3.4 实际问题与一元一次方程-相遇、追及问题.doc

探讨非典型性急性心肌梗死急诊诊断 淮南朝阳医院急救中心：宋虹 李辉 陈燕 李翔 目的：通过对非典型AMI患者的仔细观察和分析，探讨非典型AMI临床特征，提高临床诊断和认识。以达到早期诊断、早期治疗的目的。方法：系统回顾2011年1月至2012年5月我科急诊诊治的非典性AMI患者48例进行总结分析。结果：病情缓解36例，死亡3例，心源性休克2例，心律失常3例，心力衰竭4例。结论：掌握非典型AMI临床特点，旨在提高急诊科医生对非典型AMI的认识，早期明确诊断, 以减少误诊率，降低病死率，提高生活质量。 非典型AMI临床上因其症状隐匿，病情凶险、病死率高，长期以来一直是急诊内科医师在急诊工作中重视的问题。及时、正确的诊断并采取有效的治疗对降低死亡率，改善预后至关重要。本文结合我院2011年1月至2012年5月急诊中心收治48例非典型AMI患者，就我院急诊科如何快速正确诊断之体会作以探讨。1 临床资料 1.1 诊断标准 诊断符合WHO急性心肌梗死的诊断标准，非典型急性心肌梗死不具有典型临床症状或心电图的典型改变，但有血清心肌酶异常增高和血清肌钙蛋白阳性。1 1.2 一般资料 1.2.1本组48例均为我院2011年1月至2012年5月急诊科接诊的非典型 AMI患者，男30例，女18例;年龄4578岁，平均龄55岁。 1.2.2患者就诊时的首发症状：(1)呼吸系统症状：呼吸困难9例，哮喘5例，紫绀2例;(2)消化系统症状：急性胃肠炎3例，恶心呕吐1例，上腹隐痛9例，上腹剧痛伴呕血、黑便1例;(3)神经系统症状：晕厥4例，左侧偏头痛1例，烦躁、意识模糊2例，左侧肢体无力1例;(4)运动系统症状：颈项痛1例，左肩胛区痛5例，右肩胛区痛1例（5）服头孢类药物饮酒后出现双硫仑样反应诱发心梗3例 1.2.3梗死部位：前间壁16例，前壁5例，广泛前壁8例，下壁8例，下基底部1例，高侧壁3例，前壁加高侧壁2例，下壁加广泛前壁1例，心内膜下3例，右室壁1例。 1.2.4既往有高血压病10例，冠心病12例，肺心病3例，型糖尿病6例，脑梗塞2例，高脂血症5例，癫痫2例，合并多发病种的5例,既往身体健康3例。1.3 方法及结果 根据AMI的诊断标准1，本组39例接诊后经采集病史和查体，可疑为AMI，立即行18导联心电图检查和急查心肌损伤标志物肌钙蛋白检测2，均在30 min内确诊; 7例后经心电图动态观察配合化验检查而确诊。2例时间超过24小时以上。本组从发病到确诊时间6 h以内46例，均在溶栓治疗的时间窗内2 其中28例给予急诊PTC介入治疗，10例家人拒绝急诊PCI介入治疗而选择传统药物溶栓治疗。7例失去了溶栓及介入的治疗机会患者，及时给予卧床休息、吸氧、心电监护;并予药物扩张冠状动脉、营养心肌、抗血小板聚集、抗凝、溶栓、调脂等综合治疗。3例入院后猝死。病情缓解36例，死亡3例，心源性休克2例，心律失常3例，心力衰竭4例。2 探讨与体会 探讨非典型AMI为心肌氧供需不平衡引起心肌组织损伤所致的临床综合征。其发病的基础大多数为冠脉动脉粥样硬化6 非典型性AMI患者在30-60分钟内接受治疗者死亡率为1%，而90分钟至3小时者死亡率为10%，因此要就树立“时间就是心肌，时间就是生命”的概念。6 因其临床症状表现较复杂，症状多种多样，又缺乏特点性胸痛易造成误诊，故本病死亡率高.文献报道50%的非典性AMI死亡多发生在发病后1h内3。 综上所述：对于非典型而又高度怀疑AMI者，务必要树立起高度的责任心，不论以何种主诉就诊，都应重视心脏方面的相关病史采集，要严密观察和反复检查，及时做18导联心电图检查及心肌酶学心肌损伤标志物肌钙蛋白的检测检查。但凡临床上遇35岁以上患者合并有高血压病、糖尿病、冠心病等病史者，（1）就诊时合并有心悸、冷汗、面色苍白、皮肤湿冷、血压降低、心音低钝等心室收缩与舒张功能障碍血流动力学改变者（2）无明原因的明显乏力、心前区不适、胸闷，牙痛、上腹痛等症状者，（3）尤其是对于突发头晕、晕厥、意识障碍、抽搐、肢体瘫痪等中枢神经系统症状，且排除中枢、代谢、中毒等疾病者。(4)对于理化因素及人文因素机体突发应激改变的，急诊医师都要要想到非典型AMI的可能，且不可拘泥于不典型的临床表现及心电图改变而放弃拟诊。也不可局部症状诊断或局限疼痛器官的思维方法而误诊。认真仔细地对临床资料进行综合分析，密切动态观察心电图及心肌酶谱变化，全面了解非典型性AMI的临床类型及特点，尽快早期诊断与确诊。为非典型AMI介入和溶栓治疗赢得宝贵的时间，提高典型AMI治愈率。 【参考文献】 1中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志， 2 陈灏珠.实用内科学,第11版.北京：人民卫生出版社，2003，1374-1383. 3王吉耀.内科学.北京：人民卫生出版社，2002，2