骨质疏松与疼痛PPT课件.ppt

原发性骨质疏松病例分享海南省农垦总医院中医康复科王高岸 1 病史摘要 1 患者陈某 女 80岁 2 15天前无明显诱因下出现胸腰背部疼痛 特点是疼痛难忍 为阵发性 放电样 烧灼样疼痛 每次持续时间约10秒至半小时 疼痛严重时不能转身 卧床休息好转 坐起及站立加重 在当地诊所就诊 考虑腰椎间盘突出 治疗效果不佳 3 既往史 有高血压病3级 极高危组 高血压性心脏病心功能 级病史3年 6 查体 胸椎稍后凸 腰椎生理稍变直 胸7至腰3棘突压痛 叩击痛 腰椎活动受限 2 3 4 5 6 影像学检查 胸腰椎MRI 胸6 8 12及腰1椎体压缩性改变 胸8椎体及左侧第8肋骨小头异常信号改变 转移瘤可能性大 胸椎CT 1 胸8椎体压缩性骨折 请结合临床 2 扫描胸椎骨质疏松及退行性变 7 其他检查 彩超 心电图及CRP 类风湿因子 RF 血尿常规 肝肾功能 钙 磷 碱性磷酸酶 抗链球菌溶血素O ASO 多肽系列及多种肿瘤标志物等无特殊 8 诊断 骨质疏松症 1 疼痛 胸腰背部疼痛 卧床休息好转 坐起及站立加重2 脊柱变形 3 影像学检查见胸6 8 12及腰1椎体压缩性改变 胸腰椎骨质疏松及退行性变 9 鉴别诊断 骨转移瘤 支持点 胸腰椎MRI 胸8椎体及左侧第8肋骨小头异常信号改变 转移瘤可能性大 不支持 胸椎CT 1 胸8椎体压缩性骨折 2 扫描胸椎骨质疏松及退行性变 未见骨破坏等骨转移瘤表现 CRP 碱性磷酸酶 多种肿瘤标志物等无特殊 10 治疗过程 1 诊断未明确 先对症治疗 中药熏蒸 针灸理疗及口服双氯芬酸钠缓稀片等 效果不佳 需加用曲马多方可减轻 2 5天后 诊断骨质疏松症 予骨化三醇0 25ug bid 鲑鱼降钙素50iu qd 皮下注射 阿仑膦酸钠70mg qw 维D钙片300mg bid 服药4天后症状开始减轻 1周后明显减轻 2周后基本消失 仅活动后 约30分钟后 疼痛 11 讨论 困扰骨质疏松症患者的两大问题 疼痛和骨折 12 骨质疏松与疼痛 骨质疏松的严重并发症 骨折能够导致急性疼痛 骨质疏松的慢性疼痛一般与骨变形 关节错位和肌腱的压力有关 研究认为 骨质疏松能够导致疼痛的发生的机制在于椎板蜕变和受损 而刺激神经末梢 导致伤害性疼痛传导 这也就是许多临床医生用治疗骨质疏松的药物来缓解疼痛的机理 13 缓解疼痛抗骨质疏松药物选择 椎板蜕变和受损也是骨质疏松的病理改变 都是基于骨转换而产生的 骨转换要素 骨吸收 骨形成 骨矿化 抗骨质疏松药物也分为这三类 哪一类效果最快呢 骨矿化类及降钙素 14 抗吸收类药物 雌 孕激素 降钙素 二磷酸盐促骨形成药物 氟化物 合成类固醇 甲状旁腺素 vitK促骨矿化药物 钙剂 vitD 骨化三醇 15 骨化三醇 骨化三醇是维生素D3的最重要活性代谢产物之一 也就是1 25 OH 2 D3 16 1 25 OH 2 D3的生成 体内的VD3 维生素D3 主要由皮肤中7 脱氢胆固醇经日光中些外线照射转化而来 也可由动物性食物中获取 VD3无生物活性 它首先需在肝羟化成25 OH D3 然后在肾又进一步转化成1 25 OH 2 D3 17 骨化三醇 1 25 OH 2 D3 作用 促进小肠粘膜上皮细胞对钙的吸收 这是由于1 25 OH 2 D3进入小肠粘膜细胞内 与胞浆受体结合后进入细胞核 促进转录过程 生成与钙有很高亲和力的钙结合蛋白 calcium bindingprotein 参与钙的转运而促进钙的吸收 对骨钙动员和骨盐沉积有作用 一方面促进钙 磷的吸收 增加血钙 血磷含量 刺激成骨细胞的活动 从而促进骨盐沉积和骨的形成 另一方面 当血钙浓度降低时 又能提高破骨细胞的活性 动员骨钙入血 使血钙浓度升高 18 降钙素 降钙素增加BMD 抑制骨吸收及促进骨形成 有效缓解骨痛降钙素能预防脊椎骨折 19 通过减少破骨细胞的数量减少骨吸收降钙素不导致破骨细胞凋亡 使用更加安全 降钙素减少骨吸收的机理 干细胞 破骨细胞前体 破骨细胞 单核细胞 吞噬细胞 20 体外实验显示 降钙素可以刺激成骨细胞增殖碱性磷酸酶水平升高 成骨细胞活性提高 降钙素对骨形成的作用 FarleyJR etal CalcifTissueInt 1991 21 降钙素的镇痛作用机理 作用于中枢神经 抑制骨吸收减少骨溶解 降钙素 抑制炎症组织生成前列腺素 调节神经细胞内钙离子浓度 升高 内啡肽 22 骨质疏松症治疗的根本目标 降低骨折危险防止骨折发生 23 双膦酸盐类 抑制破骨细胞活性 降低骨转换阿仑膦酸盐提高腰椎和髋部骨密度降低椎体及髋部骨折危险 24 预防降低椎体及髋部骨折药物 阿仑膦酸钠 福善美 25 FIT研究证实福善美 阿仑膦酸钠 降低临床椎体骨折危险性 累积发生率 降低59 P 0 001 1 BlackDM etal Fractureriskreductionwithalendronateinwomenwithosteoporosis theFractureInterventionTrial JClinEndocrinolMetab 2000 85 11 4118 24 安慰剂 n 3223 福善美 n 3236 摘自BlackDM等 P 0 05vs安慰剂 月 FIT 骨折干预试验 FractureInterventionTrial 26 FIT研究证实福善美 阿仑膦酸钠 降低临床髋部骨折危险性 福善美 3236 安慰剂 3223 降低63 P 0 014 累积发生率 1 BlackDM etal Fractureriskreductionwithalendronateinwomenwithosteoporosis theFractureInterventionTrial JClinEndocrinolMetab 2000 85 11 4118 24 摘自BlackDM等 P 0 05vs安慰剂 月 FIT 骨折干预试验 FractureInterventionTrial 27 1 BoneHGetalNEnglJMed2004 350 12 1189 1199 10年研究中阿仑膦酸钠持续改善骨密度 14 骨密度的平均改变 阿仑膦酸钠10mg每天一次 n 86 0 4 8 12 0 3 9 年 6 10 10 6 2 2 1 4 5 7 8 腰椎 股骨