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面瘫 1 面瘫概述面神经解剖结构面瘫的定位定性特发性面神经麻痹的指南 2 一 概述 定义 以面部表情肌运动功能障碍出现口眼歪斜为主要特征的一种常见病 中医又称为 口眼歪斜 口僻 歪嘴风 吊线风 等 西医相关病证 面神经麻痹 3 二 面神经解剖结构 面神经 第七对脑神经 为混合神经 运动神经纤维 支配面部表情肌 感觉神经纤维 1 一般感觉 支配面部及耳后皮肤2 鼓索神经 舌前2 3味觉3 镫骨肌神经 支配听觉副交感神经纤维 支配泪腺 唾液腺 4 5 面神经运动纤维走行 脑桥腹外侧 桥脑下缘听神经处出脑 共同进入内耳孔 沿面神经管下行 经茎乳孔出颅 6 中枢性面瘫 为上运动神经元损伤 病变在一侧中央前回下部或皮质脑干束 表现为病灶对侧下部面肌瘫痪 即鼻唇沟变浅 口角轻度下垂 而上部面肌不受累 常见脑血病 周围性面瘫 为下运动神经元损伤 病变在面神经核或核以下周围神经 表现为同侧上 下面肌瘫痪 即患侧额纹变浅或消失 不能皱眉 眼裂变大 眼睑闭合不全或无力 鼓腮漏气 不能吹口哨等 面瘫分类 7 8 面瘫鉴别要点 额纹有无变浅眼睑有无闭合不全 9 三 定位诊断 首先区分周围性 还是中枢性 如周围性 还要区分脑干内还是脑干外 10 定位诊断 周围性分为 1 面神经核 交叉瘫 2 膝状神经节 Huntsyndome 外耳道感觉迟钝 外耳道和鼓膜上出现疱疹 3 镫骨神经以上 伴听觉过敏 舌前味觉障碍 唾液腺分泌障碍 4 鼓索神经 听觉过敏 舌前2 3味觉障碍 5 茎乳孔以外 典型周围瘫和耳后疼痛 11 定性诊断 1 原发性 常见 占80 如Bell麻痹 病因可能与血管痉挛 病毒感染 自身免疫 遗传因素及内分泌紊乱有关 2 血管性 桥脑出血 梗死 3 感染性 较常见 多因面神经或相邻部位的病毒或细菌感染累及面神经引起 如急 慢性化脓性中耳炎 急性乳突炎 带状疱疹病毒感染 流感病毒感染 12 定性诊断 4 医源性 较常见 如中耳乳突手术 颞骨手术 听神经瘤手术等 5 外伤性 较少见 多因颞骨骨折 面部外伤以及产伤 6 压迫性 较少见 如原发性胆脂瘤 听神经瘤 脑膜瘤 7 代谢性 罕见 如糖尿病 甲状腺功能亢进 8 中毒性 罕见 多因化学或药物中毒 9 先天性 少见 如面神经先天畸形 面神经或核发育不全 13 又称贝尔麻痹 面神经炎 是茎乳孔内面神经非特异性炎症 以急性起病的周围性面瘫为主要表现的神经疾病 四 特发性面神经麻痹 发病急速 青壮年多见 多为单侧 冬春或秋冬较多 14 病因 该病确切病因未明 可能与病毒感染或炎性反应等有关 15 临床特点 任何年龄 季节均可发病 急性起病 病情多在 左右达到高峰 临床主要表现为单侧周围性面瘫 如受累侧闭目 皱眉 鼓腮 示齿和闭唇无力 以及口角向对侧歪斜 可伴有同侧耳后疼痛或乳突压痛 根据面神经受累部位的不同 可伴有同侧舌前 味觉消失 听觉过敏 泪液和唾液分泌障碍 16 诊断标准 急性起病 通常 左右达到高峰 单侧周围性面瘫 伴或不伴耳后疼痛 舌前味觉减退 听觉过敏 泪液或唾液分泌异常 排除继发原因 17 鉴别诊断 格林巴林综合征 肢体对称性下运动神经元瘫痪 常伴双侧周围性面瘫及脑脊液蛋白分离现象 糖尿病周围神经病变 常伴其他脑神经麻痹 以动眼 外展及面神经麻痹居多 可单独发生 继发性面神经麻痹 腮腺炎或腮腺肿瘤 颌后化脓性淋巴结炎 中耳炎及麻风均可累及面神经 但多有原发病的特殊表现 18 鉴别诊断 后颅窝病变 桥小脑角肿瘤 多发硬化 颅底脑膜炎及鼻咽癌颅内转移等原因所致面神经麻痹 大多起病缓慢 有其他脑神经受损或原发病的特殊表现 莱姆病 伯氏螺旋体感染导致的面神经麻痹 多经啤叮咬传播 伴慢性游走性红斑或关节炎史 19 辅助检查 头颅CT或MR肌电图 20 治疗 药物治疗眼部保护外科手术减压神经康复治疗 21 药物治疗 1 糖皮质激素 通常选择泼尼松或泼尼松龙口服 连用 之后于 内逐步减量至停用 发病 后使用糖皮质激素口服是否能够获益尚不明确 儿童特发性面神经麻痹恢复通常较好 使用糖皮质激素是否能够获益尚不明确 对于面肌瘫痪严重者 可以根据情况选择 22 药物治疗 2 抗病毒治疗 对于急性期的患者 可以根据情况尽早联合使用抗病毒药物和糖皮质激素 可能会有获益 特别是对于面肌无力严重或完全瘫痪者 但不建议单用抗病毒药物治疗 抗病毒药物可以选择阿昔洛韦或伐西洛韦 如阿昔洛韦口服每次0 2 0 4 每日 次 或伐昔洛韦口服每次0 5 1 0 每日 次 疗程 23 国外指南 2013年美国神经病学会 AAN 和美国耳鼻喉 头颈外科学会 AAO HNSF 指南 ANN建议 对新发贝尔麻痹患者给予口服激素治疗尽可能面神经功能 除激素外 还可加抗病毒治疗 AAO HNSF建议 对16岁及以上贝尔麻痹患者 症状发生72小时内 给予口服激素治疗 除激素外 还可加抗病毒治疗 24 药物治疗 3 神经营养剂 临床上通常给予 族维生素 如甲钴胺和维生素 等 25 眼部保护 当患者存在眼睑闭合不全时 应重视对患者眼部的保护 由于眼睑闭合不拢 瞬目无力或动作缓慢 导致异物容易进入眼部 泪液分泌减少 使得角膜损伤或感染的风险增加 必要时应请眼科协助处理 建议根据情况选择滴眼液或膏剂防止眼部干燥 合理使用眼罩保护 特别是在睡眠中眼睑闭合不拢时尤为重要 26 外科手术减压 关于外科手术行面神经减压的效果 目前研究尚无充分的证据支持有效 并且手术减压有引起严重并发症的风险 手术减压的时机 适应证 风险和获益仍不明确 27 神经康复治疗 可以尽早开展面部肌肉康复治疗 局部理疗 热敷 按摩 针灸等 28 中医 我国清代医家王清任 医林改错 口眼歪斜篇 中论述 忽然口眼歪斜 乃受风邪阻滞经络之症 经络为风邪阻滞 气必不上达 气不上达头面 亦能口眼歪 分型 1 风寒袭络证2 风热袭络证3 风痰阻络证4 气虚血瘀 29 以牵正散随证加减的 当然 具体的临床应用就要根据病人的病证加减了 1 偏于风寒 加羌活 荆芥 防风 桂枝 白芷 川芎等药 2 偏于风热 加连翘 薄荷 蝉蜕 栀子 赤芍等 3 偏于风痰阻络 加制南星 半夏 陈皮等4 兼血瘀的 加地龙 水蛭 当