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XX的医疗制度范文 美國的醫?制?美國醫?照護的付費(payment)制?醫?費用支付(reimbursements)方式美國的醫?組織控制醫?費用的機制提升醫?品質全民健保(National HealthInsurance Plan)?美國醫?照護的付費制?1)out-of-pocket payment，2)individual private insurance，3)employment-based groupprivate insurance-managed care,HMO,PPO4)government financing-Medicare和Medicaid第一種是最簡單的付費制?就像消費者直接購買商品和服務。 但是基於醫?照護有別於一般的消費?為。 ?如醫?照護是人?的基本需求，而非奢侈品;因此如果病人無法負擔醫?費用，必須有一個?同於out-of-pocket的付費制?幫病人支付醫?費用;再者醫?需要和支出無法事先預估和選擇;而且當病人接受治?時，往往缺乏這些治?的知?;?何況人們?知道他們?麼時候會遭逢疾病或傷害。 第二種是私人保險除?病人和醫?人員外，保險公司居中一方面向人們收取保費，另一方面支付病人的醫?費用給醫?機構。 第三種是Employment-based groupprivate insurance企業的雇主支付雇員所有或部份的醫?保費。 醫?保險提供一個機制以?把醫?資源分配給真正需要的人，而?是基於他們支付醫?費用的能?。 換?話?，醫?保費的基?從健康者的身上被重新分配給病人，同時健保制?幫助無法支付醫?費用的人分擔他們的費用。 然而，健保在這方面的正面意義，有時反倒變成它的致命傷。 原本是要解決Out-of-pocket的付費制?，病人無法負擔高額醫?費用的美意，卻造成難以控制醫?花費的窘境。 因為在這個制?下，病人?必再自己掏腰包支付醫?費用;於是無形中，人們會增加看病的次?。 加上醫?機構轉而向保險公司?費，他們可以很輕?地提高醫?費用。 因此基於商業競爭的考?，保險公司?得?以較低額的保費?吸引?輕、健康、或低危險性工作的族群投保。 第四種付費制?Tax-financed的政府健康保險Medicare和Medicaid。 Medicare的服務對象是?人，經費?源是social security的稅收、?邦稅、和受益者所繳的保費。 Medicaid由州政府管?，對象是低收入者，經費?源是?邦稅和州稅。 美國有將近6分之1的美國人沒有醫?保險。 主要的原因是在employment-based的制?下，有些雇主?願意替他們的員工投保（?由是逐?攀升的保費和企業規模的縮減使得雇主無法負擔）；或者有些人屬於非受雇者，或是處於?時失業的?態。 雖然這些人無法負擔私人醫?保險的保費，他們卻未達到能夠受益於Medicare和Medicaid的標準。 醫?費用支付(reimbursements)方式全民健康保險17Patient carriesrisk(First partypaym ent)Provider sharesrisk(Second partypaym ent)Insurer/G overnmentshares risk(Third partypaym ent)支付方式之發展趨勢Indem nityInsuranceN HS/hard budgetconstraintLarge IntegratedH MOCapitated individualprovidersM edicalSavings AountO ut-of-pocketpaym entby patientSource:M eetingthe Challenges:H ealthSystem sD evelopment.醫?費用支付方式包括Fee-for-service，episode ofillness，Diem payment，capitation，salary(or global budget)。 第一種fee-for-service的支付方式，醫?單位根據單項的就診次?、EKG檢查、或治?程序被付款。 在這種Payment perprocedure的制?之下，為?獲得較多的payment，醫師會perform較多的檢查和治?項目。 於是造成醫?花費的高漲和醫?資源的?費。 第二種方式是根據Diagnosis-related group(DRGs)的分?，在一次疾病發生的期間?，?醫?服務的多寡，所有的醫?服務總和被一次付款給醫?院所，如global surgicalfees和Hospital DRGs。 付款的單位?是單項的治?或檢查，而是case或episode。 在這個制?下，醫師會perform較多的surgery，而限制病人postoperative visits的次?。 因為他們並?能從病人額外的就診之中得到額外的payment;所以醫?花費上漲的危險一部份被transfer到醫師身上。 第三種Diem payment的支付方式，醫院根據一天中所有病人接受的醫?服務的總和被付款，單位是天?(即?這個醫院一天之中所做的檢查和治?病人次?的多寡，它所得到的payment是一個固定的?目)。 第四種是capitation，單位是個人。 ?每個病人在一個月或一?之中所接受的醫?次?多寡或程?上的差別，一?按人頭給予payment。 有些保險公司根據簽約的人頭?直接付款給醫?院所;但是現在大部份managed careplan發展出intermediary的組織?管?和進?付款。 這個組織是由同一個Plan底下的醫師們?合組成一個叫independent practiceassociation(IPAs)。 保險公司以capitation的方式付錢給IPAs，而IPAs再以capitation或Fee-for-service的方式付款給PCPs(primary carephysicians)。 因此，在IPAs組織?的每一個PCP必須承擔financial的risk(即醫?花費的上揚)。 在這個制?之下，如果PCPs減少refer病人給specialists或醫院以及他們本身所給予的diagnostic services的次?，每?他們可以得到盈餘的bonus。 在這同時必須的管?費用以維持IPAs和health plan的運作可能相當可觀。 最後一種是醫師的salary或醫院的budget。 由HMOs管?的醫師，接受一個期間的salary-plus-bonus(bonus視醫師幫HMOs或IPAs節?的醫?花費的程?而定)。 在這制?之下，超時工作並?會帶給醫師?高的薪資。 就像是Capitation，醫師必須得承受收入減少的危險。 Kaiser Health Plan在美國很多地區是最大的HMO，它們擁有自己的Kaiser Hospital。 Kaiser hospitals每?從Kaiser HealthPlan接受固定的global budget，而同時得承受整個財政上的風險。 因為無?多少住院病人和多少昂貴的治?和檢查被使用，都只有固定的budget可以?用。 美國的醫?組織1)contract doctors(簽約醫師)，2)multispecialty group practices，3)munity healthcenters(社區醫?中心)，4)prepaid group practices。 獨?開業的醫師為?增加病患的?源，?得?低費用以獲得與health plan簽約的機會;因此使得這些contract doctors面?收入減少的危險。 Multispecialty grouppractices的結構，?同科別的醫師組成和管?一個clinic。 由組成的醫師彼此互相配合，一起工作和分享照顧病人的責任，藉著peer review和continuing education加強醫?品質。 ?過在這個龐大的組織?，group的運作形式可能會破壞病人和醫師間的隱私關係因為病人?再由一個特定的醫師負責醫治。 除此之外，醫院?所提供給醫師的特殊設備和昂貴儀器，使得multispecialty grouppractices並沒有成為美國主要的醫?架構。 社區醫?中心的目的是實踐以社區為導向的基本照護，及負責維持整個社區內民眾的健康。 這個組織強調的是預防保健和大眾健康措施，希望能以public health和medical care並重。 通常Public healthcenter著重提升社區民眾的健康，較少提供疾病的醫?照護。 而Medical carefacilities注重病人的治?，而?負責社區保健。 在美國，社區醫?中心是屬於社會福?的一部份，有些設?在低收入的社區?。 這些Neighborhood healthcenter扮演很重要的角色在促進低收入者的健康、?低他們的住院?和急診?、以及?低新生兒的死亡?。 ?過因為?邦政府的補助減少，而醫?花費卻增加;health care?得?向病人和保險機構(主要是Medicare和Medicaid)收取費用。 Prepaid grouppractices目前已成為美國主要的醫?組織架構，而HMO亦建?在它的基礎上。 在美國許多州，Kaiser HealthPlan是最大規模的prepaid grouppractices。 它整合?財政和醫?的功能，成為一個單一的組織。 為?強調prevention的功能，prepaid grouppractices又被稱為health maintenanceorganization(HMO)。 而HMO又分為?個generationsKaiser-Permanente MedicalCare program和Independent PracticeAssociations(IPAs)。 Kaiser包括三個units1)Kaiser FoundationHealthPlan-功能為健康保險機構，負責管?受保和財務等業務;2)Kaiser FoundationHospital Cooperation，其擁有及管?Kaiser Hospitals;3)Permanente MedicalGroup為醫師組織，其管?grouppractice以及為Kaiser Plan的會員提供醫?服務。 Kaiser HMOs的組織模式為垂直式的組成，從primary到tertiary cares，所有的人員和設施統一受一個單位管?。 在美國12個地區的Kaiser HealthPlan，每個KaiserPermanente regionalunit擁有自己的醫院和診所，雇用護士和?政人員，以及和grouppractice(the PermanenteMedical group)簽約，以服務Kaiser HealthPlan的病人。 在Kaiser系統，醫師以salary，而醫院以global budget的方式被付款。 此外，Kaiser有自己特定的地區專科醫?院所(譬如神經外科醫院);因此附近所有需要神經外科治?的病人，都被其他的Kaiser醫院refer到這個醫院。 因為Kaiser只提供醫?服務給他們的enrollees，所以可以同時達到促進enrollees healthstatus的目的。 為?與Kaiser競爭於是有IPAs的產生。 在IPAs的制?，醫師根據discounted的fee-for-service被付款。 同時IPAs進?utilization review?防止over treatment，以?低保費。 如此一?，雇主才會選擇為他們的雇員投保在IPAs式的HMO，而非Kaiser。 IPA-Model HMOs的好處在於-較一般的prepaid grouppractice?於管?。 醫院或保險公司可以fee-for-service的方式與社區?的醫師簽約(形成HMO的形式)，這些醫師仍然可以繼續看他們non-IPA的病人。 之前提到IPAs是由一群醫師所組成，他們可自?決定以fee-for-service的方式與一些HMOs或managed careplan簽約;或向HMOs收取capitations，再分配給旗下的醫師。 這些醫師仍然保有自己的office和獨?作業的自由。 因為IPAs承受較大的financial risk，他們必須?積極的審查醫?資源的?用和醫?品質。 大部份的IPAs使用gatekeeper的觀?病人必須選定一個PCP?負責和協調這個病人的所有醫?服務。 一方面幫助病人尋求所需的專科治?或特殊檢查，協調和延續治?的?程;另一方面應避免為?節?成本而成為gate-shutter，阻礙?病人尋求所需治?的管道。 有別於上述的IPAs，有另外一種叫integrated medical group的組織。 它的結構比IPA嚴謹，組成group的醫師?再有自己的office和practice，而由組織?的?政人員管?他們的practice。 像Mayo就屬於這種medicalgroup。 它與IPAs一樣也與managed careplan簽約，而且?用bonus payment?鼓?旗下的醫師限制service。 ?同於Kaiser的垂直式integration，IPA和integrated medicalgroup形成一個work，存在於HMOs、醫師群、醫院、和藥局之間。 HMOs的功能?是藉著他們擁有的醫院和醫師直接提供醫?服務，而是居中扮演協調和斡旋的角色。 目前美國Virtually integrated的HMO(IPAs和integrated medicalgroup)比Kaiser(vertical integrated)普遍，因為它們的保費較低。 原因在於這些HMOs有較大的彈性-它們因應醫?市場改變的反應比較快，且藉著?斷與醫院和醫師群協商加強議價的空間。 控制醫?費用的機制Managed careplan改變?醫?單位被付款的方式。 在Managed careorganization之中，三個主要的形式分別為Fee-for-service practicewith utilizationview，preferred providerorganizations(PPOs)，和health maintenanceorganization(HMOs)。 在PPOs?保險公司和某些願意提供醫?服務的醫師和醫院簽約，而且是在discounted fee-for-service的基礎上。 在HMOs?，病人必須接受在同一個HMO組織管?之下的醫?單位所提供的醫?服務。 HMOs付給醫師和醫院較多的payment。 健保制?下?個financial transaction的ponents:1.Financing-?錢(保費或稅捐)的?動，從投保人(個人或雇主)到health insurance plan(私人健康保險或政府的program);2.Reimbursement-?錢從insuranceplan?到醫?機構和醫?人員身上。 因此，控制醫?費用的機制就分為financing control，reimbursement control，和mixed control。 financing control的目的是限制資?向health insuranceplan，而plans必須同時縮減reimbursement的?出。 在這種control的機制?，所採取的策?是限制稅?和保費。 為?使financing control發揮效用，到最後必須得同時限制資?向醫?單位。 因為如果只限制醫?預算所佔稅收的比?，Reimbursement卻一直上升，就會造成financing和reimbursement的失衡。 預算的短缺將迫使政府?得?加稅。 另一方面，如果HMOs?低保費以吸引?多人投保，而health plan本身卻?對醫?單位的付款加以限制，到最後保險公司還是得提高保費。 Reimbursement control可分為price control和utilization(quantity)control。 加州?用競爭投標?決定與哪些醫院簽訂Medicaid的contract。 醫院之所以得標是因為它們charge比較低的diem payment，所以可以用?控制price。 由於price control的效果可能會因為醫?服務次?的增加而大打折扣，於是保險公司?用utilization control的方式?限制醫?資源的使用。 目前被用?控制醫?使用的方法有四種。 第一種是改變payment的單位，像是之前提到的capitation physicianpayment和DRG“episode ofcare”hospital payment。 Payment被bundled的程?愈大，health的quantity愈容?被predict，而?會因為病人的看診次?手術的程序?和診斷檢查的多寡而影響cost。 第二種是patient cost sharing當接受治?時，病人必須自己掏腰包支付部份的保險費用(以co-payment，扣除額和uncovered services的形式)。 這個措施的目的是為?discourage病人對醫?服務的需求，避免?必要的醫?費。 第三種是utilization management，被普遍用於Medicare和Medicaid。 ?同於cost sharing，utilization management(UM)試著從影響醫師的?為?限制醫?花費，而?是像cost sharing的抑制病人的就診次?。 這個機制用?影響醫師決定的?由很簡單且直接就是拒絕支付?必要的治?和檢查，而且可以用在任何付款方式和情況。 像在fee-for-services?，保險公司可以拒絕醫?單位?必要的charge。 之前提到的gatekeeper亦可被視為?同approach的UM。 最後一種supply limit就是控制醫?人員的?特殊的儀器?和昂貴的設備，如病床?和MRI scanner。 ?由是如果一個地區有比較多的外科醫師，這個地區相對的就會perform較多的手術;因此限制醫師的?就等於減少醫?資源的?費。 另一方面，如果醫院的病床?有限，病床就會被?給真正需要住院的病人，而避免?必要的資源?費。 Mixed control顧名思義就是混合前面的?種control。 除?上述提到的幾種strategies之外，還包括regulating supply和administrative simplicity。 總結?，目前尚未有一個perfect的方法?控制醫?花費。 必須針對?同的情況，考慮strategies的可能性，以及以?影響醫?品質的原則為前提。 而且應從大處著手，像使用capitation的付費方式?限制醫師工作場所的規模?或者把高科技的醫?集中到某些醫?中心。 如果試著從控制單項服務的費用和審查每天的醫?紀?控制花費，可能會事倍功半。 提升醫?品質所謂的高品質醫?就是幫助健康的人維持健康?態?治?病人?以及使慢性病人活得?久，而且活得?有生活品質。 高品質醫?的ponents包括:1)獲得適當醫?的管道;2)完備的醫?和科學知?;3)具資格的醫護人員;4)財政和?床政策的分?;5)健康照護組織的設?。 為?能享受高品質的醫?服務，民眾必須有充分的管道去尋求醫?資源。 另一方面，在醫?環境中必須存在有完備而且以科學為基礎的醫學知?，以提供給醫?人員作為解決病人問題的依據。 如果醫學知?能讓醫師去判斷有效和有害的醫?處?方式，醫?品質就無法維持。 同時醫護人員必須熟悉且通曉這些知?。 在美國有5%到15%的醫師?具有資格從事醫?為，一部份是因為?適當的醫?技術?使用藥物或酗酒問題?或心?上的疾病。 根據調查，有4%的住院病人遭遇到因為?當治?所引起的medical injury。 這些醫?疏失，比較常?的是藥物的反應和副作用(佔19%)，以及傷口感染(佔14%)。 在HMO的組織?，財政上的考?影響醫?為的quantity，也因此間接影響醫?品質。 所以高品質的醫?必須?足在尋求財政中?的?床環境上。 ?由是:就如我們之前提到的fee-for-services的payment制?使得外科醫師增加開刀的次?;?必要的手術使得部份病人缺乏?好的手術照護而死於非命。 另一個?由是:?固定薪資的醫師，如果能在一?之中替醫院增加一定的收入就可以得到bonus。 於是醫師們就會增加看診次?和病?檢查的頻?，使得以fee-for-services方式獲?的醫院增加收入。 相反的，如果是以capitation或budget的方式被付費，醫院就會限制醫師的醫?次?以節?成本。 這個情況在Medicare和Medicaid的系統?很普遍。 ?過目前大部份的研究並無法證明HMO會導致醫?品質?低及病人癒後?。 醫?服務的quantity和quality之間的平衡點很難拿捏，最重要的依據是必須以醫學知?判斷醫?為是否必須。 為?提升醫?品質，醫?機構必須要有健全的組織，因為它與醫?成效習習相關。 在一項以13個ICU為對象的報告中顯示:如果醫護人員間有?好的溝通和互動，能夠整合?同部門間的資源，則病人會有比較好的oute。 總之，要提升醫?品質，必須從?方面著手:一方面要提升醫?人員的素質和知?;另一方面要改進每個醫?機構的功能，以及促進醫?系統間的整合。 醫護人員的素質可以從改進醫學教育?提高進入專業的門檻?加強?床訓?用執照考試和再試?以及鼓?繼續教育著手。 在?床環境上，亦可以從四個方面提升醫?品質:1)醫?從業的guideline;2)peer review;3)醫?品質報告卡;4)財政中?的?床醫?為和決策。 在改進醫?機構方面，可?用continuous qualityimprovement(CQI)的technique把病人的問題identify出?，由各部門的?同專業人員收集data，然後統籌起?尋求問題的解決方法。 雖然CQI?容?實?，要組織一個CQI team和找固定時間meeting也很困難。 ?過，CQI確實?但對提升醫?品質有幫助，而且還可以避免醫?資源的?費。 全民健保National HealthInsurance Plan最後?看全民健保(National HealthInsurance)。 在過去的80?間，美國國內的醫?改革者一直致?於國家健康保險制?的建?即每個人都有基本的健康保險。 雖然法案通過的呼聲很高，?過到?現在，美國還是所有西方工業國家之中唯一沒有全民健保的國家(雖然在1965?，美國通過?Medicare和Medicaid的法案;1997?建?低收入家庭兒童的健康保險)。 問題是要如何提供醫?保險給美國的所有居民?。 目前爭?的重點還是放在財政的議題上:到底是應該用government financing，employment-based?或是individual-based healthinsurance?全民健保制?還包括其他的考?。 如benefit的package?病人醫?費用的分擔?Medicare，Medicaid和私人健保的成效?以及醫?費用的控制。 在Benefit方面，大部份的全民健保計劃cover醫院醫?醫師看診?生化檢查?x-ray?OT&PT?住院藥費?和其他急性病的醫?。 Outpatient和long termcare並?受cover。 而chiropractics和針灸則?