第一章 中药基本知识.doc

方剂学基础方剂学的教学是以系统学习传统中医方剂知识为主,适当介绍有关方剂的现代研究,其重点在于研究方剂的制方原理、治法与配伍规律及临床运用,是中医药专业的必修课。通过本专业课程的教学,要求学生达到:1.掌握方剂的组成和药物的配伍规律,结合所学过的中医基础理论和中药学的知识进行辨析。2.全面掌握100首左右方剂的组成、主证、立法,并学会分析处方。3.了解重点方剂的临床运用和现代药理研究。4.熟读熟记方歌,博览方书。第一章 方剂学的基本知识学习要点 掌握方剂和方剂学的概念；掌握君臣佐使的含义。熟悉方剂组成变化的三种形式；熟悉方剂组成原则的重要性。了解方剂在具体运用中表现出组成原则和变化运用两方面的统一；了解临床常用的方剂剂型、汤剂的煎煮方法和服药方法。第一节 方剂与方剂学的概念1.什么是方剂?方剂（Formula）即处方。是以中医理论为指导,以辩证立法为基础,根据病情需要,选择合适的药物,按一定的配伍原则,组合而成的一种处方。“医方”、“药方”、“方子”祖国医药学运用药物治病，是从单味药开始的，在使用单味药物不能适应复杂病情需要时，把两味或者两味以上的药物合在一起使用，其目的是增强疗效，或者缓和、消除某些药物的毒副作用，逐渐发展到使用复方治疗疾病。从单味药物应用到使用复方，是经过了一个漫长的历史发展过程。2.方剂学的定义:是研究各类方剂在辩证施治过程中,运用理法方药,药物配伍规律,阐明其组成、剂量与功能主治之间关系及其临床应用的一门学科。是架于中医基础与临床各科之间的一门桥梁学科。【方剂的起源和发展】一、方剂起源与发展的过程：起始于商代- 初步形成于战国时期-趋于成熟于汉代-高潮发展于唐代-形成完整理论于明清时代（10万余首）-专业基础课于中华人民共和国。二、历代方书简介:1.最早记载方剂的医书五十二病方 1973年在长沙马王堆汉墓中发现,以五十二病方为主的马王堆医方，总数有280首，以内服及外用方剂为主。药名后世未见,且无方病。属于方剂的低级阶段，代表了战国时期我国方剂学的最初水平。是我国现存最古老的一部方书。 2.最早记载方剂理论的医著黄帝内经成书于春秋战国时期,是最早的中医理论经典著作,记载方剂13首。全面而系统地总结了有关治则、治法、组方模式和因病而异灵活组方等，为方剂学的形成和发展初步奠定了理论基础。3.“方书之祖” 东汉张仲景的伤寒杂病论公元219年,记载方剂314首,记载药物214味,因方简练而成为“经方”。该书的贡献在于创造性的融理、法、方、药于一体,绝大多数方剂组织严谨,用药精当,疗效显著,被称为“方书之祖”。 “其言精而奥，其法简而详”。如:白虎汤清气分热 生石膏、知母、粳米、甘草 四逆汤回阳救逆 附子、干姜、甘草 大黄牡丹皮汤、乌梅丸等等。4. 徐之才（南北朝）撰有药对创药物分类法“十种”，为后来方剂分类开辟了途径。5唐孙思邈千金方(5300余)千金翼方(2000余) “辩论精博,囊括众家,高出于前辈”，是研究唐以前方剂的重要文献。6.唐王焘外台秘要 记载方剂6000余首。苏合香丸等。集唐以前方剂之大成，许多唐以前亡佚的方剂资料如深师、小品方等内容，皆赖以存留于世，为后世研究方剂提供了宝贵资料。7.宋王怀隐太平圣惠方 是我国历史上由国家编写的第一部方书，记载方剂16834首,国家刊行。从诊脉辨虚实到分科列方，理法方药都具备。是临床较为实用的方书。8.宋陈师文等太平惠民和剂局方 简称和剂局方。是我国历史上第一部成药药典,记载方剂788首,所收录的方剂都是“天下高手医，各以得效秘方进，下太医局试验，”而后颁行全国。太平惠民局卖药，销售。 和剂局 配药，制药。相当于制剂配方手册。逍遥丸、至宝丹、四君子汤、四物汤等。9. 钱乙的小儿药证直诀、严用和济生方、陈自明的妇人大全良方等，均为各个医家个人临床实践经验的总结，其中严用和的济生方是积50余年经验著成,记载方剂400首,如归脾汤、济生肾气丸等。反映方剂学在临床各科中向纵深发展，在新方创制中并呈现出专科方剂配伍组方用药的特色，对后世临床方剂学的发展产生一定的影响。10.明朱櫹普济方 它广征博引，兼收并蓄，几乎收录了15世纪以前所有方书的内容，并附以大量时方，可谓集15世纪以前方书之大成，该书426卷，载方61739首，是我国现存最大的一部方书。11. 吴崑医方考选历代良方700有余，“考其方药，考其见证，考其名义，考其事迹，考其变通，考其得失，考其所以然之故”，是继成无己论伤寒方后，综编各家名方的专著，成为祖国医学史上第一部详析方剂的理论专著。12.张介宾著景岳全书，有“新方八阵”、“古方八阵”，是以方剂功用归类的首创者。13.王肯堂著证治准绳，共44卷，内容虽繁，但“博而不杂，详而有要”，为历来医家所重视。14.陈实功的外科正宗是中医外科专著。15.傅山(字青主)的傅青主女科是中医妇科专书。诸书中都有他们创制的各种名方，也是研究方剂的重要资料。16.清汪昂医方集解 每方标明主治，介绍组成，释解方义，例论加减，对于临床应用，颇具指导意义；按20多个功效分类。载方320首。17.王清任医林改错他重视人体气血，尤擅长活血化瘀法的运用，创制的“通窍活血汤”与逐瘀诸方，确有独到之处，弥补前人之不足。18.清代由于温病学迅速发展，温病方剂的研究与创新达到了新的高度，给中医方剂学的发展注入了新的生机和活力。如吴鞠通的温病条辨、王孟英的温热经纬、叶天士的外感温热篇、薛生白的湿热病篇等，在治疗温热病方剂的研究方面均有较大的贡献，足以补前人所未备，对后世温病方剂的发展起到了重要的推动作用。19.中医药杂志 国内1)由单一的辩证施治发展为中西医结合的临床研究:新药的开发研制；如：生脉散补气法是防止高原疾病的有效途径。口服能升压(70年代研究) 现为强心合剂.通过动物实验发现对实验性休克动物有强心升压,保护作用. 2)方剂的药理研究与中医理论密切结合,对探讨中医理论(如治疗大法,脏象学说等)作出了科学的依据；如：肾气丸的药理研究对肾阳的本质有了进一步的了解。在研究中发现肾阳虚的人或动物与下丘脑-垂体-肾上腺皮质(或性腺)中的17-羟类固醇的含量低有关,给肾阳虚的病人服用补肾阳方药后,随着症状改善,17-羟类固醇的排泄量也回升到正常值(60年代研究)。温补肾阳药有可的松样正作用,但无激素类副作用,它能拮抗外源性激素的抑制作用,从而防止肾上腺皮质的萎缩,长期应用激素形成依赖性的患者,由于垂体-肾上腺皮质系统兴奋性低下,因此激素服用多年不得撤,根据上述机理,用温补肾阳方要改善垂体-肾上腺系统的功能,可在3-5个月撤掉激素,以上说明了中医所说的肾阳虚与现代医学的下丘脑-垂体-肾上腺皮质功能低下有关系。如：小柴胡汤的胸胁苦满的B超指标3)联系方剂的临床应用,探讨方剂防治疾病的药理基础,注意配伍规律,促进了方剂的现代化；如：四逆汤全方和单味药对蛙心的观察如：天花粉蛋白注射剂的筛选如: 玉屏风散对免疫的双向调节作用.4)联系生产实践,为方剂的工业生产提供药理学指标。涉及到改革老方，重组新方，提高疗效如：安宫牛黄丸的改革新安宫牛黄针剂国外主要是日本 1)为了生产销售； 2)与临床密切联系； 3)仅仅对主药有效成分进行研究。【方剂学的学习方法及要求】方剂学对于中医学科和中药学科都是同等重要的,学之不当,事倍功半;学有章法,事半功倍.1.学习方剂,首明理法 理法是制方的依据,方剂是理法的具体体现。其中,方与法的关系更为密切,古人言“方从法立，以法统方”，即高度的概括了二者的辩证统一关系。如表证有风寒风热的不同，治法由辛温解表和辛凉解表的差异，只有在治法的基础上，选择与证法相适应的方剂，辛温解表用麻黄汤与桂枝汤；辛凉解表用桑菊饮与银翘散等，方能取得满意疗效。2.通晓方制,运筹帷幄“方制”是制方的原则，其中包括：组方规律，加减变化，分类治法等。组方规律中必须明确君、臣、佐、使的不同含义；加减变化体现了方剂既有原则性，又有灵活性。即：“师其法而不泥其方”。只有了解和掌握这些基本原则，才能在应用方剂时，既发挥古方配伍严谨的一面，又可以根据临床遇到的各种变证而灵活应用。3.明辨方组,率一统十我们所学的方剂多为古方,很多方剂都有祖方可寻,掌握一则,统率数以十记,这是学习方剂的重要方法之一。分析辩证祖方,才能了解由此衍生出的他方。如桂枝汤是仲景伤寒第一方,古人称为“群方之冠”,由桂枝汤加减的方剂数量不少,如疏邪实表汤、桂枝甘草汤、大小建中汤、当归建中汤、桂枝加附子汤、桂枝新加汤、桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤、桂枝加厚朴杏仁汤、桂枝五物汤、瓜蒌桂枝汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、葛根汤等20多首。只有了解熟悉桂枝汤的方义、主证、治法等内容，才能掌握分清各种加减衍化方的含义。4.熟悉药性,理解方义方剂是由药物组合而成,熟悉药性,才能正确无误的理解方义,古人说:“药有个性之特长，方有合群之妙用”，只有十分了解每味药的性质，才能熟练掌握药物之间的配合关系，才能洞察全方的作用，以及内在的联系。如：麻黄汤中的麻黄是主药，作用有发汗、平喘、利水等三个功效，配伍了发汗解表的桂枝、止咳平喘的杏仁和甘草，因此麻黄的功效体现在了发汗解表、宣肺平喘上了。5.前后比较,融会贯通方剂数量较多,功能主治各不相同,我们根据治法进行分类,便于学习掌握和应用。然而,同类方剂,药性相似,功效类同,如不细加区别,就不能做到准确选方。因此,在学习方剂时,要掌握100左右首方的证法方解加减方及注意事项,而且还要辨清类似方剂在功用、主治上的不同点，只有这样才能融会贯通，运用自如。方剂比较的类型归纳起来，分为三类：1）同章同节方剂的比较 如龙胆泻肝汤、茵陈蒿汤、白头翁汤、导赤散、香连丸五首方均属于清热剂中清脏腑热一节，章节相同，但作用有别，须加以鉴别。2）同章异节方剂比较如大承气汤、三物备急丸、麻子仁丸三方，均属泻下剂一章，但由于功效不同，又分属于寒下、温下、润下等不同类中。3）不同章节方剂之间的比较如理中丸、痛泻要方、四神丸、保和丸四首方，均能止泻，分属于温里剂、和解剂、固涩剂、消导剂等不同章节。6.熟读方歌，博览方书为什么要熟读方歌呢？因为要学习古方，运用古方，首先要了解古方的组成，在此基础上才能进一步分析、研究古方的特点，配伍要点，才能在临床上胸有成竹，师古方而不泥古方。第二节 方剂的组成和变化【配伍的概念】药物通过配伍后组成方剂，有如下特点：1）相互促进，提高疗效：“药有个性之特长，方有合群之妙用”多味药配合使用发生的作用一个是体现在有效价量上的积累，二是协同作用大于单味药量的总和。近代实验证明： 附子单用具有强心作用，使心脏收缩幅度增高，频率加快。用于心衰、心梗及各种原因引起的休克。 组方为四逆汤（干姜、甘草），对离体蛙心的收缩力在强度和持续时间上明显超过单用附子。2）监制药物的毒性和烈性：“药有益即有害，方有利而无弊” 单味药都有偏性，以偏纠偏，用之不当，偏性即成害性。 使用药物配伍，既发挥药物偏性治病一面，又防止偏性有害一面。有些药物服用后产生毒副作用，则需配合相应的监制药物。 在炮制学尚不发达时代，古方中半夏均生用，为了监制生半夏的毒性，常配生姜以制半夏毒。3）随证合药，全面兼顾：“药之功力有限，治疗范围狭小；方则制裁随心，应临证无穷之变” 单味药虽具有多方面的作用，但终难适应复杂多变的病情变化。 如：小青龙汤主治外感风寒，内停水饮。 症见恶寒发热，无汗身痛，不渴，咳痰白清稀，微喘，甚至喘息不得卧，或肢面浮肿，苔薄白而润，脉浮紧等。 若见口渴，则半夏（温燥，易伤阴液），瓜蒌根（苦甘寒之品，去热而生津） 若见气喘，则麻黄（为升散之品，发越阳气）杏仁（为苦降之品，能降气平喘）4）改变与影响疗效：几种药物同用,可以互相影响药效或引导药物主要发挥某方面的作用。 比如,药物的升降浮沉和炮制都可以改变药性。5)很少产生抗药性: 抗菌素的临床应用不过几十年的历史,在短暂的时间内，其用量越来越大,治疗效果也远不及当初。抗菌素是单种成分构成的药物,故极易产生抗药性。相反的,在中药中,经过现代药理研究,具有抗菌作用的药物数以百计,如神农本草经中记载的龙胆草,黄连,连翘,黄芩等均有抗菌作用,这些药物使用至今少说也有二千年左右的历史,目前临床医师在使用这些药物时,不但仍具有古代文献中所记载的作用,而且在用量上也无多大的变化。近代研究报道,单用黄连对痢疾杆菌,金黄色葡萄球菌等较易产生抗药性,而以黄连配黄芩,黄柏,栀子组合成黄连解毒汤使用,则可避免,并还能提高抗菌能力,增强机体抵抗力,增加解毒力,减轻单味药的毒性和副作用。以上是药物配伍后的优点,但是也有不足,就是所谓的配伍禁忌。【常见的药物配伍形式】(一)“法”的配伍 用中医理论指导1阴阳理论：气血属于阴阳互根，气为血之帅，血为气之母，气血两虚证要补血补气，血虚证用归脾汤（也要补气）。2五行理论：滋水涵木法相生 培土生金法相生 扶土抑木法相克 壮水制火法相克3病因学说：六淫、七情、饮食、外伤4脏腑学说：五脏、六腑、奇恒之腑(二) 药物的“七情”配伍关系 1相类型配伍:相须 2相使型配伍:相使 3. 相制型配伍:相畏 相杀 4. 配伍禁忌:十八反 十九畏 一、方剂的组成（一）方剂的组成原则：“依法选药，主从有序，辅反成制，方证相合”。遣药组方既要重视药物之间的配伍关系，还应重视药物配伍与病证的针对性，做到方中有法，药证相应。（二）君臣佐使的方剂结构：概括为：君（主）、臣（辅）、佐、使。起源：最早见于内经。素问至真要大论说:“主病之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使”，“君一臣二，制之小也。君二臣三佐五，制之中也。君一臣三佐九，制之大也”。即通过借喻封建国家体制中君、臣、佐、使的等级设置，以说明药物在方中的主次地位与从属关系。过程：在中医理论指导下，首先辩证。即通过四诊，诊察疾病的病因，病变部位，疾病性质和轻重程度，明确诊断，在分清主病、主证前提下，确定治法，在法的指导下选药（君臣佐使），最后酌定剂量，确定剂型及用法。1.主药（君药） 体现主要治法，治疗主证、主病的药物。由1味多味药（方）组成，解决病程中的主要矛盾。构成：1）单味药构成主药：麻黄汤中用麻黄作主药，发散风寒，宣肺平喘。 2）两味以上药物组成：相类银翘散中的银花和连翘共奏清热解毒之效。 相使 桂枝汤中的桂枝与白芍。 3）几个法的合用：气血两虚证补气法补血法2.辅药（臣药） 加强主药的疗效、治疗兼证的药物。构成：相类和相使性配伍 如：麻黄汤中桂枝配麻黄加强功效（发汗解表） 杏仁配麻黄辅助治疗兼证（止咳） 如：黄连解毒汤中芩、柏、栀子是辅药。3.佐药：有三种意义 1）佐助：帮助主药直接治疗兼证； 2）佐制：纠正主药、辅药毒副作用及偏性 3）反佐：根据病情需要，与君药药味相反又起治疗作用的药物。 一般在邪重拒药时用。构成：相制性配伍 如：三物备急丸治疗寒积证（胸腹冷痛，胀满，便秘，四肢逆冷，脉沉迟等），用温下法治疗。巴豆为君，干姜为辅助温中，大黄佐制巴豆的辛热及毒性。 如：麻杏石甘汤，石膏是佐药，制约麻黄的发汗偏性。4.使药： 引经药调和药 如：牛膝下行、桔梗上行、桂枝行四肢，甘草调和。有些方不需要使药，因其本身就可以作用在患病部位。应该注意的是：药物本身具有多效性，所以不一定都具备君臣佐使。如：治疗元气暴脱的独参汤，只有主药人参一味。治疗肝火犯胃的左金丸，只有主药黄连佐药吴茱萸。 治疗表虚自汗的玉屏风散，由主药黄芪、辅药白术和佐药防风组成。以麻黄汤为例:君药麻黄，辛温，宣通卫阳以发散风寒，宣通肺气以平喘咳。臣药桂枝，辛甘温，透营达卫，解肌发汗，助麻黄发汗解表而散风寒，兼温经止痛。佐药杏仁，苦温，降泄肺气，助麻黄平喘咳。使药炙甘草，甘温，调和诸药。二、方剂的变化成方，包括经典方和验方。 经典方：伤寒论、金匮要略中的方 验方：清以后的方。（清以前-古方） 时方:其他方.首先应该明确,为什么要对方剂进行加减变化?应该根据哪些情况加减?病症的变化是比较复杂的,而每个成方都有各自的组成、配伍及适应证，它的局限性不能适应病症的复杂多变性。因此要对方剂进行加减变化。在应用时，必须1）随着病症的发展及变化；2）结合患者的体质、性别、年龄的差异；3）根据季节、地域的不同对药味、药量进行适当的加减，以适应病情的实际需要。那么，方剂的组成变化有哪些形式呢？（一）药味的加减变化方由药味组成，药味变化直接影响配伍关系。形式有两种1.主药不变，立法不变，仅次药加减 即：主药、主证或主因不变，随着次要症状或兼夹证的不同，而增减其次要药物。如：麻黄汤 由麻黄、杏仁、桂枝、甘草组成，麻黄为主药。 主治 外感风寒表实证。 1) 咳喘较重：风寒之邪留恋于肺，方去桂枝，名三坳汤。 2) 若又烦热：方生石膏（清热除烦）3) 痰饮清涕：半夏（燥湿化痰）4) 头痛：细辛。2.影响主药效果影响法（重新组方）： 即：主药不变，而配伍药物发生变化，其结果是直接影响该方的主要作用。如：麻黄汤麻黄桂枝配伍本治风寒表实证，但是桂枝，石膏成为麻杏石甘汤，主要治疗热邪壅肺的咳喘证，这种配伍变化，直接影响方剂的功效及主治。注意！在对方剂进行药味加减时，应注意药味之间的配物类型与配伍变化。一般的，加减相类型配伍,不影响主药效果,相使不一定,相制要注意.（二）药量的加减变化药量的加减变化也会影响方剂的功能与主治. 剂量药典每一味药的用量,指“饮片”。用量成人一日量，煎服二次。1绝对量的加减： 如：麻黄汤麻黄量大，发汗平喘作用强，反之则弱。 白虎汤石膏量大，清热力强，反之则弱。 个别：红花少量补血，大量活血。2.改变比例用量:同样影响方剂的功能主治. 如:大青龙汤中,麻黄:石膏=1:1时,石膏对麻黄影响不大,即麻黄的发汗平喘作用均能正常发挥。 麻杏石甘汤中,麻黄:石膏=1:3时,麻黄失去发汗功效,只有平喘的作用。 如 一患者,患胆道残留结石证,胆系感染,梗阻性黄疸。黄疸指数为50110。证湿热黄疸法清肝胆湿热为主方茵陈蒿15 栀子9 大黄9 柴胡6 郁金9 黄芩15 陈皮9 水煎服 十几付无效后改用: 茵陈蒿30 栀子30 大黄30 黄芩15 去掉柴胡 郁金 陈皮 加上竹茹9 双花30 生甘草9日二次,三日后黄疸指数恢复正常.（三）剂型更换:如:枳术配伍枳术汤枳实倍白术,以消积导滞为主(急则治其标)枳术丸-白术倍枳实,以健脾和中为主(缓则治其本)第三节 方剂的常用剂型与使用方法 （一）方剂的常用剂型1. 汤剂 又称汤液、煎剂。可供内服、外用（多作洗浴、熏蒸和含漱）。特点：吸收快、显效快，便于根据病情的变化而随证加减。适于病情重、病势急者。2. 散剂 可供内服、外用（包括点眼、吹喉等）。特点：制作简便，吸收较快，便于携带和服用，节省药材，不易变质。3. 丸剂可供内服。特点：与汤剂比，吸收较慢，药效持久，节省药材，便于携带，方便服用。4. 膏剂可供内服、外用。特点：体积相对小，使用方便，起效缓慢而持久。5. 酒剂 又称药酒。可供内服、外用。特点：酒能活血通经，有助于有效成分溶出而增强疗效，易于发散。6. 丹剂 丹剂分为内服和外用两类。内服丹剂有丸、散剂，以药品贵重或药效显著而名“丹”，如至宝丹（丸剂）、紫雪丹（散剂）；外用丹剂又称丹药，是将矿物药加热升华，制成剂量小、作用强的不同结晶形状的制剂。如红升丹等，用于外科。7. 茶剂 用沸水泡服或煎汁，可不定时饮用。多用于感冒等疾病，现多用于保健、降压、减肥等。8. 露剂 又称药露。可供饮料或清凉解暑制剂服用。如银花露等。9. 锭剂 可供内服、外用。如紫金锭等。10. 栓剂 亦称坐药或塞药。可供腔道使用，如直肠、阴道等。特点：通过腔道给药，可不经过肝脏，减少药物的“首过作用”而直接进入大循环，可避免药物的毒性和副作用。用于腔道疾病，又可直达病所。婴幼儿直肠给药尤为方便。11. 冲剂 又称颗粒剂。是目前临床深受欢迎的常用剂型之一。可开水冲服。特点：服用方便、体积小、口感好、显效迅速。12. 片剂 可供口服和外用。有口含片、泡腾片，还有糖衣片和肠溶片。特点：用量小、体积小、服用方便。13. 糖浆剂 供内服用。特点：服用方便、味甜量小、吸收快，便于儿童服用。14. 口服液目前常用的保健、滋补类口服液属于此类制剂。特点：服用方便、吸收快、口感好、剂量小。15. 注射剂 又称针剂。供皮下、肌肉、静脉注射用。特点：剂量准确、药效迅速、不受消化系统影响。适于急救。16. 膜剂 亦称薄片剂。可供局部应用（如口腔黏膜、眼结膜、阴道、皮肤黏膜等）和口服用。药物在经历了传统给药途径与剂型后，发展到了现代药物的长效和缓释制剂、控释制剂和靶向制剂阶段，现又进入了智能给药系统阶段。随着人们对药物制剂的理解和认识，药物制剂不再仅仅是一个具有一定剂型的药物“配方”，而是一个输送和传递药物的“装置”，这给传统中药提出了新的要求。但由于中药的特殊性，其制剂目前还刚刚走出常规制剂阶段，如何解决中药现存不足，纳米技术的出现为我们研究中药纳米制剂提供了新的思路和方法。二、方剂的使用方法（一）煎煮方法 1. 煎药器具 最好用陶瓷器皿中的砂锅、砂罐。 2. 煎药用水 加水多少可按理论推算，加水量应为饮片吸水量、煎煮过程中蒸发量及煎煮后所需药液量的总和。一般用水量为将饮片适当加压后，液面淹没饮片约35厘米为宜。 3. 煎前浸泡 多数药物宜用冷水漫泡，一般药物可浸泡2030分钟。4. 煎药火候 急火煎煮称为“武火”，慢火煎煮称为“文火”。一般先用武火，沸腾后改为文火。含挥发油成分的药物，如解表药等宜轻煎、短煎；有效成分难以溶出的