糖代谢紊乱的ppt课件.ppt

第四章 糖代谢紊乱的生物化学检验 第一节 糖代谢及调节 血糖是指血液中的葡萄糖 Glucose Glu 分子式为C6H12O6 MW180D 是一种六碳醛基糖 是人体主要的能量来源 也是构成机体结构物质的重要组成部分 通过糖原生成与分解 糖的异生与酵解 脂肪的形成与分解作用之间的动态平衡 维持机体 尤其是脑 神经的正常生理功能有重要的意义 一血糖的来源与去路 来源1食物的消化吸收唾液淀粉酶作用生成糊精和麦芽糖 胰酶作用生成二糖 在小肠生成单糖并以主动转运方式吸收 通过门静脉运至肝脏 一血糖的来源与去路 来源1食物的消化吸收唾液淀粉酶作用生成糊精和麦芽糖 胰酶作用生成二糖 在小肠生成单糖并以主动转运方式吸收 通过门静脉运至肝脏 2糖原的分解肝糖原在葡萄糖 6 磷酸酶分解成葡萄糖入血 为空腹血糖直接来源 肾脏也可分解糖原但肌肉不能分解糖原 一血糖的来源与去路 来源1食物的消化吸收唾液淀粉酶作用生成糊精和麦芽糖 胰酶作用生成二糖 在小肠生成单糖并以主动转运方式吸收 通过门静脉运至肝脏 2糖原的分解肝糖原在葡萄糖 6 磷酸酶分解成葡萄糖入血 为空腹血糖直接来源 肾脏也可分解糖原但肌肉不能分解糖原 3糖的异生非糖物质如氨基酸 乳酸和甘油经肝脏糖异作用生成葡萄糖 肝在血糖的来源与去路方面所发挥的作用较其他器官全面 所以它是维持血糖恒定的关键器官 当肝功能严重受损时 进食糖类或输注葡萄糖液都可发生一时性高血糖甚至糖尿 而饥饿时则可出现低血糖症状 去路1氧化供能无氧酵解 生成乳酸 有氧氧化生成丙酮酸 经三羧酸循环和经粒体呼吸链氧化磷酸化产生ATP CO2和H2O 2合成糖原在肝脏 肌肉等组织合成糖原贮存 3转化为非糖物质或糖衍生物 4肾脏排出高于肾阀时从尿中排出 5磷酸戊糖途径生成NADPH和核糖 糖代谢总结 二血糖的调节 1降血糖的激素 胰岛素胰岛 细胞粗面内质网合成前胰岛素原 经一系列酶解作用 最后成C肽和胰岛素 含51个氨基酸 分子量6000 pI5 3 由A B两条链通过两个二硫键连接而成 基础胰岛素的分泌速度约1U h 每天总分泌量为40U 受葡萄 糖氨基酸等剌激而增加分泌 升血糖因素减少其含量 主要在肝脏降解 亦有少量由肾小球滤过 近曲小管重吸收和降解 生物半衰期为4 5分钟 通过细胞膜上胰岛素受体与胰岛素结合 亚基 引起构象发生变化 亚基的酪氨酸蛋白激酶磷酸化而激活受体 激活酪氨酸激酶导致细胞内信转导 胰岛素结构 胰岛素样生长因子 IGF 是一种多肽 结构 作用似胰岛素 主要有主IGF 和IGF 后者生理机理不清楚 前者是细胞生长和分化的主要调节因子之一 由主要由肝脏产生 其它组织合成的不分泌入血液 在局部起作用 浓度较高 但绝大部分与蛋白质结合而不发挥作用 在正常糖代谢中作用不清楚 外源性注入可导致低血糖 缺乏可引起和长迟缓 胰腺外肿瘤可致生成过量 患者可有饥饿性低血糖 2升血糖的激素 通过促进肝糖原分解和糖异生 抑制葡萄糖的利用 升高血糖浓度 胰高血糖素最为重要 肾上腺素为次 生长激素和皮质醇在发生低血糖3 4小时后起作用 胰高血糖素胰岛 细胞分泌的29个氨基酸的多肽 通过与特异受体结合 增加胞内cAMP和Ca2 的浓度 促进肝糖原分解 糖异生 脂肪动员 在肝脏生成酮体 长期高血糖降低其反应性 增加低血糖发生率 应激 运动和氨基酸可诱导其释放 胰岛素抑制欺分泌 肾上腺素肾上腺髓质分泌的儿茶酚胺类激素 促进肝糖原分解并降低葡萄糖利用 抑制胰岛素分泌 促进胰高血糖素分泌 在 型糖尿病人中起着关键作用 运动和应激可促进其分泌 肾上腺髓质肿瘤可分泌过量引起高血糖 生长激素垂体分泌的多肽 促进糖异生和脂肪分解 拮抗胰岛素 皮质醇在促肾上腺皮质激素的剌激下由肾上腺皮质分泌的 促进糖异生 糖原 蛋白质 脂肪分解 3其他影响代谢的激素甲状腺素剌激糖原分解 促进小肠吸收葡萄糖 生长激素释放抑制激素由胃肠道和胰岛 细胞分泌的14个氨基酸的多肽类激素 抑制生长激素释放 调节胰高血糖素和胰岛素的分泌 第二节 高血糖与糖尿病 糖尿病 Diabetesmellitus DM 是以高血糖为特征的代谢性疾病 常伴有脂质代谢和蛋白质代谢紊乱 典型症状为多尿 烦渴多饮 多食和体重减轻 三多一少 长期高血糖易造成广泛的微小血管病变 继发视力下降乃致失明 高血压 心脑血管疾病 肾功能衰竭等等 一定义 糖尿病是一组由于胰岛素分泌不足或 和 作用低下而引起的代谢性疾病 绝对不足 相对不足发病机制 胰腺 细胞的自身免疫性损害 机体对的作用产生抵抗 二分类 分型 1型糖尿病2型糖尿病特殊类型糖尿病妊娠期糖尿病 1型糖尿病 特发性糖尿病特点 具有1型糖尿病表现 易发生酮症酸中毒 依赖胰岛素生存 缺乏自身免疫证据 无HLA基因相关 好发于非裔和亚裔 免疫介导糖尿病胰岛 细胞的破坏引起胰岛素绝对不足 特点 1典型病例常见于表少年 2起病较急 3血浆胰岛素和C肽低 糖耐量曲线平 4自身免疫损伤是重要发病机制 多可检出自身抗体 5治疗依赖胰岛素 6易发生酮症酸中毒 7遗传因素有重要作用 与HLA某些基因有很强关联 2型糖尿病 胰岛 细胞功能减退 患者对胰岛素不敏感 特点 常见于肥胖的中老年成人 起病较慢 胰岛素绝对值不低 但糖剌激后延迟释放 自身抗体阴性 单用降糖药可以控制 发生酮症酸中毒比例低 有遗传倾向 但与HLA无关 特殊类型的糖尿病 细胞基因缺陷 常染色体显性遗传 表现为胰岛素分泌的轻度受损和胰岛素作用缺陷 胰岛素作用基因缺陷 胰岛素受体变异 胰岛素的外分泌疾病 各种原因继发糖尿病 内分泌疾病所致 拮抗激素过量 妊娠期糖尿病 妊娠期糖尿病是指妊娠期发生或发现的糖尿病 孕前已有糖尿病的孕妇不包括在内 其发病率约为孕妇的1 2 妊娠其糖尿病有以下特点 1 孕前未发现糖尿病或糖耐量减低 2 妊娠期糖尿病对胎儿的影响以自然流产 胎死宫内 早产及围产期死亡为多见 分娩巨大儿较多 糖尿病相关知识 1遗传因素糖尿病发病率在血统亲属中与非血统亲属中有显著差异 前者较后者高出5倍 在糖尿病 型的病因中遗传因素的重要性为50 而在糖尿病 型中其重要性达90 以上 病因 病因 2精神因素认为伴随着精神的紧张 情绪的激动及各种应激状态 会引起升高血糖激素的大量分泌 如生长激素 去甲肾上腺素 胰升糖素及肾上腺皮质激素等 3肥胖因素目前认为肥胖是糖尿病的一个重要诱发因 约有60 80 的成年糖尿病患者在发病前均为肥胖者 肥胖的程度与糖尿病的发病率呈正比 另外 随着年龄增长 体力活动逐渐减少时 肌肉组织由占体重的47 减少到36 而脂肪由20 增加到36 此系老年人 特别是肥胖多脂肪的老年人中糖尿病明显增多的主要原因之一 4长期摄食过多饮食过多而不节制 营养过剩 使原已潜在有功能低下的胰岛素 细胞负担过重 而诱发糖尿病 5感染幼年型糖尿病与病毒感染有显著关系 感染本身不会诱发糖尿病 仅可以使隐形糖尿病得以外显 6妊娠有关专家发现妊娠次数与糖尿病的发病有关 多次妊娠易使遗传因素转弱诱发糖尿病 7自身免疫 主要与胰岛素依赖型糖尿病者发病有关 8胰岛素拮抗激素 9胰岛 细胞释放胰岛素异常 生物合成中胰岛素基因突变而形成结构异常的胰岛素导致糖尿病 10胰岛素受体异常 受体抗体和胰岛素抵抗 病因 多饮原因 多饮 主要由于高血糖使血浆渗透压明显增高 加之多尿 水分丢失过多 发生细胞内脱水而加重高血糖 使血浆渗透压进一步明显升高 刺激口渴中枢 导致口渴而多饮 多饮进一步加重多尿 多尿原因 多尿 由于血糖过高 超过肾糖阈 经过肾小球滤出的葡萄糖不能完全被肾小管重吸收 形成渗透性利尿 血糖越高 尿糖排泄越多 尿量越多 日尿量可达5000 10000ml 有肾脏疾病者 肾糖阈增高 尿糖排泄障碍 在血糖轻 中度增高时 多尿可不明显 多食原因 多食 机制不清 多数学者认为是葡萄糖利用率 进出组织细胞前后动静脉血中葡萄糖浓度差 降低所致 正常人空腹时动静脉血中葡萄糖浓度差较小 刺激摄食中枢 产生饥饿感 反之 动静脉血中浓度差大于0 829mmol l时 产生饱腹感 然而 糖尿病患者由于胰岛素的相对或绝对缺乏或组织对胰岛素不敏感 组织摄取利用葡萄糖能力下降 虽然血糖处于高水平 当动静脉血中葡萄糖的浓度差很小 组织细胞实际上处于 饥饿状态 从而刺激摄食中枢引起饥饿 多食 另外 机体不能充分利用葡萄糖 大量葡萄糖从尿中排泄 因此 实际上处于半饥饿状态 能量缺乏亦引起食欲亢进 体重下降原因 体重下降 糖尿病患者尽管食欲和食量正常 甚至增加 当体重却下降 主要是由于胰岛素绝对或相对缺乏或胰岛素抵抗 机体不能充分利用葡萄糖产生能量 导致脂肪和蛋白质分解加强 消耗过多 呈负氮平衡 体重逐渐下降 乃至出现消瘦 另外 血糖明显升高 大量葡萄糖经尿丢失 也是体重下降的重要原因 一旦葡萄糖经合理的治疗 获得良好控制后 体重下降可控制 甚至有所回升 如果糖尿病患者在治疗过程中 体重持续下降或明显消瘦 提示可能代谢控制不佳或合并其他慢性消耗性疾病 乏力原因 乏力 由于葡萄糖不能被完全氧化 即人体不能充分利用葡萄糖和有效的释放出能量 同事组织失水 电解质失衡及负氮平衡等 因而感到全身乏力 精神萎靡 视力下降原因 视力下降 高血糖导致晶状体渗透压改变 引起晶状体屈光度变化所致 在什么情况下作检查 1 体重减轻且找不到原因 2 有糖尿病家族史且大于40岁者 3 分娩巨大儿 体重大于4000克 的母亲 4 有过妊期并发症者 5 有反应性低血糖 6 易患疥 痈及肢体溃疡持续不愈者 7 肥胖 8 皮肤瘙痒 尤其是女性外阴瘙痒 9 易疲劳 10 反复尿路 胆道 肺部和其他感染 11 顽固性便秘或腹泻 12 出汗过多 13 男性龟头炎 性功能障碍者 14 过早出现白内障和视网膜病变 16 早起出现心绞痛和脑血管意外 17 心动过速 体位性低血压等 三诊断标准 WHO 2001年 糖尿病诊断标准1出现糖尿病症状加上随机血浆葡萄糖浓度 11 1mmol L 200mg dl 随机是指一天内任何时间 不管上次用餐时间 典型的糖尿病症状包括多尿 烦渴多饮和不明原因的体重下降 2空腹血浆葡萄糖 FPG 7 0mmol L 126mg dl 空腹指至少8h内无含热量食物的摄入 3囗服葡萄糖耐量试验 OGTT 2h血浆葡萄糖 2 hPG 11 1mmol L 200mg dl 试验应按WHO的要求进行 受试者服用的糖量相当于溶于水的75g无水葡萄糖 注 三方法可单独诊断糖尿病 任何一种方法阳性结果 须用三方法中任一方法复查才能确诊 血浆葡萄糖指静脉葡萄糖 糖耐量受损血浆FPG 7 0mmol L和2hPG 7 8mmol L 11 1mmol L 为糖耐量减退 IGT 血浆FPG 6 1mmol L 但 7 0mmol L 2hPG 7 8mmol L 为空腹血糖损害 IFT 妊娠期糖尿病 GDM 的诊断标准 2001年 100g葡萄糖负荷75g葡萄糖负荷 空腹5 35 31h10 010 12h8 68 63h7 8 注 妊娠前已有糖尿病不属此病 至少满两项指标超标才能确诊 试验前三天不限制饮食 禁食8h后清晨坐位取血 糖尿病相关实验室检查 临床症状实验室检查急性合并症葡萄糖 酮体 电解质 血气 渗透压诊断血糖 葡萄糖耐量监测血糖 酮体 糖化血红蛋白 糖化清蛋白糖尿病肾病尿总蛋白 尿微量白蛋白 肾功能试验 四糖尿病的主要代谢紊乱 人体细胞能量代谢凡要由糖供给 体内血糖处于动态平衡之中 糖尿病时三大物质代谢紊乱 酮症酸中毒 1糖尿病时体内代谢 糖代谢 糖利用减少 糖原分解和异生增加 使血糖升高 脂代谢 葡萄糖 甘油三酯摄入减少 合成减少 而脂肪酶活性增加 血浆游离脂肪酸和甘油三酯增加 脂动员产生大量酮体 进一步发展成酮症 蛋白质 合成减弱 分解加速 呈负氮平衡 2并发症时体内代谢 急性并发症 感染 糖尿病性酮症酸中毒 乳酸酸中毒 非糖尿病性高渗昏迷 慢性并发症 微血管病变包括眼底 肾脏血管病变 神经病变及高血压等 大备管病变有动脉样硬化等 酮症酸中毒昏迷 酮体积聚 代谢性酸中毒 严重失水 电解质紊乱 pH下降 严重时致昏迷 机制 胰岛素绝对 相对不足 拮抗激素过多造成肝糖原分解加速 异生加强 但机体不能很好利用糖 各组织处于饥饿状态 脂肪分解加速 游离脂肪酸增多 酮体生成增加 利用减少而累积引起酮症 非酮症高渗性昏迷 各种原因严重失水致血浆渗透压升高 常见诱因 使用利尿剂 糖皮质激素 透析尿崩症 甲亢 输入过多葡萄糖 腹泻 呕吐等脱水 特点 血糖极高而不易发生酮症酸中毒 乳酸酸中毒昏迷体内大量乳酸堆积 原因 组织不能有效利用血糖 糖代谢的中间产物丙酮酸大量还原成乳酸 正常人乳酸 丙酮酸为10 1 慢性并发症 机理 血糖使蛋白质发生非酶促糖基化反应 与未糖基化蛋白质交连 形成大分子糖化产物 后果 引起血管基底膜增厚 晶体浑浊变性和神经病变 导致眼 肾 神经 心脏和血管等多器官损害 糖尿病性心脑血管病 糖尿病人常常伴有高血脂 高血压 血管粥样硬化 极易患心脑血管病 糖尿病性心脏病通常是指糖尿病人并发或伴发的冠状动脉粥样硬化性心脏病 糖尿病性心肌病 以微血管病变 植物神经功能紊乱所致的心律及心功能失常 糖尿病性肾病 糖尿病性肾病 是对糖尿病患者危害极为严重的一种病症 病变可累及肾血管 肾小球 肾小管 和间质 常见的肾脏损害是糖尿病性肾小球硬化症 小动脉性肾硬化 肾盂肾炎 肾乳头坏死 尿蛋白等 其中糖尿病性肾小球硬化症是糖尿病特有的肾脏并发症 临床上通常称其为糖尿病性肾病 糖尿病性肾病是导致糖尿病患者死亡的一个重要原因 糖尿病性肾病 1 蛋白尿是糖尿病性肾病的第一个标志 2 水肿和肾病综合症3 高血压4 肾功能衰竭 1 蛋白尿 是糖尿病性肾病的第一个标志 病人有早期的无蛋白尿 仅在一定量的运动后出现蛋白尿 间歇性蛋白尿 经常性 持续性的蛋白尿 大部分病人的蛋白尿在 以上 当出现持续性蛋白尿后 肾小球的滤过率即开始下降 随着病程的进展 尿蛋白量逐年增多 尿蛋白量与肾脏病变严重程度相一致 当肾小球滤过率明显低于正常 出现大量蛋白尿后 能很快发展到肾功能衰竭 而24小时尿蛋白少于3克 尿蛋白量无明显增多者 肾功能衰竭出现缓慢 2 水肿和肾病综合症 大约有一半左右的病人出现水肿 可能时糖尿病肾病从尿中丢失大量蛋白 久之引起低蛋白血症所致 但年龄越大 其他原因引起的水肿可能性也越多 20 左右的患者有肾病综合症的现 3 高血压 是比较晚期的症状 出现在有蛋白尿时间较长的病人 初期仅于运动后血压增高 有持续性蛋白尿时 血压多持续增高 往往舒张压和收缩压均增高 高血压的出现加速了糖尿病性肾病患者肾功能的恶化 4 肾功能衰竭 早期 适应排糖的需要 肾小球滤过率增加 血中尿素氮和肌酐的水平正常 在出现持续性蛋白尿后 肌酐清除率约以每月下降1毫升的速度逐渐降低 血尿素氮和肌酐浓度增高 出现肾功能不全的临床表现 并在数年之内 可以发展到终末期肾功能衰竭 此外 糖尿病性肾病常伴有多种并发症 心衰与膀胱炎等并发症常影响肾功能 酮症酸中毒和高渗性昏迷伴循环衰竭时 还可发生急性肾功能衰竭 糖尿病性眼病 糖尿病所并发的眼部疾病常见的有7种 糖尿病性视网膜病变 糖尿病性色素膜病变 糖尿病性白内障 糖尿病性视神经改变 糖尿病性视网膜脂血症 糖尿病性青光眼 糖尿病性屈光改变 其中最常见的是糖尿病性视网膜病变 它是糖尿病致盲的重要原因 其次是糖尿病性白内障 也是糖尿病破坏视力最常见的合并症 糖尿病性神经病变 突出表现为双下肢麻木 胀痛 伴有针刺样 烧灼样异常感 很难忍受 有的患者可出现自发性疼痛闪电样痛或刀割样痛 糖尿病下肢坏疽病变 糖尿病下肢坏疽 是由于糖尿病长期得不到很好控制 发生动脉硬化 出现了下肢大血管和微血管的病理改变 他的发生机理是 当糖尿病患者的下肢发生动脉硬化后 血管内皮细胞损伤 血液中的红细胞 血小板聚集功能增强 使血液呈高凝状态 促使血栓形成 引起管腔狭窄以致血管阻塞 造成下肢或中部缺血 缺氧以到坏疽发生 第三节相关的实验室检测 一血液葡萄糖测定二酮体 羟丁酸 检测三乳酸和丙酮酸测定四糖化蛋白测定五尿微量白蛋白测定六胰岛素和胰岛素抗体测定 七胰岛素原测定八C 肽测定九胰高血糖素的检测 血糖的一般性质 分子式 C6H12O6分子量 180D化学性质 属碳水化合物 是一种已醛糖 醛 烯二醇的平衡 使之易于氧化和还原 正常值 3 61 6 11mmol L 65 110mg dl 葡萄糖氧化酶化 己糖激酶法 邻甲苯胺法 葡萄糖脱氢酶法 换算系数 mol L 18 02 mg dl mg dl 0 05551 mmol L 测定方法 1Folin Wu氏法2邻甲苯胺法 O T 3葡萄糖氧化酶法 氧电极法 4葡萄糖脱氢酶法 GDH 5葡萄糖氧化酶法 GOD POD 6已糖激酶法 HK Folin Wu氏法 原理 无蛋白血滤液中的葡萄糖 在碱性溶液中与硫酸铜共热 蓝色的二价铜 Cu2 即还原成砖红色的氧化亚铜 Cu2O 氧化亚铜再使磷钼酸还原成钼蓝 淘汰原因 其它糖类 肌酐 维生素C等干扰 操作复杂 反应条件剧烈 不能自动化 邻甲苯胺法 原理 葡萄糖在酸性介质中加热形成5 羟基糖醛 分子中的醛基与邻甲苯胺 O T 等一级芳香胺缩合生成蓝绿色的Schiff碱 在630nm处测定其吸光度 淘汰原因 邻甲苯胺怀疑有致癌作用 其它糖类可导致结果阳性偏差 反应条件剧烈 不能自动化 葡萄糖氧化酶 氧电极法 原理 在葡萄糖氧化酶作用下 葡萄糖被氧化生成葡萄糖酸和过氧化氢 利用副反应消除过氧化氢 用氧电极作极谱测定 求得氧的消耗 特性 只能单项测定 结果偏差与O T法相近 精密度高于其它方法 有发展前途 近期推出对过氧化氢有特异性的离子选择电极 葡萄糖脱氢酶法GDH 原理 D葡萄糖在葡萄糖脱氢酶作用下生成D 葡萄糖酸内脂 同时将氧化型辅酶 还原成还原型辅酶 在340nm测定 特性 具有高度特异性 可采用动态法和终点法 适合自动化测定 目前尚未推广 葡萄糖氧化酶法 GOD POD 原理 葡萄糖 O2GOD葡萄糖酸内脂 H2O22H2O2 4 AA 酚POD红色醌类化合物此反应称Trinder反应本法为国内推荐方法 葡萄糖氧化酶法GOD POD 备注1GOD POD法以往采用无蛋白滤液测定 实际上直接用血清或血浆测定几乎无差别 2葡萄糖氧化酶仅作用于 D葡萄糖 无水葡萄糖结晶属 型 溶于水后发生变旋光作用 需2小时才能达到平衡 3葡萄糖氧化的特异性强 但由于葡萄糖氧化酶制品中常混有过氧化物酶杂质 产生负偏差 已糖激酶法 HK 原理葡萄糖 ATPHK葡萄糖 6 磷酸 ADP葡萄糖 6 磷酸 NADP G6PD6 磷酸葡萄糖酸 NADPH H NADPH在340nm处有一吸收峰 其吸光度增加与血糖浓度成正比 已糖激酶法 HK 特性 本反应两步反应均为特异反应 抗干扰能为强 灵敏度和准确性好 宜作为参考方法 是国际 国内的推荐方法 注意事项 1标本收集宜使用含氟化钠的专用管 它可抑制血细胞对葡萄糖的酵解 2普通干燥管只适合于立即测定的标本 如不分离血清 4小时可降低20 30 3未稍血结果高于静脉血 空腹时不明显 但2小时血糖明显 相差可达20 甚至以上 4全血浓度低于血浆浓度 临床意义 1 高血糖症 指血糖浓度 7 3mmol L 130mg dl 见于 生理性高血糖 如高糖饮食后1 2h 运动 情绪紧张等交感神经兴奋与应激状态 病理性高血糖 如各型糖尿病 颅脑外伤 颅内出血 脑膜炎等刺激血糖中枢 各种原因所致脱水 血浆呈高渗状态 引起血糖增高的激素分泌增加 如脑垂体 肾上腺 甲状腺等的机能亢进 2 低血糖症 指血糖浓度 2 5mmol L 45mg dl 分为 空腹低血糖 如胰岛 细胞瘤 脑垂体 肾上腺 甲状腺或下丘脑功能低下 严重肝细胞受损及先天性糖代谢酶缺乏 尿毒症晚期 严重营养不良 餐后低血糖 如功能性饮食性低血糖 胃切除后饮食性反应性低血糖 型糖尿病或糖耐量受损出现的餐后晚期低血糖 药物引起的低血糖 如胰岛素 降降糖等 囗服葡萄糖耐量试验 1测定空腹血糖浓度 2推荐将75克葡萄糖溶于300亳升水中 在5分钟内囗服完 3在囗服后30分钟 60分钟 90分钟和120分钟再次测定血糖浓度 并绘成时间 血糖浓度曲线 正常型曲线 空腹静脉血糖 6 1mmol L 囗服后0 5 1h达最高峰 但不超过10mmol L 2h恢复到空腹水平 尿糖一直阴性 老年人糖耐量有下降趋势 糖尿病曲线 空腹血糖水平高 上升曲线峰值超过10mmol L 下降缓慢且峰时后移 不同时段血糖均高于正常 同时出现尿糖 空腹高 上升快 曲线平 下降慢 糖耐量减退 血浆FPG 7 0mmol L2hPG 7 8mmol L 11 1mmol L 胰岛素释放不足 建议就餐前使用胰岛素 空腹血糖受损 血浆FPG 6 1mmol L 但 7 0mmol L 2hPG 7 8mmol L与胰岛素受体敏感性 胰岛素抗体有关 糖耐量试验 酮体 羟丁酸 检测 丙酮 乙酰乙酸和 羟丁酸三者统称酮体 血中酮体以D 3羟丁酸为主 占78 左右 且 羟丁酸酸性很强 是引发糖尿病酮症酸中毒昏迷的主要原因 乙酰乙酸占20 丙酮占2 且易从呼气中排出 酮体 羟丁酸 检测 主要由脂肪酸经 氧化生成乙酰CoA 再经一系列反应生成乙酰乙酸 脱羧生成丙酮 在 羟丁酸脱氢酶作用下还原成 羟丁酸 标本处理 血清或血浆标本 一般抗凝剂对检验无影响 取样后24小时内分离血清或血浆 在4度不超过1周 羟丁酸检测 气相色谱法特异性高 但操作复杂 适合研究使用 将标本分两份 一份直接内源性丙酮 另一份用重铬酸盐等氧化 羟丁酸转化为丙酮再测定 两份差值为所测 羟丁酸结果 羟丁酸检测 酶法测定原理 羟丁酸 NAD 羟丁酸脱氢酶pH8 5乙酰乙酸 H NDAH正常参考范围 0 03 0 3mmol L 注意事项 1测定乙酰乙酸与本项目使用同一反应 pH7 0 由于NADH易被氧化 测定乙酰乙酸时起始吸光度应大于1 00 2本法线性范围为0 02 1 50mmol L浓度超出此范围建议用生理盐水稀释 注意事项 3严重溶血 低于8 3g L无影响 可使结果偏低 严重脂血产生正偏离 黄疸产生负偏离 临床意义 12型糖尿病病人血糖控制不良 常常会引发血糖升高 脂肪代谢紊乱 严重者则会导致酮症酸中毒 在酮症酸中毒早期 体内处于缺氧状态 中毒时 羟丁酸显著增高 2糖尿病 饥饿 急性乙醇中毒 精神紧张可使 羟丁酸升高 3尿酮体测定中 羟丁酸不参与反应 单用尿酮体测定可能误导临床 因为酮症酸中毒严重时 由于血酮体以 羟丁酸为主 反应可能是弱阳性 甚至阴性 漏诊 经治疗后 羟丁酸转变为乙酰乙酸 测定结果反而是强阳性 误诊 因此 必须跟踪 羟丁酸才能得到酮症酸中毒时比较真实的情况 即使临床症状已有所缓解 也要监测一段时间 因此 检测血D 3羟丁酸对糖尿病酮症酸中毒的及时诊断 防止漏诊 早期治疗都是十分重要的 可以阻止病人因酮症酸中毒而导致的代谢紊乱 从而有效的遏制病情的进一步恶化 弥补了因尿酮体在诊断酮症酸中毒上的不足 同时也是判断和指导糖尿病酮症酸中毒是否彻底纠正的重要指标 乳酸和丙酮酸测定 葡萄糖无氧酵解时的终产物是丙酮酸 可还原成乳酸 两者处在动态平衡中 乳酸和丙酮酸测定 测定原理 乳酸 NAD 乳酸脱氢酶丙酮酸 NADH H 正常参考范围 乳酸 0 4 1 8mmol L 丙酮 0 03 0 1mmol L 附注 1血中丙酮酸极不稳定 血液抽出后1分钟就见降低 在偏磷酸沉淀蛋白的上清液中的丙酮酸 置4 可稳定8天 2丙酮酸标准应用液必须每天新鲜配制 因其中丙酮到会发生聚合 影响酶促反应 3为了减少两者之间的转化 偏磷酸沉淀蛋白质的操作须在冰浴中进行 丙酮酸测定临床意义 增高见于各种原因所致缺氧 酒精中毒 细菌感染 冠状动脉硬化 严重肝病 严重贫血 型糖尿病致慢性高乳酸血症 酮症酸中毒 VB1缺乏等 乳酸测定临床意义 1 生理性增高 见于激烈运动后 2 病理性增高 见于组织缺氧疾患所致乳酸酸中毒 医学决定水平为 5mmol L 如休克 酸中毒 心功能不全 一氧化碳中毒 糖尿病特别是 型糖尿病服用双胍类降糖药 肝功能不全 严重贫血和白血病等 乳酸测定临床意义 3当乳酸增加达25mmol L为不可逆 见于休克不可逆期 各种疾病终未期 4血浆乳酸比全血乳酸高7 脑脊液乳酸浓度与全血接近 鉴别中枢神经系统感染时 常以3 9mmol L为医学决定水平 低于此值常为病毒性感染 高于此值常为细菌性感染 糖化蛋白测定 1糖化血红蛋白2果糖胺 糖化白蛋白 糖化血红蛋白 糖基化血红蛋白包括 1HbA1 HbA1a HbA1a1 血红蛋白 链与1 6磷酸果糖缩合而成和HbA1a2血红蛋白 链与6 磷酸葡萄糖缩合而成 HbA1b是由丙酮酸与 链氨基未端缬氨酸残基缩合而成 HbA1c是葡萄糖与HbA的 链缬氨酸残基缩合而成 2HbA0是糖基化发生在 链以外位点 如赖氨酸残基或 链时 糖化血红蛋白 标本 采用全血 4 8度冰箱稳定5天 正常参考值 3 6 6 8 阳离子交换微柱层析法 3 8 6 2 单克隆抗体法 5 9 电泳法 阳离子交换微柱层析法原理 Bio Rex70阳离子交换树可将糖化血红蛋白从血红蛋白中分离出来 然后测定洗脱液中糖化血红蛋白的吸光度 计算占总血红蛋白的百分率 电泳法 有报道用毛细管电泳能分离检测HbA1c及血红蛋白的变异体和亚型 但目前尚无商品化试剂 不能在临床上常规使用 酶法 1测定总血红蛋白量 2水解糖化血红蛋白 裂解出糖化缬氨酸 后者在果糖缬氨酸氧化酶作用下生成H2O2 然后通过PAP系统测定HbH1c量 求两者比值得其百分浓度 免疫法 HbH1c的单克隆抗体与胶乳颗粒交联 形成致敏颗粒 遇HbH1c发生结合而进行凝集反应 其浊度与HbH1c量成正比 通过测定吸光度 透射比浊 计算HbH1c量 免疫法特点 1此法操作方便 快速 不受异常糖化血红蛋白影响 2可用于全自动生化分析仪检测 3不同厂商试剂间有一定差异 主要与抗体来源有关 糖化血红蛋白 临床意义 1反映过去2 3月间血糖水平 2作为糖尿病人的筛选 3评价糖尿病治疗控制程度 10 以下为得到控制 10 16 为得到一定控制 大于16 未能控制 凡GHb 11 者易引起血管并发症 果糖胺 血浆蛋白酮胺的普通命名 是葡萄糖与清蛋白等通过非酶促糖基化反应结合形成酮胺正常参考范围 1 9 0 25mmol L 以DMF 1 脱氧化 吗啡果糖为标准 果糖胺测定 1四硝基氮唑蓝 NBT 还原法原理利用碱性条件下 重排的果糖胺将NBT还原为甲臢 在530nm处测定反应前后的吸光度差 得果糖胺浓度 特点1方法简便 成本低 2可用于自动化检测 3血清蛋白低于30g L时结果不可靠4溶血 胆红素 VitC等还原性物质干扰本法 果糖胺测定 2化学法原理糖化白蛋白经蛋白酶水解 的糖化氨基酸 在酮胺氧化酶生成氨基酸 葡萄糖酮和过氧化氢 用4 AA显色 特点1溶血可致负误差2胆红素 VitC等还原性物质几乎不干扰本法 3其它同化NBT还原法 果糖胺 临床意义 了解2 3周糖控制情况 它的生理变化小 对妊娠性糖尿病诊断的符合率较高 尿微量白蛋白测定 尿微量白蛋白 mALB 是一中分子蛋白 分子量66Da 血浆中白蛋白通过肾小球滤过时 很少进入原尿 即使有少量通过 也可由近曲小管吸收 所以 任何影响肾小球毛细血管滤过膜通透性和肾小管重吸收功能的因素均可使尿中白蛋白升高 糖尿病患者大约有1 3的1型糖尿病者最终发展为慢性肾衰 尿微量白蛋白测定 正常参考范围 散射比浊法0 005 0 025g L为了避免尿液浓缩或稀释等因素影响 临床测定一般以尿白蛋白 肌酐比值报告结果 为1 27 0 78mg mmolCr 要注意线性范围 试剂批间的变异 尿微量白蛋白测定 临床意义 单纯的尿微量白蛋白升高 提示肾小球病变较轻 如同时IgG明显升高 提示肾小球损害严重 如有多种小分子蛋白质存在 说明病人除肾小球有损伤外 还有肾小管损伤 持续的尿蛋白阳性提示有明显的糖尿病肾病 此时进行治疗 可延缓疾病进程 但不能停止和逆转肾损害 胰岛素和胰岛素抗体测定 胰岛素是胰岛 细胞合成的降血糖激素 患者使用动物源性胰岛素后 机体均会产生针对胰岛素的抗体 两者同时测定 对于糖尿病的分型 治疗有极其重要的意义 胰岛素和胰岛素抗体测定 胰岛素的测定较早用放射免疫法 近期大多数使用电化学发光仪测定 由于有配套的试剂 具有测定快 方便等优点 胰岛素正常参考范围 2 25 IU ml 抗体为阴性 胰岛素和胰岛素抗体测定 临床意义 1对糖尿病分型诊断 1型空腹极低 囗服葡萄糖试验后上升下降缓慢或无变化 2型空腹增高 餐后释放延迟 但总量不少 2通过测定胰岛素和抗体评估胰岛素抵抗 胰岛素和胰岛素抗体测定 3指导治疗 囗服葡萄糖后胰岛素峰超过60 IU ml一般不发生微血管病变 可以靠饮食控制 若峰值小于40 IU ml则需要胰岛素治疗 胰岛素原测定 胰岛素原是胰岛素的前体和及贮存形式 其生物学特性仅为胰岛素的10 少量进入血循环 胰岛素的3 由于肝脏的清除能力低 半衰期比胰岛素长2 3倍 并且在禁食后血浆浓度可达胰岛素的10 15 胰岛素原测定 临床意义 1胰腺 细胞肿瘤 可以同时胰岛素 C肽升高 高浓度胰岛素原也可导致低血糖 2罕见的家族性高胰岛素原症 原因是它不转化成胰岛素 3存在可能与抗体交叉反应的胰岛素原样物质 胰岛素原测定 4在2型糖尿病患者 胰岛素原及转化中间体都会增加 并与心血管危险因子有关 5妊娠性糖尿病有明显的高浓度胰岛素原 6慢性肾衰 肝硬化和甲亢也可升高 胰岛素原测定 存在问题 由于浓度低 难获纯品 抗体制备困难 多数抗体与胰岛素和C肽有交叉反应 影响结果的准确性 用基因重组方法获得胰岛素原 由此制备单克隆抗体 可提高本测定的正确性 C 肽测定 胰岛素原被分解为等分子的胰岛素和31氨基酸C肽 半衰退期较长 约35分钟 血液中浓度高于胰岛素 它主要在肾脏降解 部分以原形从尿中排出 测定C肽可忽略肝脏代谢 不受外源性胰岛素的干扰 也不与胰岛素抗体反应 可更好地反映 细胞功能 C 肽测定 正常参考范围 空腹0 78 1 89ng ml 0 25 0 6nmol L 尿C肽为74 26 g L C 肽测定 临床意义 1最主要用于评估空腹低血糖 C肽高而胰岛素正常为间歇性胰岛素分泌过多 C肽正常而胰岛素高为外源性胰岛素所至 2评估胰岛素分泌 胰高血糖素剌激后大于1 8ng ml可能是2型糖尿病 低于0 5ng ml可能是1型糖尿病 3监测手术效果 全胰切除后测不到C肽 成功胰脏移植后C肽会有所增加 胰高血糖素的检测 胰腺 细胞瘤或胰高血糖素瘤病人胰岛素水平显著升高 其它检查 瘦素 瘦素的产生和功能瘦素是由肥胖基因 obesegene ob 编码的一种多肽激素 由167个氨基酸残基组成 具有强亲水性 它主要由白色脂肪组织产生 另外 棕色脂肪组织 骨骼肌 胎盘及胎儿的心脏 骨和软骨组织等多种组织和器官均可分泌瘦素 白色脂肪组织分泌瘦素与体内脂肪含量成正比 机体的体脂量是影响瘦素的主要因素 此外 能量摄入的改变 禁食或过量摄入 睡眠 体温 性别 自身的昼夜节律性 其它激素 如胰岛素 生长激素 糖皮质激素 睾酮和甲状腺素等均可影响其分泌和表达 瘦素主要通过3种途径调节机体脂肪的沉积 抑制食欲 减少能量摄入 增加能量消耗 抑制脂肪合成 作为