封堵器脱落处理与预防.ppt

封堵器脱落处理与预防 哈医大二院心血管病医院于波 封堵器脱落处理与预防 封堵器脱落是先心病封堵术的严重并发症之一脱落的封堵器可栓塞重要器官造成严重的后果封堵器脱落大多与技术操作有关 封堵器脱落处理与预防 房间隔缺损 ASD 封堵器脱落最为常见其次室间隔缺损 VSD 封堵器动脉导管未闭 PDA 封堵器脱落较少见 封堵器脱落处理与预防 封堵器脱落一般发生在术中 一释放就能发现少部分发生在术后24h内 也是由于释放时位置不好 受体位 心跳等影响随即脱落术后出院出现封堵器脱落的极为少见 主要也是由于脱落未引起症状 发现较晚 封堵器脱落的位置 ASD封堵器脱落 一般可脱落入左房 左室 右房 右室 肺动脉 封堵器脱落的位置 VSD封堵器脱落 可脱落入左室 右室 肺动脉 体循环等 以脱入右室 肺动脉居多 封堵器脱落的位置 PDA封堵器脱落 一般脱入腹主动脉 髂动脉 也有脱入肺动脉者 封堵器脱落的处理原则 及时发现 及时处理 术中超声及透视 术后注意患者的症状及查体 心电监测 术后24h复查超声 胸片 心电图等是及时发现的重要保证 一旦明确封堵器脱落 有两种措施可以选用 介入取出 手术取出 封堵器脱落的处理原则 1 对于脱落于动脉系统的封堵器应尽可能尝试采用异物钳 圈套器等介入器材配合鞘管抓取 因为体动脉外科手术风险大 容易引起血管狭窄等并发症 封堵器脱落的处理原则 2 对于心房 心室 肺动脉等部位的封堵器先可尝试采用异物钳抓取 若不成功 需行紧急外科手术 以免延误病情 引起严重不良后果甚至死亡 3 对于卡在三尖瓣或二尖瓣下的封堵器 应及时采取外科手术取出 并修补缺损 介入取出 经导管套取并收回封堵器 使用血管内异物钳抓取收回 介入取出 具体方法 1 先将用于回收封堵器的长鞘送至封堵器脱落的位置附近 2 经长鞘送入导管和圈套器 3 用圈套器套住封堵器的右侧螺母或左侧端头 拉入长鞘收回 介入取出 ASD封堵器 1 如能套住左侧的端头 可直接将其拉入长鞘 2 有的ASD封堵器左侧端头特别光滑 无法套牢 则只能套取右侧螺母 介入取出 VSD及PDA封堵器 1 只有套住螺母才能收回 2 由于VSD和PDA封堵器螺母较小 而且凹向封堵器内 加上血流的冲击和血管的搏动 其位置不易固定 有时不太容易套住螺母 但其腰部则较容易套住 介入取出 VSD及PDA封堵器 3 虽然抓住腰部并不能收进长鞘内 但可以使封堵器位置固定 然后从对侧股静脉置入另一圈套器或血管内异物钳便可较容易套住或抓取螺母 介入取出的注意事项 封堵器栓塞重要脏器以及患者临床状况不稳定 应行急诊外科手术 封堵器脱落的部位或取回过程中有可能损伤重要结构如瓣膜 下腔静脉等 应轻柔谨慎操作 介入取出的注意事项 如果操作时间较长 术后最好肝素抗凝治疗1周 以防形成附壁血栓脱落后栓塞 如封堵器脱落至肺动脉 在回收时一定要保证长鞘在肺动脉瓣上 以防损伤肺动脉瓣 介入取出的注意事项 如封堵器脱落至主动脉或髂动脉 回收时则需要注意 1 要尽可能减少出血 最好使用尾端带止血阀的长鞘 2 如果是ASD封堵器或较大的VSD和PDA封堵器脱落至主动脉 由于用于回收的长鞘较粗 股动脉穿刺处无法按常规方法压迫止血 需要手术缝合修补动脉穿刺处 手术取出 以下情况建议不要尝试介入法收回 直接选择外科手术取出封堵器并修补缺损 1 较大的ASD封堵器 回收困难2 脱落的封堵器影响重要心脏结构如二尖瓣3 影响重要脏器的血供4 患者临床表现不稳定 封堵器脱落的预防 ASD1 严格掌握适应证 术前应行TEE 2 应选择适当大小的封堵器 尤其对房间隔缺损近下腔静脉侧的边缘薄而短者应需格外谨慎 释放ASD封堵器前一定要反复推拉封堵器 并经超声心动图和X线透视确定其位置 形状是否正常 3 应备有抓捕器或异物钳 封堵器脱落的预防 ASD4 ASD封堵器到位后 在四腔位多呈双盘完全分开 而后前位则双盘重叠 实测封堵器腰部直径应较原始腰径小2 4mm 5 超声监测中主动脉侧无缘的ASD封堵器双盘必须呈 Y 型抱住主动脉根部 且封堵器与主动脉之间不能有残余分流 封堵器脱落的预防 VSD1 对于部分嵴内型VSD近肺动脉瓣侧边缘较薄弱 支撑力不够 术前超声观察时应加以注意 2 干下型VSD不是介入治疗适应症 封堵器脱落的预防 VSD3 VSD封堵器到位后应适当推送封堵器 观察封堵器形状的变化 4 膜部瘤型VSD左室造影时造影剂不能完全掩没右盘 否则将提示封堵器放置在瘤体内 易于脱落 VSD封堵器完全放置在膜部瘤体内 造影剂完全充填右盘 如果释放