识别的依据。 （二）手术病人、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者以及小儿和一级护理的病人，均使用“腕带”作为操作前识别病人身份的重要标识。 护士在使用腕带时，实行“双核对”（腕带与床头卡同时核对），准确识别患者身份。 （三）使用腕带前向病人或家属做好宣教，使患者或家属认识到使用腕带的目的及重要性。 四填入腕带的识别信息必须由两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对；腕带内容填写要求字迹清晰、准确规范，项目包括病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断等。 五在病房、手术室、ICU之间转运交接病人时，除使用“腕带”作为识别患者身份的标识外，严格按照交接程序进行交接，填写交接登记本，双方签名。 六手术当日，手术室人员应与病区护士共同核对患者腕带标识上的内容，并与病历、患者或者家属核对，无误后方能送入手术间；麻醉前、手术开始前，巡回护士、麻醉医师、手术医师共同核对患者手术部位等；术毕手术室护士应与病区护士认真核对腕带、病历，做好病人、病情、药品及物品的交接，核对无误后方可离开。 第二部分护理行政管理制度 一、护理部工作制度1.护理部有健全的领导体制，实行二级管理，对护士长进行垂直领导。 2.护理部负责全院护理人员的聘任、调配、奖惩等有关事宜。 3.护理部有年计划、季度计划、周工作重点，并认真组织落实，年终有总结。 4.建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位责任制度。 5.健全护士长的考核标准，护理部每月汇总科护士长、护士长月报表，发现问题及时解决。 6.全面实施“以病人为中心”的护理服务。 7.护理质量控制工作7.1由主管临床的科护士长负责。 年有工作计划，月有检查重点，有记录，并有改进措施及奖惩制度。 7.2护理部深入科室查房，协助临床一线解决实际问题。 7.3每季度进行住院患者、出院患者、门诊患者满意度调查。 7.4坚持护士长总值班查房制，并有记录。 7.5建立护理不良事件报告体系，以促进护理质量、安全管理体系的持续改进。 8.组织定期不定期开展多种形式的护理质量管理活动，将护理质量控制的信息传达到科室、传递至各级各类护士。 9.组织定期不定期召开相关工作会议，如护士长例会、全院护士大会等。 10.教学工作10.1有各类人员（护生、进修生、在职护士等）的教学计划，有考核，有总结；各病房设临床教学老师。 10.2组织全院业务学习、护理查房与会诊、护士技能培训、新护士岗前培训等活动。 11、定期对护理人员岗位技术能力评价工作。 二、护理会议制度1.护理部部务会护理部主任主持，每月一次。 分析全院护理形势，学习有关文件或专业书刊，研究安排工作及有关行政事务；小结本周工作，制定下周工作重点。 2.护士长例会由护理部主任主持，全院总护士长或护士长参加。 护士长因出差、休假等不在位时，应由代理护士长参加。 每月召开一次，必要时可随时召开。 传达上级有关指示剂会议精神；分析总结护理质量达标情况及存在问题，进行讲评，提出改进措施，布置下月工作任务；组织全院护士长业务学习。 3.全院护士大会护理部主任主持，每年一次。 如业务学习会、年终总结表彰会、论文交流报告会、读书报告会等。 4.科室护士会议护士长主持，全体护士参加，必要时请护理部主任、总护士长、科主任参加。 传达上级会议精神，组织学习有关规章制度；对本院科室护理工作进行讲评，表扬好人好事，指出存在问题；讨论科室护理工作，提出问题及解决的办法，制定有关措施；开展批评与自我批评，增进团结。 5.护理晨会护士长主持，在班护理人员参加。 夜班护士报告病人流动情况及危重、大手术、特殊检查前后病人的准备及病情变化。 护士长布置当日护理及其它工作重点，定期总结工作。 传达各项会议主要内容。 晨会时间应于15至30分钟内结束，小讲课日时间可适当延长，但不应影响正常工作。 6.工休座谈会护士长主持，每月召开一次。 由病人代表及家属代表参加。 征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见，了解病人思想情况。 组织学习宣传卫生知识，要求病人自觉遵守病区管理制度 三、护士长总值班制度1.各科护士长轮流参加总值班，坚守岗位，履行职责。 2.负责检查夜间及节假日全院护理工作，重点是否能按规定巡视病房、对危重患者的观察、病情变化的了解及准确记录出入量、护理记录等情况。 行使护理部工作职权，发现问题，及时解决，并加以记录，次日晨向护理部报告。 3.负责检查夜班护士在患者熄灯前的准备工作情况。 4.组织并参加危重患者的抢救，督促检查各项护理工作的落实，并阅读及检查护士对抢救患者的记录是否完整、准确。 5.检查病室是否整洁、安静以及护士是否有违纪情况，包括仪容仪表、文明礼貌、劳动纪律等方面。 6.做好每日夜班统计交班，发现好人好事或不良行为，及时总结汇报。 四、护理病例讨论制度1.凡遇病情危重、疑难、特殊病例，由护士长主持护理病例讨论，病区护士均应参加，必要时通知护理部并邀请有关科室人员。 2.讨论时由责任护士汇报病史，介绍患者病情，目前采取的护理措施、效果，并提出问题。 3.主管护师及与会的其它护理人员，根据患者的病情，结合患者的护理情况，提出个人对护理方面的意见和建议。 4.外科大手术病例，要讨论患者的术前、术后护理，预防术后患者可能出现的护理并发症。 5.对死亡病例一般在死亡后一周内讨论，参加抢救的护士，要汇报抢救的经过，护士长或主管护师就抢救配合、病情观察、基础护理、护理记录等方面进行综合分析，找出护理上存在的不足，并提出改进措施。 6.如果患者或家属对护理工作提出异议时，护士长应及时组织科内护士进行讨论，分析护理工作中是否存在缺陷，发现质量问题应及时纠正，如有严重缺陷，应及时控制事态发展并上报护理部。 7.讨论情况分别记录在护理病例讨论记录中。 五、危重病人护理质量管理制度1对于特级护理或一级护理的病人，护理工作要责任到人。 及时、清晰、准确地做好护理记录并有责任护士签名。 2随时床旁巡视，观察患者病情。 发现病情变化及时通知医生并给予相应处理，危重、躁动患者的病床有床档防护。 3严格执行查对制度和抢救工作制度，采取积极有效的防范措施，防止差错事故的发生。 4保持患者床单位整洁及患者全身清洁无异味、无血、痰、便、胶布痕迹，保证患者卧位舒适，及时为患者更换被服。 6掌握患者的病情告知治疗护理方案，包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要的化验值、心理状况等。 7采取相应的措施，保证患者的医疗护理安全，维持各种管道通畅并妥善固定，防止脱出。 避免坠床、外伤、烫伤等情况发生，严格执行护理不良事件登记、上报、记录制度。 8熟练掌握急救仪器的使用并了解其使用目的及报警的排除，仪器报警时能及时判断处理。 9患者发生紧急情况时，护士应沉着、熟练地应用紧急状况下的应急预案。 10做各种操作前后要注意洗手，患者使用的仪器及物品要专人专用，采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染。 六、护理投诉管理制度1.凡在护理工作中因服务态度、服务质量及自身原因或因技术因素而发生的护理缺陷，引起患者及家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或其它部门的意见，均属护理投诉。 2.设有护理投诉记录本，记录投诉事件的原因分析和处理经过、整改措施等。 3.设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，耐心做好安抚工作，并做好记录。 4.接到投诉后，及时反馈给护士长，护士长须认真核对事情经过，分析事发原因，总结经验、接受教训，并提出整改措施。 5.根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理5.1批评教育5.2书面检查、科内备案5.3向患者及家属赔礼道歉，取得谅解5.4根据情节严重程度，给予相应的经济处罚6.因护士违反操作规程，给患者造成损失或痛苦，按医疗事故处理条例规定处理。 7.定期总结分析护理投诉，并在科务会上公布，将有无投诉做为评选先进的重要依据。 七、护理人员绩效考核制度1按照公平、激励、竟争的原则建立护理人员绩效考核综合量化指标、评论标准及考核项的分值等内容。 2成立科院两级绩效考核委员会，负责每月一次对全院护理人员绩效考核。 3考核委员会成员必须坚持公平、公开原则，对照绩效考核标准对所有护理人员进行考核，同一岗位执行相同的考核标准。 4考核评价结束后，人事劳资处及各部门负责人应及时与被考核者进行沟通，将考评结果告知被考核者。 5如果被考核者认为考核结果不公正，与考核者沟通无效，并且有证据的情况下可以启动考核结果申诉程序。 人事劳资处及各部门负责人应在接到员工考核申拆后的5个工作日内给予解决。 6考核结果将于年度考核、职位晋升、培训要求、奖金发放、薪资调整等方面挂勾。 附申诉程序被考核者提出申诉护士长护理部人事劳资处核实解决回复 八、护士准入制度（一）、夜班护士准入制度 1、注册护士。 2、在聘用医疗卫生机构从事护理专业技术工作半年以上，在上级护士指导下参加夜班在10次以上。 3、在医院护理部领导下，由护士培训与科研管理委员会的护士层级与特殊岗位培训小组制定夜班护士培训制度，确定培训计划、内容、方式、学时数等，并组织实施。 4、由医院专科护理管理委员会确定夜班护士准入条件，并在护理部领导下组织进行相关理论、专业技术和夜班能力考核。 成绩合格者，经该委员会审核准入后，方可独立从事夜班护士工作，并享受夜班护士的有关待遇。 5、具有夜班岗位需要的专业技术能力，独立完成急危重症抢救配合工作的能力；具有病情观察与应急处理能力；具有规范、准确、及时、客观书写护理文书的能力。 6、具有良好的慎独精神。 7、遵照执行主管卫生行政部门规定的其他条件。 （二）、特殊护理岗位专业护士准入制度 1、急诊专业护士准入制度经过院前急救及急诊专科培训合格的注册护士，并有两年以上临床护理工作经验。 已经过院内重点科室轮转，能够正确、迅速、安全有效地从事各项护理工作，具有分析、判断、预测和对急危重症病人应急处理能力。 具有较强的团队协作精神，能与相关工作人员同心协力，做好院前急救工作。 掌握急诊室工作制度，急诊科护士工作职责；熟练掌握各种急救仪器及急救药物品的放置、使用和保养方法；掌握常见急症的护理常规熟悉各抢救仪器的工作原理、性能、作用、正确的操作方法，使用后的消毒、保养，以及使用抢救仪器时相关的护理内容。 掌握徒手心肺复苏术、气管插管术、吸痰术、洗胃术等急救技术及止血、包扎、止专血带的使用、复合伤的处理等专科急救技能。 每年获得规定的专业继续教育学分数。 在医院护理部领导下，由护士培训与科研管理委员会的护士层级与特殊岗位培训小组制定急诊专业护士培训制度，确定培训计划、内容、方式、学时数等，并组织实施。 由医院专科护理管理委员会确定急诊专业护士准入条件，并在护理部领导下组织进行相关理论、专业技术和院前急救能力考核。 成绩合格者，经该委员会审核准入后，方可独立从事急诊专业护士工作，并享受急诊专业护士的有关待遇。 遵照执行主管卫生行政部门规定的其他条件。 2、ICU专业护士准入制度接受3-6个月ICU专业培训合格的注册护士，并有二年以上临床护理工作经验。 掌握本专科相应的医学基础理论知识、病理生理学知识及多专科护理知识和实践经验。 具有一定的病情综合分析能力。 熟练掌握心肺脑复苏、血流动力学监测、人工气道的应用及管理、常用急救与监护仪器的使用和管理包括除颤仪、呼吸机、心电监护仪、降温机、血气分析仪、各种微量输液泵等。 掌握常见急危重症病人的抢救与护理、休克病人的观察及护理、器官移植术后监护、危重病人的营养支持。 每年获得规定的专业继续教育学分数。 在医院护理部领导下，由护士培训与科研管理委员会的护士层级与特殊岗位培训小组制定ICU专业护士培训制度，确定培训计划、内容、方式、学时数等，并组织实施。 由医院专科护理管理委员会确定ICU专业护士准入条件，并在护理部领导下组织进行相关理论、专业技术和重症监护能力考核。 成绩合格者，经该委员会审核准入后，方可独立从事ICU专业护士工作，并享受ICU专业护士的有关待遇。 遵照执行主管卫生行政部门规定的其他条件。 3、血液净化专业护士准入制度在血液净化中心实习满三个月，经过血液净化的基本治疗操作培训并考试合格的注册护士，并有五年以上临床护理工作经验。 掌握肾病及血液透析理论知识，血液透析机的基本性能，完全掌握透析治疗流程及应急措施。 每年获得规定的专业继续教育学分数。 在医院护理部领导下，由护士培训与科研管理委员会的护士层级与特殊岗位培训小组制定血液净化专业护士培训制度，确定培训计划、内容、方式、学时数等，并组织实施。 由医院专科护理管理委员会确定血液净化专业护士准入条件，并在护理部领导下组织进行相关理论、专业技能考核。 成绩合格者，经该委员会审核准入后，方可独立从事血液净化专业护士工作，并享受血液净化专业护士的有关待遇。 遵照执行主管卫生行政部门规定的其他条件。 4、手术室专业护士准入制度经过不少于一个月的手术室专业培训合格的注册护士。 有较强的综合业务技术能力，敏锐精细的观察能力和突出的应变能力，会运用肢体语言与病人的交流，并会对自我情绪进行调节和自控。 掌握无菌、消毒和隔离的概念，并熟悉相关护理操作规程。 掌握感染手术器械的处理。 了解层流手术室的管理，能根据要求调节病室的温度、湿度和层流室的风速。 熟悉手术室环境、布局及基本设备、物品的定位，特别是急救物品的定位和使用。 熟练掌握基础器械的名称、用途，能熟练操作正确的刷洗、上油与打包；熟知各专科敷料单的名称和折叠方法。 熟练掌握手术时各项基本操作（包括展开无菌台、穿脱无菌手术衣和手套、洗手方法等。 ）及专科手术的配合。 掌握手术标本的固定、登记及固定液的配制；能客观、准确的填写各类护理记录单（接送病人记录、术中护理记录单）。 每年获得规定的专业继续教育学分数。 在医院护理部领导下，由护士培训与科研管理委员会的护士层级与特殊岗位培训小组制定手术室专业护士培训制度，确定培训计划、内容、方式、学时数等，并组织实施。 由医院专科护理管理委员会确定手术室专业护士准入条件，并在护理部领导下组织进行相关理论、专业技能考核。 成绩合格者，经该委员会审核准入后，方可独立从事手术室专业护士工作，并享受手术室专业护士的有关待遇。 遵照执行主管卫生行政部门规定的其他条件。 5、产科助产士准入制度取得助产专业中专以上学历；取得护士执业证书并经注册；参加产科专业技术培训合格，取得省级卫生行政部门认可的助产士证书及婴儿抚触证；掌握围产期助产技术、围产期解剖生理学基础、正常及异常产程护理常规、新生儿护理常规、母婴保健知识；在医院护理部领导下，由护士培训与科研管理委员会的护士层级与特殊岗位培训小组制定产科专业护士培训制度，确定培训计划、内容、方式、学时数等，并组织实施；由医院专科护理管理委员会确定产科专业护士准入条件，并在护理部领导下组织进行相关理论、专业技能考核。 成绩合格者，经该委员会审核准入后，方可独立从事产科专业护士工作，并享受夜产科专业护士的有关待遇；每年获得规定的专业继续教育学分数；遵照执行主管卫生行政部门规定的其他条件。 （三）、专科护士准入制度 1、符合专科护士任职资格。 2、接受省级卫生行政部门授权委托的300学时的专业培训，或参加省卫生厅授权委托医学院校相关专科护士硕士学位课程班300学时的专业培训，并在相应专科护士临床实践基地实习三个月，获得相应的专科护士培训合格证书； 3、由省级卫生行政部门指定的专门机构或组织开展准入管理工作。 确定评价标准，进行基础理论、专科理论、论文答辩、专科专业技术和专科护士能力考核，经该机构或组织审核准入后，方可从事专科护士工作，并享受专科护士的有关待遇； 4、精通本学科基本理论、专科理论和专业技能，掌握相关学科知识，掌握专科危重病人的救治原则与抢救技能，在突发事件及急重症病人救治中发挥重要作用。 5、有丰富的临床护理工作经验，能循证解决本专科复杂疑难护理问题，有指导专业护士有效开展基础护理、专科护理的能力。 6、有组织、指导临床、教学、科研的能力。 是本专科学术带头人。 7、熟练运用一门外国语获取学科信息和进行学术交流。 及时跟踪并掌握国内外本专科新理论、新技术。 每年接受相应专业领域的继续教育。 九、层级管理制度（待修订）根据中国护理事业发展规划纲要（xx-xx）提出各