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护理个案汇报 制作人 1 2 3 4 5 一般资料 诊疗经过 护理问题 护理措施 护理体会 一般资料 姓名 性别 女年龄 岁主管医生 责任护士 诊断 脑出血破入脑室高血压3级患者主因头痛伴言语不清 左侧肢体无力16小时入院 既往史 既往高血压病史约6年 最高达250 260 160 170mmHg 未规律诊治 监测及药物治疗 曾行宫腔迁颈手术 否认糖尿病 冠心病史 否认青光眼 消化道溃疡病史 否认肝炎 结核等传染病史 否认外伤 输血史 否认药物及食物过敏史 否认家族性遗传病史 现病史 患者于入院前16小时夜间约9 45于家中休息时无明显诱因突发头痛 伴言语不清 左侧肢体无力 伴恶心呕吐 呕吐物为胃内容物 无抽搐 无吞咽困难 无意识丧失 无发热 无咳嗽咳痰 无腹痛腹泻等 立即于当地医院行头CT检查示右基底节出血并破入脑室 中线稍左移 予以甘露醇降颅压等治疗 家属诉今晨复查头CT出血量未增加 为求进一步诊治由急诊平车于9月24日13 00收入我科 自发病以来 患者嗜睡 精神差 睡眠尚可 饮水呛咳 二便如常 体重如前 9月28日 患者病情加重转入我区 遵嘱给予重症监护护理常规 吸氧2L min及心电监护 T36 3 P120次 分R25次 分Bp228 154mmHg发育正常 营养中等 全身皮肤粘膜未见黄染和出血点 全身浅表淋巴结未触及 头颅五官未见畸形 甲状腺无肿大 气管居中 胸廓无畸形 双肺呼吸音清 未及干湿啰音 心音有力 律齐 各瓣膜听诊区未及病理性杂音 腹软 肝脾肋下未及 脊柱四肢未及畸形 双下肢无水肿 查体 嗜睡 言语不清 双侧瞳孔左 右 3 2 5mm 光反应 双眼向右侧凝视 未见明显眼震及复视 左侧鼻唇沟浅 伸舌左偏 左侧肢体肌力 级 右侧肢体肌力 级 肌张力可 腱反射 双侧Babinski征 双侧肢体共济及浅感觉欠配合 神经内科查体 血常规 白细胞21 88 10 9 L 中性粒细胞绝对值18 53 10 9 L 中性粒细胞比值84 8 呈下降趋势 PCT 0 762ng ml均高于正常值 血红蛋白 115g L 血生化 甘油三酯2 55mmol L 总胆固醇7 29mmol L 低密度脂蛋白4 8mmol L均高于正常值 肌酐367 9umol L 尿素20 7mmol L高于正常值 尿酸608mmol L高于正常值 葡萄糖9 87mmol L 钾3 2mmol L 钠132mmol L均低于正常值 患者住院期间化验及检查 心肌酶 CK253u L CK MB43u L TNT267 9pg ml均高于正常值 凝血功能D 二聚体2 32mg L FIB4 36g L APTT19 4sec AT 137 7 血气分析 PH值7 43 PCO236mmHg PO2196mmHg lac0 8mmol L 患者于28日住院期间遵嘱急查血 化验室回报危急值 高钙肌钙蛋白267 9pg ml D 二聚体2 32mg L 白细胞计数29 39 10 9 L 通知医生遵嘱给予对症处理 患者住院期间化验及检查 1 继续脱水减轻脑水肿 2 蛇毒血凝酶2IUQ12H静脉注射止血 3 左卡尼汀2gQ12H静脉注射保护心脏 4 氨溴索静点化痰等对症治疗 5 因患者血压控制不理想 加用哌唑嗪控制血压 6 给予尿毒清鼻饲保护肾功能 诊疗计划 护理诊断 1 肢体废用综合征 与病人左侧肢体偏瘫 不能运动有关 2 沟通障碍 与脑出血导致语言中枢受损有关 4 有感染的危险 与脑出血引起的吸入性肺炎有关 5 有皮肤完整性受损的危险 与病人左侧肢体瘫痪 长期卧床有关 6 潜在并发症 肺感染 肺栓塞 护理措施 1 Q2h进行翻身拍背 2 脑出血病情稳定后早期开始进行康复训练 3 压力扛栓泵Q6h进行抗栓治疗 促进血液循环 4 保持肢体功能位 预防肢体废用和挛缩 肢体废用综合征 沟通障碍 1 病情稳定后 早期开始进行言语康复训练 2 鼓励和引导患者发声说话 3 给予患者适当的心理支持 安抚患者情绪 评价 患者仍不能进行语言沟通 需要进一步治疗 评价 四肢肌力未有变化 未发生关节挛缩 护理措施 1 严格执行无菌操作 定期对相关管路接口进行消毒 2 深静脉穿刺部位定期进行换药 3 实时监测生命体征 尤其关注体温和血压的变化 4 激光照射伤口及穿刺点 促进伤口恢复 有感染的危险 维持皮肤完整性 1 护理动作轻柔 敏捷 避免拖拽 2 协助翻身 骶尾部垫水枕 避免产生压疮 3 加床挡 防止坠落 评价 患者未发生感染 评价 患者皮肤完整性良好 未发生压疮 护理措施 1 保持呼吸道通畅 Q12h进行雾化吸入 2 低频振荡排痰 促进咳痰 预防脑栓塞 防止肺感染 1 头部抬高15到30度 减少不必要搬动 2 遵医嘱合理使用脱水剂 注意水电解质平衡 评价 患者未发生脑栓塞 评价 患者未发生肺部感染 高血压脑出血破入脑室是脑出血中一种比较常见和危险的类型 病死率及致残率较高 自然预后较差 在护理此类患者时 我们应注意以下几点内容 1 绝对卧床 床头抬高30 减少搬动和震动 对躁动患者进行适当约束 避免外力导致的血压升高 2 合理调控血压 密切观察血压变化 尽量控制血压平稳而不可过低 避免血压波动对血管壁造成的伤害 防止血压过低而导致脑