一三甲培训底PPT课件.ppt

学习 三甲医院评审标准 汇报 一 李瑞峰2012年9月28日 1 我国医院评审的历史及发展 2 1989年11月卫生部发布 关于实施医院分级管理的通知 我国医院分级管理与评审工作正式启动 1998年8月卫生部发出 关于医院评审工作的通知 要求实事求是地认真总结经验 医院评审工作暂停 3 第一轮评审17708所 含乡镇卫生院 三级医院500余所 三级甲等医院占67 二级医院3 000余所 二级甲等医院占57 一级医院 含乡镇卫生院 13 000余所 一级甲等医院占55 4 第一轮评审虽然完成了我国医疗服务体系框架和布局 但也存在着许多问题 主要表现在 评审把医院规模 医疗设备扩张作为追求的硬标准 致使医院盲目加强基础设施建设 对评审标准 评审方法执行上缺乏规范化培训 其主观性和随意性使评审结果缺乏公平性 将评审作为一场晋级运动 对评审所发现的问题 缺乏追踪及持续有效监管 未能实现既定医院监管计划 周期性复审等 5 医疗机构评审工作的延续2005年起卫生部相继发布 2005 2009年医院管理年活动方案 医院管理评价指南 2005与2008版 全国医院百日安全大检查 医疗质量万里行 大型医院巡查等活动 2009年卫生部成立 医疗服务监管司 专门设置了评价处主管医院评价活动 制定了 三级综合医院评价标准 征求意见稿 及 三级综合医院评价标准实施细则 征求意见稿 6 口子一开 各地积极响应 很1年多的时间内 各省市参照以往的标准 陆续出台本地细则 评出400多家三甲医院 把2010年以来获评的240多家 三级或三甲 因为没有区域规划 而遭卫生部摘牌或重新评审 7 卫生部办公厅关于规范医院评审工作的通知 卫办医管函 2012 574号 科学规划 十二五 期间医疗机构设置 防止医院争级上等加强监督管理 严格评审质量控制严格执行卫生部医院评审标准和评审要求 内容只增不减 标准只升不降开展自查自纠 维护评审工作严肃性做好2011年前等级医院复核评审工作开展2011年以来新增三级医院的评审 回头看 8 二 新的评审方法 9 医院评审标准的设计 体现三个转变三个提高的要求三个转变 在发展方式上 由规模扩张型转向质量效益型 在管理模式上 要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理 在投资方向上 公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配 提高医务人员收入水平 卫生部医管司 10 三个提高 提高效率 通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效 提高质量 以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理 提高待遇 通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性 11 三级综合医院评审标准 第一章医院公益性第二章医院服务第三章患者安全第四章医疗质量管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进第六章医院管理第七章日常统计学评价指标 12 12 三级综合医院评审标准 共7章72节391条第一章至第六章共66节354条 用于对三级综合医院实地评审评审 同时作为医院自我评价与持续改进之用 第七章共6节37条 用于对三级综合医院的日常运行 质量与安全指标的监测与追踪评价 13 13 卫生主管部门 三级综合医院评审标准实施细则 则是重启三级综合医院评审的而制定详细标准 是卫生行政主管部门评审的具体标准 增强了评审标准的可操作性 细则 也是作为各省级卫生主管部门在制定自己省内三级医院评审标准的基础 卫生部要求 各地可结合本地特点对细则进行调整 但必须 标准只升不降 内容只增不减 14 医疗机构 细则 给医院的各项工作订立了一个个指标 要求医院建立通畅的沟通平台 实现标准有序的文档管理 设计出可行有效的自查流程和科学准确的改进建议 建设完善的信息系统 再通过对这些指标的一一达标 就能较顺利的通过评审 细则 同时也为医院提高医疗质量 改善医疗服务和提升患者满意度提供了详细而明确的努力标准 15 评审流程 16 评的原则和方法 以医疗品质和医疗服务成效作为评审的重点 评审工作目标转换 各专业技术评价 以病人为中心 的医院系统性评价 医院人财物等硬件条件达标对医院人财物配置合理性 使用效率等过程项目的评价 CompanyLogo 17 评审周期 4年 新建医院 取得 医疗机构执业许可证 执业满3年后申请首次评审 设置级别发生变更的医院 变更后执业满3年按照变更后级别申请首次评审 18 评审周期 18 周期性评审 卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审 不定期日常评价 评审周期内适时对医院进行的检查和抽查 分值应当不低于周期性评审总分的30 医院自评 持续改进 19 强调日常评价和医院自评 19 周期性评审 医院周期性评审包括对医院的书面评价 医疗信息统计评价 现场评价和社会评价等方面的综合评审 20 医疗信息统计评价的内容包括 1 各年度出院患者病案首页等诊疗信息 2 医院运行 患者安全 医疗质量及合理用药等监测指标 3 利用疾病诊断相关分组 DRGs 等方法评价医院绩效 4 省级卫生行政部门规定的其他内容和项目 21 现场评价的主要内容包括 1 医院基本标准符合情况 2 医院评审标准符合情况 3 医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况 4 与公立医院改革相关工作开展情况 5 省级卫生行政部门规定的其他内容 CompanyLogo 22 社会评价的主要内容和项目包括 1 地方政府开展的医疗机构行风评议结果 2 卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果 3 省级卫生行政部门规定的其他内容和项目 CompanyLogo 23 评审方式的转变 1 单一的专家组团现场评审 转变为多途径评价 院内外综合评价 将结构 过程 结果质量组合评价 2 原来按分科室 分专业的评审方式 转变为从医院整体系统进行评审 以病例追踪方法 通过一个病人的服务全过程 将所涉及的各专业和科室贯穿在一起进行整体评价 24 3 原来注重检查文字材料 注重管理制度文件 各种记录 仪器设备 人员编制 转变为实地检查制度与流程的执行力的评价 注重医院管理内涵的评价 4 原来对结果采用的千分制 转变为运用质量管理PDCA P即plan D即do C即check A即action 的原理 为每条标准执行力分为 A档 优秀 B档 良好 C档 合格 D档 不合格 E档 不适用 五档 保持了标准条款之间的公平性 25 三甲标准的评分 评分说明的制定遵循PDCA循环原理 P即plan D即do C即check A即action 通过质量管理计划的制订及组织实现的过程 实现医疗质量和安全的持续改进 26 一 基本条款适用于所有三级眼科医院 二 核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全 对那些最基本 最常用 最易做到 必须做好的标准条款 且若未达到合格以上要求 势必影响医疗安全与患者权益的条款 列为 核心条款 带有 标志 三级眼科医院评审标准主要内容 27 表1第一章至第六章各章节的条款分布 28 评审结果采用A B C D E五档表达方式 A 优秀B 良好C 合格D 不合格E 不适用 是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目 或同意不设置的项目 判定原则是要达到 B 良好 档者 必须先符合 C 合格 档的要求 要到 A 优秀 必须先符合 B 良好 档的要求 29 30 31 标准条款的性质结果 32 表2第一章至第六章标准条款的评价结果 33 表3第一章至第六章获得通过的要求 34 评审结论各级医院评审结论分为甲等 乙等 不合格 由省级卫生行政部门发给卫生部统一格式的等级证书及标识 35 评审结论 甲等 乙等 不合格 对评审结论为 不合格 的医院下达整改通知书 给予3 6个月的整改期 整改期满后再次评审 结论分为乙等或者不合格 再次评审不合格的医院 调低或撤销医院级别 评审不合格对医院的影响 36 37 2020 3 2 新一轮等级医院评审工作的特点 指导医院加强日常管理与质量持续改进注重内涵管理和过程管理运用PDCA管理工具运用以病人为中心的追踪评价方法 38 对患者在整个医疗过程中获得诊疗 护理及后勤支持等服务的经历进行追踪 让评价者从患者视角 看 医疗服务 分析并提出工作中存在的问题及改进方法 重点在于质量和安全 核心是 以病人为中心 强调患者安全及医疗质量的持续改进 39 以病人为中心的追踪评价方法 39 追踪检查法 现场评审的方式是通过一个事例 一个病人的服务全过程 将所涉及各专业和科室的标准条款贯穿在一起 用 病人为中心 的服务理念 从 病人 实际感受诊疗服务的经历 了解与评价医院整体的服务品质 通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受 评价医院服务整体的连贯性 评价病人在接受诊疗的服务过程品质 环境设施 注重病人的安全 权益及隐私的保护 医院感染控制 评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度 即评价医院对规章 制度 流程 诊疗常规与操作规程的执行力 40 追踪方法学基本步骤 系统追踪 如药物管理及感染控制 以面谈及查阅文件方式 是否开展和如何做系统的风险管理 个体追踪 患者追踪 以病人个体和个案追踪方式 实地查访第一线工作人员以及医院各部门的执行状况 进入管理的PDCA循环各个评价委员以会议形式讨论和交换评价结果 再深入追查有疑问的部分 41 什么是PDCA循环 42 2020 3 2 PDCA循环 P Plan计划 确定方针和目标 活动计划D Do执行 实地去做 实现计划内容C Check检查 总结执行结果 注重效果 找出问题A Action行动 对总结结果进行处理 未解决的进入下一个循环 43 质量管理的基本方法 PDCA循环 Plan计划收集资料确定行动计划 Do实施实施行动计划 Check检查收集绩效资料 与以前的资料对比 Act行动继续执行当前的行动计划或调整 增加行动计划 从这里开始 44 PDCA循环 4个阶段 8个步骤 45 46 PDCA循环的特点 1 大环套小环 小环保大环 互相促进 推动大循环 A P C D P D A C P A D C P A C D 47 PDCA循环的特点 2 PDCA循环是爬楼梯上升式的循环 每转动一周 质量就提高一步 原有水平 新的水平 P A D C P A C D 48 PLAN1 分析现状 找出存在的质量问题1 1确认问题1 2收集和组织数据1 3设定目标和测量方法2 分析产生质量问题的各种原因或影响因素3 找出影响质量的主要因素4 制定措施 提出行动计划4 1寻找可能的解决方法4 2测试并选择4 3提出行动计划和相应的资源 8个步骤 DO5 实施行动计划 CHECK6 评估结果 分析数据 ACT7 标准化和进一步推广8 在下一个改进机会中重新使用PDCA循环 PDCA小结 49 计划 P 是写你要做的执行 D 是做你所写的检查 C 是看你所做的处理 A 是指导你下一步该怎么做使用PDCA循环的方法进行质量管理与控制 形成质量管理的良性循环体系 可使质量得到持续改进 50 谢谢 51 质量管理的常用方法与工具 52 PDCA循环的运用实例 53 54 危机值管理的PDCA持续改进 检验科危急值管理制度如下 检验科在发现出现上述危急值时 在确认仪器设备正常的情况下 立即复查 复查结果与第一次结果吻合无误后 立即电话通知临床 并在 检验危急值结果登记本 上详细记录 记录上检验日期 患者姓名 病案号 科室床号 检验项目 检验结果 复查结果 临床联系人 联系电话 联系时间 min 报告人 备注等项目 临床科室危急值管理制度如下 临床科室由医院统一制定危急值登记本 登记内容包括检验日期 患者姓名 病案号 科室床号 检验项目 检验结果 检验科报告人名字 接电话人员签名及时间 报告医师签名及时间 处理方法 效果评估等 医务科不定期组织医院质量管理小组成员进行检查 55 某院2009年9月份制定了危机值管理的相关规定及流程 在执行了近一年中 发现还存在危机值管理执行不到位的情况 比如 存在检验危机值未能及时处理 造成病人家属的投诉及纠纷 发现问题 经统计 漏报率在3 左右 怎么办 56 P plan 分析问题产生的原因流程不合理 制度不完善 制度执行不到位 召集检验科 临床科室主任 三级医师以及护士长等人员召开会议 讨论问题产生的原因 并作好记录 头脑风暴法 57 58 危机值管理不到位所有的原因 因果图 59 柏拉图 60 根据所分析的原因制定整改的目标 制定更加合理优化的检验科危机值管理流程 加强危机值管理的落实 减少检验科危机值管理的环节漏洞 漏报率控制在0 减少医疗差错的发生 61 针对前述的三个最主要可控制因素制定计划 1 检验科与临床科室之间缺少沟通解决办法 每一个月召开临床科室与检验科之间的碰头会 就加强危机值管理进行协商 解决落实碰到的困难 作好会议记录 原始资料的积累 62 计划 2 临床医师未引起足够的重视医教科组织临床危机值相关知识的培训 并进行考核 将危机值管理纳入医院综合目标责任制管理 严格落实 如果由于未严格按照危机值管理执行而造成医疗纠纷的 严肃处理 培训幻灯 签到表 学习记录 考核记录 原始资料的累积 63 计划 3 流程存在缺陷设计更合理优化的流程 比如在原有流程的基础上引进电脑强制报告程序 如果检验科危机值发出电脑警示后 科室内电脑不能再进行其他操作 只能处理完危机值后才能进行其它操作 64 按照计划书去落实 Do 65 C check 检查的目的就是严格落实危机值相关管理的规定 通过制定表单进行检查 并将问题进行汇总 以便进行效果评价 66 医院危机值检查表单 67 A action 总结经验 比如经过以上的整改 我院危机值的管理得到了进一步的加强 优化了流程 并且使得危机值漏报率降至0 05 以下甚至接近0 达到了预期的效果 结果可以通过图示表示 如下 68 69 遗留的问题进入下一个PDCA循环中去解决 70 依此类推 各种事件 事故 问题 都可以运用追踪法和PDCA法 进行分析 认识和改进 新的三甲 就是要求我们的工作持续改进 重要的是过程 71 做你所写的写你所做的有工作就有制度有人员就有职责 72 73 三甲理念 医院制度 实施 员工培训 完善 监控 74 谢谢聆听 75 质量管理委员会体系 科室质量管理小组 院级 科级 76 29个核心条款 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 个别非核心条款 108 109 监测指标解读 一 老年性白内障ICD 10 H251 实施手术前的评估与术前准备为每一位需要行白内障手术的患者实施手术前评估及术前准备 对白内障患者眼部及全身情况做出正确的评价及术前准备 以便选择适当手术方式并行充分的术前准备 提高手术质量与安全性 确定患者白内障程度的晶体浑浊分级 通常包括有晶状体核混浊 N 皮质混浊 C 后囊膜下混浊 P 及晶状体核硬度分级 Emery分级标准 并记入病历 110 2 手术适应症为每一位需要行白内障手术的患者进行适应症的筛选 排除手术禁忌 提高手术质量 必须严格执行 白内障超声乳化技术管理基本要求 的要求 将手术适应证与禁忌证准确记入病历 3 预防性抗菌药物选择与应用时机根据 抗菌药物临床应用指导原则 清洁手术术野无污染 通常不需全身预防性应用抗菌药物 术前点用的滴眼剂 以单方剂广谱抗生素 喹诺酮类 氨基糖甙类 滴眼液为主 预防手术感染 术眼在手术前1天 3天点用抗生素滴眼液 4次 d 术后在应用抗生素滴眼液和眼膏预防感染的同时 联合应用糖皮质激素和 或非甾体抗炎滴眼剂 3次 6次 d 111 4 术中并发症的处理术中眼部并发症有后囊膜破裂 玻璃体脱出 晶状体悬韧带离断 晶体核坠入玻璃体腔 后弹力层脱离 人工晶体反转 前房出血 虹膜损伤 爆发性脉络膜上腔出血等以及处理及预后的信息 并记入病历 手术记录 5 术后视功能为每一位行白内障手术患者实施手术后视功能评估 对术后效果做出正确的评价 要有具体内容及数值来表达白内障术后视功能提高的程度 并记入病历 晶状体植入率达98 以上 术后最佳矫正视力 0 3患者达90 112 6 术后并发症的治疗有关白内障术后的并发症如角膜水肿 后弹力层脱离 角膜内皮失代偿 术后浅前房或无前房 高眼压 囊袋阻滞综合征 囊袋收缩综合征 眼内炎 黄斑囊样水肿 后发障 视网膜脱离等以及实施术后并发症的治疗的信息 并记入病历 7 病人住院天数与住院费用平均住院日与平均住院费用可以从另一个侧面反映医疗质量的高低与医院的工作效率 113 8 患者的体验与满意程度的评价通过对患方满意度的调查 可以从另一方面了解整体医疗过程 有利于提高服务水平 调整服务方式 让病人得到更满意的服务适用的ICD 10编码与疾病名称H25 H26 H25 0 H25 9老年性白内障 四位代码亚目 H28 0 H28 2 糖尿病性白内障 E10 E14 伴有共用第四位数 3 四位代码亚目 适用的ICD 9 CM 3编码与疾病名称13 1晶状体囊内摘出术 另编码任何同时进行的人工晶体植入 13 71 13 5晶状体其他囊外摘出术 另编码任何同时进行的人工晶体植入 13 71 13 6其他白内障摘除术 另编码任何同时进行的人工晶体植入 13 71 114 115 116 117 DRGs DiagnosisRelatedGroups 中文翻译为 疾病 诊断相关分类 它根据病人的年龄 性别 住院天数 临床诊断 病症 手术 疾病严重程度 合并症与并发症及转归等因素把病人分入500 600个诊断相关组 然后决定应该给医院多少补偿 DRGs是当今世界公认的比较先进的支付方式之一 DRGs的指导思想是 通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定 达到医疗资源利用标准化 有助于激励医院加强医疗质量管理 迫使医院为获得利润主动降低成本 缩短住院天数 减少诱导性医疗费用支付 有利于费用控制 在实施的过程中 许多国家发现了其进一步的优点 有效的降低了医疗保险机构的管理难度和费用 有利于宏观预测和控制医疗费用 为医疗质量的评估提供了一个科学的 可相互比较的分类方法 DRGs用于医疗费用支付制度的基本出发点是 医疗保险的给付方不是按照病人在院的实际花费 即按服务项目 付账 而是按照病人疾病种类 严重程度 治疗手段等条件所分入的疾病相关分组付账 依病情的不同 病人的不同 治疗手段的不同会有不同的DRG编码相对应 其定义一般包括以下三部分内容 第一 它是一种病人分类的方案 作为一种病例组合方法 DRGs的核心思想是将具有某一方面相同特征的病例归为一组 以方便管理 第二 DRGs分类的基础是病人的诊断 在此基础上考虑患者的年龄 手术与否 并发症及合并症等情况的影响 第三 它把医院对病人的治疗和所发生的费用联系起来 从而为付费标准的制定尤其是预付费的实施提供了基础 118 119 120 2 2与信息化有关的内容解读 名词解释 直接相关 就是指明确要求利用信息系统的内容 间接相关 分为 统计 和 辅助 两类 统计 即是可以利用信息系统统计相关数据指标的内容 辅助 就是可以利用建设相应信息系统可以辅助医院提高通过相应指标的概率 121 2 2 1坚持医院公益性 直接相关1 明确提出需要有信息化支持临床路径管理 间接相关 统计1 对于医疗资源的配比非常关注 如病房护士与开放床位之比 科室主任正高职称之比 患者平均住院天数与床位使用率等2 对重症医学床位占比有严格的考核要求3 对于门诊和住院特需医疗资源有严格的限制 辅助1 缩短平均住院日和保持适宜的床位使用率2 通过各种措施实现优化各种流程 实现流程再造 122 2 2 2医院服务 直接相关1 信息系统实现预约及门诊的管理和流程优化2 信息系统支持病历资料的协同传输 间接相关 统计要求预约就诊比例达到一定比例 辅助1 对优化预约及门诊可以通过信息化方式提供辅助手段2 可以对门诊资源优化及协调提供信息化管理方式 123 2 2 3患者安全 直接相关要求信息系统能自动识别 提示危急值 检查 验 科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告 并有相应的提示方式 间接相关 辅助1 对不同患者有相应唯一标识的身份识别方式可以通过信息方式来实现2 对科室有转科交接登记可以通过信息化方式记录3 对医嘱的转抄 执行核对 配伍禁忌检查等都可以通过信息化方式辅助提高效率和质量4 要求医院不良事件直报系统与卫生部 医疗安全 不良 事件报告系统 建立网络对接 124 2 2 4医疗质量安全管理与持续改进 直接相关1 要求数据库包含各种主题的管理与统计分析2 要求有临床路径与单病种质量管理与检测手段3 要求有住院病历质量监控与评价的信息化系统4 要求有缩短平均住院日的具体措施 利用信息化手段合理配置医疗资源5 要求有功能全面的检验 影像 血库 供应室和病案管理系统 125 2 2 4医疗质量安全管理与持续改进 间接相关 统计1 对临床路径的入组率和完成率有明确要求2 对手术麻醉的麻醉医师 手术台 护理人员 复苏室等之比有明确要求3 对急诊的医师 护理人员及结构有明确要求4 对重症医学的医疗资源配备有明确要求5 对抗菌药物合理使用率 门诊住院患者使用率有明确要求6 对中医专业 中医病区床位数 中医病床使用率 中医治疗率等多个指标有明确要求7 对医疗质量与安全监控相关指标有明确要求8 对药师的配比有明确要求 126 2 2 4医疗质量安全管理与持续改进 辅助1 要求对提供临床诊疗指南等知识库2 要求有医疗质量控制和安全管理信息数据库3 要求单病种指标信息能从医院信息系统中自动提取4 要求抗菌药物使用符合相关规定5 要求甲级病历率达到一定标准 无丙级病案6 要求有缩短平均住院日的具体措施 达到控制目标7 对手术的过程及管理有相应要求8 对麻醉分级授权及知情同意书有相应要求9 要求对各类药品管理和使用应符合相应指标10 特别提出要对抗菌药物临床应用的管理 监测和分析11 完善病历病案管理 使病案信息准确全面 127 2 2 5护理管理与质量持续改进 l间接相关 统计对护理人力资源的配备有明确要求 128 2 2 6医院管理 直接相关1 要求医院有HIS HRP DSS CIS EMR LIS CP 预约挂号等系统2 医院信息系统需符合国家医疗管理相关规范 实现信息共享和信息交换3 信息系统需要实现权限分级管理 符合安全保护等级要求l间接相关 统计要求各级各类卫生技术人员配比合理 129 2 3评分办法 l评分表述方式 一 评审采用A B C D E五档表述方式 A 优秀B 良好C 合格D 不合格E 不适用 是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目 或同意不设置的项目 判定原则是要达到 B 良好 档者 必须先符合 C 合格 档的要求 要到 A 优秀 必须先符合 B 良好 档的要求 130 二 标准条款的性质结果 评分说明的制定遵循PDCA循环原理 P即plan D即do C即check A即action 通过质量管理计划的制订及组织实现的过程 实现医疗质量和安全的持续改进 由于标准条款的性质不同 结果表达如表2 131 标准条款的性质结果 132 评分结果第一章至第六章评分结果 133 3总结 3 1 细则 要求医院建设的信息系统 134 135 3 2 细则 反映出的信息化几大热点在整个 细则 有关信息系统的内容中 主要有以下几大热点 3 2 1抗菌药物管理系统抗菌药物的管理和使用时 细则 的非常关注和重视的内容 抗菌药物 在细则中出现了137次 从国内医疗现状触发结合最近出台的 抗菌药物临床应用管理办法 征求意见稿 可见卫生部对抗菌药物管理是多么的重视 同时在 细则 中有多次提到需要实行抗菌药物管理 利用信息化手段实现抗菌药物管理 如 4 20 6 1有抗菌药物合理使用的管理组织 有管理制度 中的A类指标 1 有信息化管理措施 提高管理效率和成效 136 3 2 2临床路径管理系统临床路径和单病种管理也是本次细则的另一个重要的内容 临床路径 在细则中工出现了59次 其中第四章的第4节 临床路径与单病种质量管理与持续改进 全是关于临床路径和单病种的指标 其中也多次提了需要信息化手段支持临床路径管理如 1 2 3 1A3 有信息化支持临床路径管理 单病种管理 137 3 2 3其他系统除了以上内容 细则 还比较关注的与信息系统有关的内容有 l合理用药与处方点评系统l检验管理系统及影像管理系统l电子病历与质量控制l预约及一卡通lLISlPACSl决策支持系统l血库管理系统 138 小结 从 细则 中关于信息化的内容来看 符合 细则 的质量和安全要求是三级综合医院评审的核心内容的要求 同时也体现出病人服务在三级综合医院评审中贯穿始终 139 29项核心条款 140 眼科三甲标准细则 141 本标准共设置7章73节380条标准与监测指标 在设计上以评审标准为根本 覆盖医院全面管理及医疗服务全过程 第一章至第六章共67节344条标准 用于对三级眼科医院实地评审 并作为医院自我评价与改进之用 在本说明的各章节中带 为 核心条目 共27条 第七章共5节36条监测指标 用于对三级眼科医院的医院运行 医疗质量与安全指标的监测与追踪评价 三级眼科医院评审标准 2011年版 实施细则的主要内容 142 2020 3 2 第一章坚持医院公益性 第二章医院服务 第四章医疗质量安全管理与持续改进 第五章护理管理与质量持续改进 第六章医院管理 第七章监测统计指标 三级眼科医院评审标准 2011年版 实施细则的主要内容 143 第一章为坚持医院公益性 强调医院应明确自身定位 体现公立医院的公益性 发挥在